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《医学通识50讲》读书笔记

2021-05-14 21:46:53   0  举报

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随着年龄增长，我们所有的器官都在逐渐老化，出现异常症状未必是病了而只是老了。很多时候我们需要的并不是治疗和手术，而是调整自己的生活方式。

拆书稿征集

医疗

健康

作者其他创作

大纲/内容

《医学通识50讲》——薄世宁

第五章医学演化的里程碑

第25讲疫苗：对抗疾病的新逻辑

第26讲静脉输液：给药途径的新思路

第27讲麻醉：不疼，才有无限可能

第28讲护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人

第29讲X-射线：活体信息采集的里程碑

第30讲呼吸机：先救命，然后才有然后

第31讲抗生素：物种竞争关系的巧妙利用

第32讲癌症的免疫疗法：从外部干预到增强内力

第33讲氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光

第34讲脑死亡：重新定义生命终点

第35讲循证医学：如何获得最佳治疗方案？

第36讲避孕药：把女人的身体还给女人

第37讲诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖

第六章改变医学的大医生

第38讲希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？

第39讲奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？

第40讲福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？

第41讲塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？

第42讲伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？

第43讲林巧稚：为什么现在女医生那么多？

第七章医生的精进

第44讲好医生第一关：少即是多

少即是多

血的教训告诉我们，复杂和多，并不能带来完美，反而会带来隐患。

对于这些问题，吃药当然没错，但是如果只吃药，那就只能缓解症状，我们同时还需要找到这些问题背后的节点，也就是寻找一个撬动所有问题的杠杆解。

如果能在吃药的基础上，改变生活方式，吃药+控制饮食+减肥+运动，这就是针对疾病的杠杆解，就是用最小的干预获得最大的利益。

人类的错误分成两类，无知之错和无能之错。

顾名思义，无知之错是指没有掌握正确的知识，无知带来的错误。而无能之错，是有了知识却没有正确的运用所犯下的错误。很显然，无能之错更容易纠正，而无知之错则要付出更多的代价。

