帕金森病
2017-03-16 08:52:20 0 举报AI智能生成
帕金森病是一种慢性进行性神经系统疾病，主要影响运动功能。其典型症状包括震颤、肌肉僵硬和动作迟缓。患者会出现不自主的肢体震颤，尤其在静止时更为明显。肌肉僵硬导致关节活动受限，行动变得困难。此外，患者的动作会变得缓慢而不稳定，步态失常，甚至出现面部表情缺乏和语言障碍。帕金森病的病因尚不完全清楚，但研究表明与脑内多巴胺神经元的退化有关。目前尚无根治方法，但药物治疗和深部脑刺激术等可有效缓解症状，提高生活质量。
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大纲/内容
帕金森病的治疗
药物治疗
神经保护
神经营养素
GDNF体内外均能较特异性地营养DA神经元，抵抗神经毒素的损伤
GDNF不能通过血脑屏障，需要依靠纹状体内、黑质内和脑室内离体定位注射GDNF
操作复杂、费用昂贵，难以推广
Selegiline
MAO-B的选择性抑制剂
可特异升高乙胺和DA的含量
防止DA脱氨产生自由基，防止MPTP转化为有毒的MPP+
在临床实践中，Selegiline可延缓黑质神经元的死亡，具有神经营养的租用，并可减少左旋多巴的用量
症状治疗
左旋多巴
DA激动剂
可在PD早期单独应用或在PD晚期与左旋多巴联合应用
NMDA受体非竞争性阻断剂
间接刺激DA释放，抑制乙酰胆碱的释放，使DA与Ach维持一个新的平衡
可在PD早期应用
儿茶酚胺氧位甲基移位酶COMT抑制剂
Entacapone和Lolcapone
通过抑制COMT减少左旋多巴在外周的和脑内的降解，从而提高DA含量
可与左旋多巴配伍使用
阿扑吗啡
多用于PD患者症状出现波动（“开-关”）时
给药的方式有两种，一种为间接注射，一种为持续滴注
外科治疗
苍白球切除术
以微电极定位、计算机控制为特点的新的立体定向损毁疗法
识别PD病人脑内核团细胞的特异性放电
在细胞水平确定靶点，克服了个体在解剖和功能上的变异
不适用于PD伴有心脑血管疾病、痴呆或糖尿病者
细胞治疗
DA能神经细胞移植
同种移植
明显改善60岁以下患者的临床症状，在60岁以上患者中的治疗作用尚待确定
问题
供体细胞来源不足
移植细胞成活率低
加入神经营养因子或自由基清除剂可以将移植的DA神经元成活率提高2~3倍，有助于减少应用人胎脑细胞的量
但同种移植由于来源有限且涉及诸多伦理问题，难以广泛实施
异种移植
猪脑中具有DA能神经元病并可发育成为类似于人的相应细胞群
可分泌DA的非神经元细胞移植
肾上腺嗜铬细胞
无法满足临床要求
微囊包裹的PC12细胞
即用一种生物相容性的半透膜包裹能分泌DA的大鼠肾上腺嗜铬细胞瘤细胞
激活DA受体病在失神经支配的纹状体内发挥功能的同时，又能有效地避免免疫排斥反应和成瘤性
颈动脉球细胞
分泌少量的DA
神经元前体细胞或神经干细胞的移植
神经干细胞最具潜力
如果能将干细胞分化成为用于移植的DA能神经元，或者能将体内的神经干细胞进行原位诱导，使其定点分化成为DA能神经元，也许是真正实现PD细胞治疗的突破，甚至取代目前所有的细胞移植疗法称为PD治疗的主要手段之一
研究争论
①神经干细胞在移植入成体脑内之前是否需要一定程度的体外诱导分化，是移植已经分化出神经元的细胞，还是原始的神经干细胞
②不同脑区来源的神经干细胞对PD治疗的不同疗效
③脑内微环境参与移植细胞的存活和终末分化：损伤后的微环境更有利于神经干细胞的存活和成熟分化
④人源神经干细胞研究的相对困难
基因治疗
植入促进DA合成的酶基因来促进纹状体内DA的生成
TH、GTP环氢酶1基因和芳香族氨基酸脱羧酶等
应用神经保护性营养因子基因阻止DA能神经元死亡或刺激受损的黑质纹状体系统的再生和功能恢复
GDNF为首选
其他治疗手段
减少毒性α-Synuclein聚集的方法
抗Aβ42肽的抗体在动物实验和疾病患者中能够有效地从脑中清除淀粉样病变，同时能够改善受试的认知功能
重点药物治疗
复方左旋多巴制剂
脑外多巴脱羧酶抑制剂本身不易通过血脑屏障，故当应用小剂量时仅抑制外周（脑外）左旋多巴的脱羧作用，而不影响其中枢（脑内）的脱羧作用
随着时间的推移，病情会有所加重，患者往往出现疗效衰退、“剂末效应”和“开关现象”，所需剂量需要酌情增加
副作用
恶心呕吐
将服药时间放在餐后或加用多潘立酮
精神症状
氯氮平
其优点在于改善精神症状的同时，不加重PD的症状
直立性低血压
增加液体的摄入量或加用米多君
左旋多巴诱导的异动症
适当减少多巴制剂的剂量、或加用金刚烷胺、氯氮平或脑深部电刺激术
B型单胺氧化酶抑制剂
可以单独应用于早期PD，也可与多巴制剂合用，改善有运动症状波动的中晚期PD患者
COMT抑制剂
托卡朋
有肝脏毒性的风险，故目前大部分国家市场上已经停止使用
恩他卡朋
为多巴制剂的增效剂，它不能单独应用，只能与多巴制剂合用，用法是与每一次（复方）多巴制剂合用
恩他卡朋的安全性较托卡朋好
中枢多巴胺能受体激动剂
多巴胺能受体可分为D1（包括D1A和D1B）和D2（包括D2A、D2B和D2c）两大类
受体激动剂缓解PD症状主要源于D2受体的激动，D1受体的同时激动具有协同作用
早期即启用受体激动剂的优点是后期出现运动并发症（症状波动和异动）的风险小。
与复方多巴制剂合用，可以改善患者的剂末现象、开关现象
普拉克索有显著的抗抑郁作用
不良症状轻微
恶心、呕吐、厌食、嗜睡、体位性低血压、精神症状（如妄想、幻觉）、缩血管作用、消化道溃疡加重和红斑性肢痛
抗胆碱能药物
对震颤的效果相对较好
主要副作用为口干、眼花、便秘和排尿困难。
有青光眼和前列腺肥大者禁用。老年体弱者慎用，因有记忆减退的风险。
抗谷氨酸能（兴奋性氨基酸）药物金刚烷胺
要用于缓解PD的运动症状，及长期应用多巴制剂/激动剂后出现的异动症
可单独应用，或与其他抗PD药物合用
能改善PD的所有症状，但单独应用药效维持时间一般不长
副作用有下肢水肿和网状青斑、头晕、失眠等
症状波动的治疗
剂末恶化
增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量
适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数
