智慧医保
2021-07-18 09:55:59 1 举报AI智能生成
智慧医保定义：综合利用新一代数字技术，构建标准化、互联网化、云智能化的医保系统，使得全社会医保服务、运营和监管等能够在数据智能的支持下，更加高效、精准和安全地开展。
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大纲/内容
智慧医保
定义：综合利用新一代数字技术，构建标准化、互联网化、云智能化的医保系统，使得全社会医保服务、运营和监管等能够在数据智能的支持下，更加高效、精准和安全地开展。
应用分类
医保服务智慧化
以医保电子凭证为身份识别，开展就医、在线购药、处方流转、电子票据、在线支付等在线医保服务
基于AI及大数据，结合业务服务场景及用户行为学习，为医保用户提供千人千面服务
医保运营智慧化
基于大数据等手段进行基金运行情况分析、政策仿真、药品采购与进销存管理等
以信息技术保障医保基金有效运行、提升医保管理效率
医保监管智慧化
利用AI算法、人脸识别、视频监控等手段，对每一笔医保消费进行智能审核和监控，实现事前预警、实时监测、基金统计等功能
解决冒名就医、虚假治疗、医保基金套现等违法违规行为
核心内容
社会保障体系
托底保障
医保扶贫
医保救助
基本保障
城镇职工基本医疗保险
城乡居民医疗保险
长期护理保险
补充保障
涵盖多层次医疗保障体系
普惠健康险
商业健康险
......
治理职能体系
医保经办管理
公共服务
智能监管
数字决策
医保公共服务
实现...统一化管理
高频民生事项的业务流程优化再造
医保经办事项 网上办、掌上办、一次办的专业服务运营
风控服务
基金监管
基金审核
DRG支付
推进医保精细化管理
DIP也成为混合支付的重要内容
医药招采
招采合一不仅是控费的重要手段，也是确定药价市场机制的重要工具。
通过及时、准确、全面获取完整药品耗材采购、交易数据，实现药品耗材采购、交易全流程、全方位“阳光化”
互联网+医保
医保电子凭证作为身份识别认证
互联网医疗服务纳入医保报销范围
构建联通互联网医院与医保核心结算平台之间的互通桥梁，实现互联网医院医保线上脱卡支付
智慧能力体系
感知能力
舆情感知
业务行为感知
群众诉求感知
业务状态感知
医疗行为特征感知
泛在互联能力
横向、纵向共享协同能力
人机交互能力
线上线下衔接能力
区块链能力
服务连接能力
对企业和个人提供更精准服务、主动服务、在线持续服务等
精准治理能力
风险识别能力
业务洞察能力
全方位风控能力
更精准的智能监管和基金预测能力
生态安全能力
云安全管理运维能力
信息安全存储能力
网络安全能力
业务运行安全能力
自助进化能力
开放能力
快速交付能力
快速响应能力
智能学习能力
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