第45讲好医生第二关：在信息不完备下快速决策

一流的医生

第46讲好医生第三关：克服不理性的冲动

第八章病人的修炼

怎么让自己远离疾病

疾病都不是突然发生的，而是被突然发现的。生活中许多细枝末节的习惯，都决定着我们什么时候去医院。

首先，适度节食。

其次，保证每天的睡眠时间为7~8小时。

第三，适量运动。

应对疾病的隐性期，我们能做的就是定期筛查。早发现早治疗，不仅效果好、花费少，而且病人的痛苦小，生存率也高。

何有效的和医生交流获得信息，薄世宁整理出了5个核心问题。同学们有必要刻意的记一下。

1、我真的需要做这个检查、治疗或者手术吗？

2、有什么风险吗？

3、可能会有什么副作用吗？

4、还有其他更安全、更简单的选择吗？

5、如果我不做，会怎么样？

第47讲管理健康：把自己挡在去医院的路上

第48讲聪明的患者：会知情、会选择、会寻找支持

第49讲最后的告别：还有更好的选择

第九章医学的未来

第50讲医学的未来：继承与叛逆

发刊词：每个人都应该上一次医学院

第一章医学的基础共识

第1讲医学存在的终极理由：生命第一

1.医学保障不了人类物种的延续。

2.医学存在的终极理由是生命第一

3.生命第一包括三个层面的涵义：活着、尊严、意义

第2讲疾病与人终生相伴

1.疾病和感觉没有必然联系。

2.疾病和健康之间，没有清晰的界限，疾病和健康是可以共存的

疾病的本源是进化的不完美

我们的基因是不完美的

人体设计也是不完美的

人类与环境适应(进化)的不完美

3.疾病也有价值，疾病可以刺激人体免疫，可以成为进化的动力，推动整个物种进化。

第3讲医疗的本质是支持生命自我修复

1.人体具有强大的自我修复能力。

2.自我修复缺失，医疗也无能为力。

3.医疗的作用是为自我修复提供时间，创造条件。

第4讲医学具有科学与人文的双重性格

1.医生的态度不是判断人文的唯一标准。

2.真正的人文，要有科学基础。

3.真正的科学，要考虑病人的整体。

科学给人文赋予力量，体制用温情推动更多人享受到医学的福祉。

没有人文的科学，是傲慢；没有科学的人文，是滥情。

第5讲医患之间不是甲方乙方，而是联盟

1.医疗过程的实质不是消费

2.治病更像过河，医患关系的本质是联盟

3.联盟双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担

病人家属最喜欢听的一句话是医生说，如果这个病人是我的家人，我会选择怎么做。

第二章疾病的原理

第6讲疾病：人类进化的遗产

1.进化不能消除疾病，很多病反而和进化有密切关系

2.进化的三个不完美和疾病密切相关：器官性状的不完美，适应的不完美，需求和能力匹配的不完美

第7讲病因追寻：疾病认知的历史演化

1.用神鬼解释病因是蒙昧的神鬼巫术，不是医学

2.四体液学说用哲学思辨解释疾病，也没有带来突破

3.现代医学用科学的技术和方法找病因。它相信任何病都有病理基础，这为解释一切病带来了希望

这个找病因的过程，有点像破案。非典的例子

第一步：先找发病部位。

给患者拍X光片发现病变在肺，

第二步：找病原体。

从病人体内、痰液、血液中，甚至死者的肺内，不断寻找是否有细菌或者病毒

找到一种冠状病毒

第三步：把嫌疑病毒给动物接种

发现动物感染后，症状和人一模一样。找到致病因子

第四步：扩大搜索范围，开始地毯式搜查

果子狸——一种偏远的蝙蝠

第8讲病与症：为什么这些“病”不用治？

1.疾病带来的症状，绝大多数时候是提醒、是保护

过度要干预

2.症状和疾病应该区别对待。病要治，症状只能适度干预

误区

骨刺不是病，而是症状

病是骨骼和关节的老化。老化让关节的稳定性变差了，才会引起疼痛。

骨刺增加了骨骼表面积，减少局部压强，让关节稳定

高血压也是症状

年龄高、肥胖或者别的原因，使血管狭窄、硬化，血流阻力增加

为保护器官供血，血压增高，这就是原发性高血压

第9讲代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现

根除幽门螺旋杆菌感染，是预防胃癌的首要手段（why）

幽门螺旋杆菌能在胃酸（PH2.0）中存活

说明

1.从这种慢性的、持续的，甚至没有症状的细菌感染发展成胃癌，经历了一个非常漫长的过程。

疾病都不是突然发生，而是突然发现的。

2.掌握了这个慢性过程的具体环节，预防和治疗就有了依据。

比如结肠癌，从一个良性的腺瘤逐步演变成恶性肿瘤，通常需要15年

女性持续的高危型HPV感染到发生宫颈癌，一般需要大约十几年（高危型，就是最容易引起宫颈癌的病毒类型）

重点

1.代偿是人体面对持续损伤的一种妥协机制。

2.代偿让器官满足基本功能，却掩盖了症状。

3.针对慢病，我们可以主动筛查，阻断发病环节，放大代偿。

第10讲内共生：认知疾病的新角度

内共生可是生物进化的关键一步，没有内共生就没有现在的人类。

真核细胞里的线粒体是由细菌演化而来

真核细胞和内部的细菌是内共生关系

内共生于人类疾病

首先是免疫屏障

其次，细菌会合成化学物质，帮助人体完成生理功能。

最后，细菌培养出了强大的人体免疫。

打破内共生就会带来病

免疫屏障相当于“常驻部队”，用抗生素把常驻部队都杀了，那“土匪”就该捣乱了。

ICU的病人，大量使用抗生素，很容易引起耐药性和深部真菌感染

内共生被打破，导致细菌合成化学物质异常，也会带来病

胖人体内“胖菌”多，胖菌会分解食物产生乙酸这种物质，乙酸就会让人产生饥饿的感觉

大脑细胞完成信号传递功能，涉及到主要20多种化学物质，很多由肠道细菌参与合成的。

肠道菌群紊乱，引起精神问题，比如焦虑、抑郁、自闭症

重建或者恢复内共生，可以治疗疾病

少用抗生素

别太干净

自然分娩、多于大自然和宠物接触

多吃膳食纤维丰富的食物、少吃糖

比如苹果、梨、魔芋、黑麦、黄豆、青豆、枸杞、石榴、椰子、冬菇。

糖阻止了拟杆菌的定值。拟杆菌就是让你变瘦的“瘦菌”