由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间
更适宜在早期出现剂末恶化
尤其发生在夜间时为较佳选择
加用长半衰期的DR激动剂
若已用DR激动剂而疗效减退可尝试换用另一种DR激动剂
加用对纹状体产生持续性DA能刺激的COMT抑制剂
加用MAO-B抑制剂
避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前1H或餐后1.5H服药，调整蛋白饮食可能有效
手术治疗主要为丘脑底核STN性DBS
开关现象
较为困难
口服DR激动剂或采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或DR激动剂
异动症的治疗
又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍
剂峰异动症
减少每次复方左旋多巴的剂量；
若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加用COMT抑制剂
加用金刚烷胺
加用非典型抗精神病药如氯氮平
若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应
双相异动症
包括剂初异动症和剂末异动症
若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症
加用长半衰期的DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症
晨起肌张力障碍
睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂
在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂
手术治疗方式
帕金森病研究的展望
致病基因的发现
对于散发性的PD，环境致病的因素不可忽视。环境因素如何与遗传因素相互作用仍待确定
PD的动物模型对研究发病机制和发展治疗方法都很重要
量表
一、 Hoehn-Yahr分级表
用来纪录帕金森症病情的分级表
1级：单侧肢体疾病；
1.5级：单侧肢体合并躯干(轴)症状；
2级：双侧肢体症状但无平衡障碍；
2.5级：轻度双侧肢体症状，能从后拉测试中恢复；
3级：轻至中度双侧症状，不能从后拉测试中恢复，姿势不稳，转弯变慢，许多功能受到限制，但能自理；
4级：重度病残，不需要帮助仍能站立和行走；
5级：坐轮椅或卧床，完全依赖别人帮助
1.5级：单侧肢体合并躯干(轴)症状；
2级：双侧肢体症状但无平衡障碍；
2.5级：轻度双侧肢体症状，能从后拉测试中恢复；
3级：轻至中度双侧症状，不能从后拉测试中恢复，姿势不稳，转弯变慢，许多功能受到限制，但能自理；
4级：重度病残，不需要帮助仍能站立和行走；
5级：坐轮椅或卧床，完全依赖别人帮助
二、 统一帕金森病评定量表UPDRS
The UPDRS is made up of these sections:
Part I: evaluation of mentation, behavior, and mood
Part II: self-evaluation of the activities of daily life (ADLs) including speech, swallowing, handwriting, dressing, hygiene, falling, salivating, turning in bed, walking, and cutting food
Part III: clinician-scored monitored motor evaluation
Part IV: complications of therapy
Part V: Hoehn and Yahr staging of severity of Parkinson's disease
Part VI: Schwab and England ADL scale
Part I: evaluation of mentation, behavior, and mood
Part II: self-evaluation of the activities of daily life (ADLs) including speech, swallowing, handwriting, dressing, hygiene, falling, salivating, turning in bed, walking, and cutting food
Part III: clinician-scored monitored motor evaluation
Part IV: complications of therapy
Part V: Hoehn and Yahr staging of severity of Parkinson's disease
Part VI: Schwab and England ADL scale
三、 HAMD量表Hamilton Rating Scale for Depression
用于评估他们的抑郁症的严重程度，探测心情，内疚感，自杀意念，失眠，搅动或延迟，焦虑，体重减轻和体细胞症状。
政策与人文
一、 康复与运动疗法
帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练。
有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期
二、 心理疏导
影响患者生活质量的主要危险因素之一，同时也会影响抗帕金森病药物治疗的有效性
对帕金森病的治疗不仅需要关注改善患者的运动症状，而且要重视改善患者的抑郁等心理障碍，予以有效的心理疏导和抗抑郁药物治疗并重，从而达到更满意的治疗效果
三、 照料护理
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