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电子病历系统功能规范（试行）-国家医政司

2017-01-16 22:31:14   0  举报

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AI智能生成

电子病历系统功能规范

电子病历

系统设计

模版推荐

作者其他创作

大纲/内容

基本介绍

为促进电子病历为核心的医疗信息化建设、据相应法律法规制定。

基本功能

信息采集、存储、访问

在线帮助等

电子病历的建立、使用、数据保存、共享和管理

达到的目的

提高医疗质量

保障医疗安全

提高医疗效率

信息处理和智能化服务

应用于门（急）诊、病房的临床信息系统

功能要求层次

必需

必须具备的功能

推荐

暂时可以不具备，下一步发展对象

为进一步完善电子病历系统，据实际选择的

基础功能

授权功能

必需功能

设定角色和工作组，便于管理，分配不同权限，保证安全、可靠、可用性

推荐功能

时间限制：超时不能书写

根据相应法律对患者、监护人、代理人授权看部分病历的功能

认证功能

必需功能

使用者认证方式：用户名/密码，数字证书、指纹等认证方式

密码验证机制，避免密码过简

设置有效期，保证密码安全

多次登录失败，锁定账户，保证安全

管理员有重置账户/密码的权限

审计功能

必需功能

用户登录，访问电子病历，能保存日志，为了追踪用户操作

创建、删除、修改等操作记录，便于审计追踪

数据存储与管理

必需功能

各种类型病历转换、存储，用公开数据存储格式

有标准的存储格式或者有能将非标准转为标准的功能

将私有格式转为开放格式的功能

有备份和恢复的功能，不因升级、更新影响

确保数据安全，有安全备份机制等

推荐功能

可以保存完整的医疗记录，完成重现医疗活动过程

超出业务规则规定的。禁止再修改医疗记录的功能

font-family:宋体;mso-ascii-font-family:Calibri;mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-theme-font:minor-fareast;mso-hansi-font-family:Calibri;mso-hansi-theme-font: minor-latin;mso-bidi-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:ZH-CN;mso-bidi-language:AR-SA">条件较好的医疗机构可建立灾备系统等，保证安全