第11讲健康的底层逻辑：人体免疫

1.零免疫意味着疾病和死亡

2.人体免疫认不出“坏人”

流感病毒，不断地变换病毒表面的H蛋白----辨别物质，人体免疫也就认不出来

水痘-带状疱疹病毒，藏在神经节里。很多病毒可以藏在细胞里，让免疫细胞找不到。

癌细胞伪造一张“身份证”，骗过“警察”的检查

把“好人”当“坏人”

红斑狼疮

过敏是免疫系统把本来无害的物质辨别为“敌人”，产生过度的反应。过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹、哮喘

认出来但是打不过“坏人”，是发病的三个原因

艾滋病、白血病、糖尿病、尿毒症

有时候认出来了，癌细胞释放麻痹免疫细胞，让免疫细胞的能力降低

3.通过打疫苗，保护内共生，得小病，可以提高免疫力

正确看待感染性疾病，尤其是不严重的感染性疾病。

第三章医疗活动的实质

第12讲诊断：假设与验证的循环

1.诊断是一个提出假设

提出假设的实质就是用一个医学诊断去匹配病人描述的症状和不适

低手是大海捞针，高手具备一定的知识储备和经验，假设更接近真相

收集证据

始终保持开放的思维

验证假设的不断循环

发现和利用反常疑点的能力。

临床诊断时，反常的疑点通常可以成为最后确诊的突破点

福尔摩斯说过一句话：

一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，就是真相

第13讲治疗：医学目标与患者需求的互动

1.任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。

2.治疗目标必须基于患者需求。

迈克尔杰克逊的治疗目标不是治愈白疲风，而是“能演出”

刘翔伦敦奥运会是能比赛，所有打封闭而不是根治的手术

3.治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。治疗的过程是医学目标与患者需求互动的过程。

第14讲临床诊治指南：是地板，而不是天花板

1.指南适用于大多数病人。它用规范降低水平差异，用科学保证疗效，控制风险。

是一套标准化的方案，对医生治病的每一个环节都有建议。

指南保证基本和规范的治疗

指南用规范的流程解决水平差异问题

2.指南制定的基础是证据，会随时更新和迭代。

3.灵活运用指南，可以给病人带来更好的治疗方案。

我们制定规则来减少犯错，但只有灵活运用规则，才会带来卓越。

第15讲药：医学解决方案的物质载体

1.药是医学解决方案的物质载体，它背后是整个医学认知体系。

阿莫西林本质上就是，对嗓子发炎这个病的所有医学解决方案的物质载体

药反映医学认知水平

整体认知水平提高，也就能交付出更好的药，

慢性粒细胞性白血病--开始化疗

先找这种病的发病机制，越精准越好，找到一个关键点

到了1983年，慢性粒细胞性白血病的罪魁祸首，是一段称为BCR-Abl的基因。这段基因合成的蛋白，给细胞“乱发信号”，让细胞变成癌细胞

格列卫，根据靶点设计出了专门的分子药物，稳准狠，减少了副作用

2.认知越来越深入，是增加有效性，降低不良反应的核心。

砒霜，三氧化二砷，治疗某种类型的急性白血病。

联合其他药物，将这种凶险、死亡率很高的白血病的5年无病生存率，提高至90%以上

现在治疗麻风病结节性红斑，还有多发性骨髓瘤这两种疑难病有一种药，叫做沙利度胺，也叫反应停。

药用错了适应症。用在改善孕妇早孕反应上，所以好药成了杀人的恶魔。致畸的“海豹儿”

