骨科（重要）
2022-02-06 16:01:30 0 举报AI智能生成
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骨科
作者其他创作
大纲/内容
Dugas－肩关节脱位
Mills－网球手
Framents尺神经
Thomas髋关节结核
归纳
粉碎性骨折
直接暴力
肱骨髁上骨折（小儿）
桡骨远端骨折
股四头肌强烈收缩导致髌骨横行骨折
间接暴力（需要纽带）
足踝部
第2 3跖骨和腓骨下1/3处（姚明）
疲劳性骨折
创伤骨折
MM会累及肺
乳腺癌 肺癌
骨转移癌
骨髓炎
骨骼疾病
病理性骨折
骨折成因
骨折断端不与外界相通
闭合性骨折
股骨干开放骨折
膀胱（耻骨联合）或直肠（骶骨）破裂
肋骨骨折刺破肺
类型
原则：及时正确处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转变为闭合性骨折
一度刺破皮肤
二度皮肤组织与肌组织中度损伤
三度血管神经损伤
分级
越早越好，6~8h内
保留韧带 骨膜 关节囊 肌腱 血管
污染深度松质骨1cm 密质骨0.5-1mm
粉碎性骨折碎片：游离骨片应去除
骨折端处理
清创术
不考虑内固定 23度开放骨折，6-8h后清创
骨折固定（一期）
重要血管迅速吻合（一期）
软组织 神经 肌腱（二期）
组织固定与修复
尽可能争取一期闭合伤口
延迟闭合，第三度开放骨折，清创后保持伤口开放，植皮
闭合伤口
处理
开放性骨折（感染）
依据骨折处的皮肤筋膜或骨膜的完整性
裂缝骨折（颅骨 肩胛骨）
青枝骨折（儿童）
不完全骨折
横行骨折
斜形骨折
螺旋形骨折
嵌插骨折（骨膨大处）
压缩骨折（ 椎体）
骨骺损伤
完全骨折
依据骨折程度
裂缝骨折
青枝骨折
股骨颈和股骨头
嵌插骨折
稳定骨折（保守治疗）
螺旋性骨折
不稳定骨折（手术）
骨折稳定程度分类（复位后）
骨折分类
休克1000ml（骨盆500-5000毫升 股骨干300-2000ml 多发骨折）
不超过38度
开放性骨折伴体温升高考虑感染
发热
全身
局部红肿热痛
功能障碍
张力性水泡（淋巴回流障碍）
皮下瘀斑
症状
畸形
反常活动
骨擦音或骨擦感
特有体征（稳定骨折、脊柱、骨盆骨折不出现）
局部
骨折的临床表现
掌骨及跖骨（正斜位片）
寰枢关节（张口位）
特殊
两位（前位片）
两节（远近两个关节）
两侧（健侧 患侧）
两次（两周以后复查）
X线（骨折 脱位）
断层扫描，进行三维重建，优于X线
适应脊柱骨折，骨盆，骶髂关节（强直性脊柱炎）
椎间盘可以显影
CT（类似X线）
软组织显影
适用于神经，脊髓损伤，半月板及韧带损伤
MRI
骨折影像学检查
骨盆 股骨干（>800 ml失血）
休克
肱骨干 桡神经（干的求饶）
腓骨小头 腓总神经（小包总）
长骨干
阻塞肺
脂肪栓塞综合征（骨折后1~3天）
前壁掌侧，小腿后方，肱骨髁上骨折（两根骨头的）
供应肌肉的小动脉关闭，缺血
患肢感觉异常（疼痛）
肌肉被动牵拉试验（+）
肌肉主动屈曲时疼痛（+）
肌腹处压痛（+）
特异体征
急诊切开减压（骨筋膜室内压>30mmHg）防止肾衰
缺血性肌痉挛 最常见
晚期并发症
骨筋膜室综合症
肺
肝脾
膀胱尿道直肠
重要内脏器官损伤
脊髓损伤（脊柱）
周围组织损伤
早期
坠积性肺炎（长期卧床，慢性肺部疾病的老年人）
骶部 髋部 足跟
压疮
骨盆骨折，下肢骨折
术后锻炼，低分子量肝素抗凝
下肢深静脉血栓形成
开放性骨折
感染
常见肘关节
骨膜下血肿化生为骨或软骨组织
骨化性肌炎（损伤性骨化），化生
胫骨平台骨折，髋臼骨折，累及关节面
创伤性关节炎
股骨颈头下型（最常见）
腕舟骨
肱骨头
缺血性骨坏死
最严重的并发症
骨筋膜室综合症不处理导致的严重后果
交感神经介导