患者隐私保护

必需功能

保密等级设置，分级、分权限，不同用户设置相应的权限

病人与医务人员丛书关系

推荐功能

患者匿名化，在必要情况下保证患者健康隐私。

字典数据管理

必需功能

各类字典条目增加、删除、修改等维护功能

字典数据版本管理功能，升级更新时，确保字典管理工具无误

检查检验报告管理

 检查检验报告修改

必需功能

检查检验科室对已完成的报告进行修改

推荐功能

修改内容、修改时间、修改人等信息进行记录

 检查检验报告告知

主动向用户提示患者检查检验报告中存在异常结果和危急结果

用户登录系统时，系统主动提示患者有报告生成

 外院检查检验报告管理

推荐功能

提供外院检查检验报告采集

提供对外院检查检验报告的来源进行标识，归类标引

电子病历展现功能

 病历资料的整理

提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类

病历资料的查询

提供分类检索、查阅病历的功能

电子病历的浏览

必需功能

可浏览患者各类电子病历内容

推荐功能

基于WEB方式的电子病历浏览

电子病历的展现

必需功能

查阅并展现历次就诊病历资料

各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息

将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现

推荐功能

患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现

提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果

可选功能

同时展现多项生理指标的变化趋势图

提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息

电子病历的打印/输出

必需功能

将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印

电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印

电子病历打印预览、接续打印

推荐功能

将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印

打印电子病历中指定医疗记录

可选功能

对电子病历资料打印或输出的样式进行编排

将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出

临床知识库

临床路径管理知识库

必需功能

根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理

根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单

临床路径执行、变异及其原因记录

临床路径定义、修订

临床路径执行情况进行分析、统计

可选功能

自动判断并提示患者是否符合进入临床路径管理

 临床诊疗指南知识库

调阅、修订临床诊疗指南

据临床诊疗指南指导医师、护士开展疾病诊疗、护理及健康指导工作

临床资料库功能

推荐功能

既往典型病例、外部科技文献存入资料库，并可随时调阅

根据关键词对资料库进行检索

子主题

提供链接至外部资料库

提供对资料库进行更新升级

合理用药知识库

医疗保险政策知识库

知识库提示执行情况记录

医疗质量管理与控制

病历质量管理与控制

合理用药监控功能

必需功能

推荐功能

对超剂量、超时间、多联使用抗菌药物的处方和医嘱自动筛查

对指定单品种药物，能够检索使用患者并实时调阅该患者病历、审查

可选功能

药物使用量统计监管，对药物使用量的异常变化自动发现和报告

医院感染监测功能

 电子病历系统的扩展

 电子病历系统接口

药事管理系统接口

检查检验系统接口

 医疗设备管理接口

收费管理系统接口

特定疾病病例(如传染病病例)信息上报

电子病历系统对接

与居民电子健康档案信息系统对接

与新农合信息系统对接

主要功能

电子病历创建

必需功能

为患者创建电子病历并赋予统一编码，可依此查询

为患者电子病历创建唯一主索引，并记录基本信息，可补充完善

为患者分配其他类型标识的功能，如：医疗保险号、身份证号等

对患者主要项目修改时，提供修改记录的日志功能

电子病历查重合

必需功能

自动查重，将同一患者的电子病历关联，通过唯一标识查询

既往疾病史管理功能

必需功能

既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录的增删改查

既往手术史等记录内容进行增删改查

患者既往用药史等记录内容进行增删改查

患者既往门诊诊疗有关信息

以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能

推荐功能

自动提取本次诊断信息，归入诊断史管理

必需功能

对药物过敏等，有过敏药、症状、严重程度等提示

应完整展现患者的基本信息、诊疗信息、过敏等全部信息

住院病历管理功能

必需功能

建病历的时候，自动登记时间、创建者、组成部分等信息

住院病历补记，进行身份识别，保留操作痕迹

推荐功能

自动生成病案首页中的住院天数、确诊日期、出院诊断等信息

提供临床病例、教学病例、病历资料识别功能

住院病历录入与编辑

必要功能

病历各组成部分录入与编辑

自动生成病历部分内容功能

提供自由文本录入功能

复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能，禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能

提供结构化界面模板，可按照住院病历组成部分

提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能

暂存未完成住院病历记录，授权用户查看、修改、完成该病历记录

住院病历记录双签名功能

推荐功能

住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息等信息

结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，自检

可选功能

住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据

插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能

提供常用术语词库辅助录入功能

提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能

病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，断开后能恢复编辑文档

  护理记录管理

必需功能

患者生命体征记录功能

自定义生命体征项目的功能

手术护理记录单录入功能

危重护理记录单录入功能

病历模板管理

必需功能

用户自定义病历模板

对病历模板的使用范围进行分级管理

可选功能

提供创建结构化模板

模板中定义自动宏替换元素功能

医嘱管理功能

必需功能

医嘱录入，所有类型医嘱录入

明显部位显示患者信息的功能，有患者唯一标识号码，基本信息等

提供医师级别与处方权相匹配的提示功能

医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入

医嘱补录入功能，因抢救危急患者需下达口头医嘱

自动记录医嘱录入时间和录入医师信息

医嘱双签名功能

医嘱内容完整性和基本合理性校验功能

药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索

显示患者既往患病诊疗医嘱

可选功能

固定时间区间长期医嘱的录入

提前录入在未来某时刻生效的医嘱

单一操作停止当前所有有效医嘱，即状态医嘱

推荐功能

录入、处理非本院药物、诊疗项目

对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示

显示医嘱对应的收费项目价格，显示费用

药物治疗医嘱（含门（急）诊处方）录入

必需功能

药物医嘱录入：药品名、规格、用法用量等

界面上有明显标识显示病人是否过敏

主动提示药品的用法用量、配伍禁忌等信息

抗菌药物等特殊药品分级管理

自备药的标识功能

医嘱单、处方打印和输出

推荐功能

常用药物列表功能

从患者既往用药医嘱复制、导入并修改成新医嘱

从患者既往用药医嘱复制、导入，并进行修改

按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索

住院患者出院带药处方打印功能

可选功能

据年龄等信息计算用药

处方药、非处方药提示

医疗保险和新农合用药政策查询功能

检验、检查类医嘱

必需功能

医嘱录入，检查部位、检查项目等

各类检查检验申请单模板、项目字典

检查检验申请单时自动获取患者基本信息

指定检查检验医嘱标识紧急程度

检查检验申请单打印功能

推荐功能

结构化检查检验医嘱功能

供检查检验申请执行状态查询功能

检查检验申请与患者临床诊断相关性审核

医嘱处理与执行

必需功能

医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印

下达、停止、取消医嘱时，提供新开立、停止、取消医嘱

消医嘱时，系统自动按照临床诊疗规范进行审核

按照医嘱内容生成临床所需各种执行单

对患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器进行核对和结果提示

医嘱类型、当前执行情况、医师、执行护士等进行查询

执行结果（如过敏试验结果，检验标本采集时间）的录入与反馈给医生

医嘱执行情况的监控

推荐功能

按需组合生成医嘱执行单

医嘱执行的时间、执行人的自动记录

可选功能

提前录入的医嘱在执行当日提醒护士处理

重整医嘱并输出、打印

2016.01.11学习笔记

其余详细内容，见文档，此处只提供索引思维图

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