第16讲医院：医疗服务效率最高的组织形式

1.医疗服务要解决两个问题：服务质量、服务效率。

2.医院高度分工协作，才能汇聚前沿技术解决难题。

只有医院这种形式，才能让孙宇教授的能量和最需要这种手术技术的病人匹配，达到最高效的利用。

孙宇的底气来自于他的个人技术，同样重要的，是他背后医院的整体实力。

正因为高度分工，才让每个领城的研究越来越深入，带来最前沿的成果。

医院又用协作形成了网络，才能够治疗疑难病和复杂病。

比如，咱们国家正在推行的分级诊疗，本质就是分工协作。

乡镇卫生院、社区服务中心保障基础的医疗保健，慢病管理、健康教育可以完成疾病的首诊。

大医院和基层医院相互转诊，急性病在大医院得到有效治疗后，还可以转到基层医院继续康复。

这就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

优势技术协作，为病人提供高质量的服务。不仅保证了质量，还能让资源得以充分利用。

3.医院让能量高效匹配利用，让信息充分流动传承。医院是医疗服务高质、高效的组织形式。

医院又用专业化的传承体系，避免了信息偏差或者丢失。

第17讲公共卫生：性价比最高的健康工程

1.公共卫生利用公共管理机制，保证最大多数人的利益。

公共卫生是一门独立的科学。研究对象不仅包括疾病、环境、防疫，甚至能细到一种色彩。

澳大利亚烟草

2.建立公共卫生体系，付出过血的代价

三次霍乱倒逼英国在1875年颁布《公共卫生法案》。

3.公共卫生三个特点：

效益非即时显现，

现在认真刷牙，不仅是为了口腔清洁和不得牙病，而且在几十年后还能带来更大效益，只是当下没有感受到而已

每天多刷一次牙，心血管疾病的风险可以降低9%。定期看牙医并且进行专业牙齿清洁的人，心血管疾病的风险降低14%。保持口腔清洁，还有利于预防老年痴呆症。

群体利益和个体风险的权衡，

性价比最高。

第四章需要重新认知的疾病

第18讲癌的生成机制：同归于尽的疯狂跑车

1.癌症就像一辆“疯狂跑车”，它有六个环节：

（1）图纸错误。癌基因造出了癌细胞；

癌细胞最大的特点就是生长信号多，对抑制信号不敏感。长得快，不停长。

（2）自检体系失效。癌细胞赖着不死；

抑癌基因发生突变如基因P53

（3）癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统；

正常情况下，一个细胞和最近的毛细血管距离不能超过100微米，

癌细胞特别灵活，促进血管形成的信号增多，而抑制血管形成的信号减少。持续的新生血管形成，源源不断地给肿瘤组织供血。

所以在临床上，多数恶性肿瘤通常都是血流丰富。医生们甚至用这个特点区分良性和恶性。

（4）免疫逃逸，癌细胞躲过了警察；

（5）篡改里程，拒绝报废；

2009年，诺贝尔医学奖，发现染色体末端都有端粒。

每次细胞分裂，端粒就缩短一部分。正常细胞分裂50次左右，端粒也就消耗光了。

没有了端粒，细胞只能死。

但是，“癌症跑车”会不断地篡改里程，不断地延长端粒长度

（6）导航错乱，同归于尽。

癌细胞能在组织内部和组织间灵活移动，癌症容易发生侵袭和转移

2.癌症的所有治疗，都是针对这6个环节。

外科手术就好比端掉了汽车加工厂

癌症的靶向药多数都是针对错误的图纸，根据基因突变类型，选择靶向治疗药物。

癌症的免疫治疗药物PD-1抑制剂，就是恢复警察的敏感性和战斗力，让警察擦亮眼睛，认出癌症跑车

血管内皮生长因子抑制剂，就是针对癌症组织血管丰富的特点，抑制血管生长，也就抑制了肿瘤的生长

第19讲癌症：时间的老朋友

1.引起癌症最大的危险因素是年龄，年龄越大，患癌风险越大

癌症基因突变最大的危险因素不是环境也不是遗传，而是随机错误

染色体复制过程中发生的随机错误，占到66%。而环境因素和遗传因素，加一起也只占34%。

骨癌的基因突变：随机错误占了99.5%，遗传占0.5%，与环境因素完全无关

甲状腺癌，随机错误占98%，遗传占1.5%，环境因素仅占微不足道的0.5%。

非何杰金氏淋巴瘤、脑部肿瘤、前列腺癌、睾丸癌，这些癌症的基因突变中，随机因素都占到了95%以上

2.细胞分裂会带来基因突变，生命就是一种癌前状态

细胞分裂需要染色体先进行复制，然后把遗传信息平均分配到两个新细胞里

工作量太大，人的基因组有31.6亿个碱基对，每次分裂这31.6亿个碱基对都要复制一次

工作量太大就难免出错，出错了就是随机错误

每次细胞分裂带来随机错误。错误不断累积，犯的错就会越来越多，有可能发生在关键点上变成癌基因

这种随机错误，就是细胞分裂的产物

3.既然年龄因素无法改变，通过避免其他危险因素，仍然可以减少相当比例的癌症发病

去除致癌因素，改变生活方式，可以很大程度上降低患癌风险

戒烟、戒酒、减肥、多运动、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖、少吃红肉（比如猪肉、牛肉、羊肉），这是改变生活方式。

避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺旋杆菌、HPV病毒感染。已经感染了，要治疗或者定期复查。

定期进行疾病筛查。早期发现，早期治疗，具有很大的价值和意义

美国明尼苏达大学癌症检查中心，对45岁以上无症状的普通人每年做一次乙状结肠镜检查，见到腺瘤就切除

结肠癌、直肠癌发病率比预期的减少了85%

咱们越来越长寿，那就应该接纳癌症，和它共存

第20讲冠心病：不只是器官问题，而是全身病

1.冠心病的风险因素包括遗传、年龄、吸烟、高血糖、高血压、高血脂、肥胖等。

2.改变生活方式加药物，这种全身治疗是治疗冠心病的根本。

对于稳定性心绞痛的病人，和单纯吃药比起来，吃药加上支架并不能降低病人发生心肌梗死的几率和死亡率

如果这些因素持续存在，单纯放支架解决了一个部位的狭窄问题，但是预防不了其他部位继续狭窄

改变生活方式是重中之重，尤其是戒烟和运动

今天，已经证实的可以降低冠心病死亡率和心肌梗死的药物，包括：

·抗血栓的药物，如阿司匹林；

降血脂的药物，如他汀；

减慢心率、降低心肌氧耗的药物，如倍他乐克等；

·降低血压、改善心肌重构的药物，如某某普利、某某沙坦

3.介入手术和搭桥手术在关键或者病变严重的时候可以救命

第21讲心身疾病：不仅是心病，而是真病了

1.心身疾病的三个环节：应激，心理变化，躯体疾病。

仅有应激，不会得病，对应激产生了剧烈的心理变化，之后引起了身体上的病

心身疾病，是心理剧烈变化带来的躯体疾病

2.不同性格的人，心身疾病发病风险不同，容易发生的病也不同。

A型性格的人：有雄心壮志，喜欢竞争，苛求自己，渴望出人头地；以事业成败作为人生评价的唯一标准；性情急躁，缺乏耐心，容易激动；有时间紧迫感，行动匆忙；下楼梯就一直抱怨电梯慢，恨不得自己跑下去；好斗，对人有敌意，看谁都是敌人。容易患高血压、冠心病等心身疾病

B型性格的人更少患心脏病，并且更长寿：谦逊谨慎，不自以为是；做事有条理，游刃有余；足够自信，但不在别人面前自夸，也不迫切需求别人的肯定和赞赏；不轻易反对和敌视他人；心态平和，不为外界事物所扰乱；主动调节心态，不偏执，不自虐。

C型性格，这类人容易发生肿瘤，所以也被称为“肿瘤性格”：内向；喜欢谁不喜欢谁，自己心里知道就是不说；压抑自己的情绪，过分忍让，回避矛盾；遇到不公，怒而不发；憋着，爱生闷气

3.治疗应该心身同治。

咱们人体几乎每个器官都有可能发生心身疾病。比如：

反映在皮肤上，会出现斑秃、湿疹

反映在循环系统上，会出现高血压、冠心病

反映在呼吸系统，会出现哮喘

反映在泌尿生殖系统，会出现男性阳痿、女性性交疼痛和性冷淡

影响了免疫系统，会出现自身免疫病，甲亢、类风湿关节炎，甚至免疫低下引起癌症

第22讲医源性损害：不可避免的“副产品”

1.医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。

医疗事故是第一类医源性损害，最容易出现在手术或者操作环节。分为技术事故和责任事故

技术事故是医务人员的技术水平不高，诊疗经验不足，并没有主观故意违反操作规程

责任事故，就是医生个人的责任心问题了。比如切错了肾，比如把纱布留在病人肚子里，再比如没有遵守操作制度引起的传染病

2.通过制度可以减少事故的发生。

现在开药必须用HIS系统（Hospital Information System），电脑会自动审核。

大医院开展了PIVAS（Pharmacy Intravenous Admixture Services），也叫静脉用药配置中心，避免护士配错药

3.更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。

千手观音，携带一种基因的突变，用氨基糖甙类抗生素就容易耳聋，这是小概率事件。

第23讲疼痛：不仅是症，还可能是病

1.疼痛是一种主观体验，具有客观的神经传导通路。

60%以上的门诊病人，是因为疼痛就诊。30%以上的成人有慢性疼痛，而且随着年龄增长，这个比例还会逐年增加。

首先，各种损伤会刺激人体组织，释放致痛物质

接下来，这种化学物质会转化为生物电信号，然后由神经通过脊髓传给大脑

大脑经过快速、复杂的分析和整合，最终形成疼痛的感觉

2.急性疼痛是症状，慢性疼痛是病。

3.我们必须转变观念，疼痛不能忍，需要科学治疗。

在疾病严重的时候，止疼药物上瘾的可能性极低。

一旦明确病情之后，所有的疼都不需要忍。免除疼痛是人类的基本权利。

根据世界卫生组织（WHO）“癌痛三阶梯镇痛治疗”指南，使用镇痛药物治疗的五项基本原则如下：

口服给药：口服为首选给药途径，对不宜口服的病人可选用其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮给药等）。

按阶梯用药：指应当根据病人疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。A.轻度疼痛：NRS≤3分，可选用非甾体抗炎药物（NSAID），如果存在使用非甾体抗炎药物的禁忌证，也可考虑使用小剂量阿片类药物；B.中度疼痛：3<NRS<7分，可使用弱阿片药物，也可使用小剂量强阿片类药物；C.重度疼痛：NRS≥7分，可选用强阿片类药，并可联合使用非甾体抗炎药物。

按时用药：指按规定时间间隔规律怪给予镇痛药。按时给药有助于维持有效的

个体化给药：指按照病人病情和癌痛缓解药物剂量，制订个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无标准用药剂量，应当根据病人的病情，使用足够剂量药物使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。

注意具体细节：对使用镇痛药物的病人，要密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施以尽可能减少药物的不良反应，提高病人的生活质量。

第24讲衰老：老不是问题，衰才是关键

1.衰老的本质不是年龄增长。

2.衰老的机理分为三个层面：

基因损伤，

基因突变是一种损伤，比如，细胞分裂的时候会有突变，接触紫外线、化学物质，人体产生的自由基也会引起基因损伤。

癌症就是衰老的一种表现形式

细胞功能异常，

内分泌腺体分泌激素越来越少

细胞利用营养物质的能力也会下降。会出现糖尿病、高血脂。并不完全是营养物质摄入过多，同时还有利用障碍。