手足骨折后，典型症状疼痛及血管舒缩紊乱
缺血性肌萎缩（慢性并发症）→爪型手
最常见的并发症
及时除去固定，锻炼
关节僵硬
晚期
骨折并发症 考的最多
牢固的内固定基础上，直接愈合，无骨痂
一期愈合
血肿→肉芽组织
纤维连接
血肿炎症机化期（2周）
桥梁骨痂（内外骨痂+连接骨痂）
纤维组织→软骨→骨
原始骨痂形成期（12-24周）
板层骨形成，并根据Wolff定律改变
骨痂改造塑性期（1-2年）
二期愈合过程，大部分
局部无压痛及纵向叩击痛
局部无异常活动
X线显示骨折处有连续骨痂
骨折线模糊
愈合标准
>9个月
股骨颈，
胫骨不疲劳，但血运差
胫骨中下部分
骨膜少 固定不稳定 血液循环不好
骨折延迟愈合
>1年
X线 萎缩型（无骨痂） 骨质硬化（肥大型）
胫骨下三分之一
不愈合
未达到解剖要求
畸形愈合
概念
骨折愈合
达到功能复位
手法复位
关节内骨折（预防创伤性关节炎）
骨折端内有软组织嵌入
合并血管，神经损伤
手法复位不能完成
指征
切开复位（解剖复位）
方法
解剖复位
旋转移位，分离移位必须完全矫正
缩短移位成人下肢1cm小儿2cm
成角移位10度（前后）但是内外必须完全纠正
双骨必须对位对线良好
复位标准
复位
小夹板
石膏绷带
Halo架（颈椎损伤）肩关节外展支具（肩关节周围骨折，臂丛损伤）
持续牵引：皮牵引 骨牵引
闭合性骨折伴广泛的软组织损伤
骨外固定器
固定方法
外固定
闭合
切开复位
内固定
固定
骨折后1-2周
促进患肢血液循环，消除肿胀防止肌萎缩
骨折处不运动
骨折后2周
防止肌萎缩和关节僵硬
骨折上下关节运动
中期
临床愈合期
促进关节活动，解决关节僵硬，恢复肌力
康复
骨折治疗
总论
诊断：肩关节下沉，头偏向患侧，健侧拖损伤手肘
X线
治疗：三角巾悬吊
臂丛神经
并发症
锁骨骨折
小儿跑跳，扳手腕
肘后三角异常的是肘关节脱位
鉴别肘关节脱位
由于手掌着地导致的肱骨髁上骨折
近端前下→ 远端后上
肱A正中神经（最容易合并神经血管损伤）
剧烈疼痛+桡动脉搏动减弱
立即手术减压
异位骨化（骨化性肌炎）
肘内翻畸形（最常见的）
伸直型髁上骨折（最常见）（上课钱下）
由于肘后方骨折导致的肱骨髁上骨折
移位方向相反
屈曲型髁上骨折
分类
肱骨髁上骨折
尺骨上1/3骨折+上尺桡脱位=Montegiaa孟氏（孟子上尺子体罚学生、痴人说梦）
桡骨下1/3骨折+桡骨头脱位=Galeazzi盖氏（盖世英雄饶在下一命）
前臂双骨折
银叉样畸形/枪刺样畸形
伸直性：远端背侧移位=Colles骨折
屈曲性：远端掌侧移位=Smith骨折
内固定（手术治疗）
关节面 骨折=Barton骨折
老年人
肱骨外科颈：肱骨干和大小结节移行处
容易损伤腋神经（三角肌：外展无力）
三角巾悬吊
外展型，内收型（小夹板和石膏）
治疗
肱骨外科颈骨折（骨质疏松）（老板和小三在外面过夜）
垂腕
容易桡神经损伤
合并神经损伤，手术
肱骨干骨折（干的求饶，垂腕）
上肢骨折
旋股内动脉（最重要）
旋股外动脉
股骨头血运
头下型（缺血坏死最容易）
经颈型
基底型
骨折分型
30度 稳定型，外展型（小三外面找的破坏稳定性）
>50度 不稳定，内收型
Pauwells角
分为四型（骨折+移位）
Ⅰ不完全+不移位
Ⅱ完全+不移位
Ⅲ完全+部分移位
Ⅳ完全+移位
Garden分型
髋部瘀斑
外旋90度
股骨转子骨折（关节外骨折）
无瘀斑
旋砖45~60度
股骨颈骨折（关节内骨折）
鉴别股骨转子骨折
屈曲，短缩，外旋畸形（45－60度）
表现
稳定：下肢皮牵引6－8周
老年人+头下型：关节置换
股骨颈骨折
“倒挂金钩”
关节内骨折→解剖复位
保持膝关节伸直位
髌骨骨折
胫腓骨中上1/3（骨筋膜室综合症）
胫腓骨平台骨折
最常见的血运受损，远端血液供应减弱
胫腓骨中下1/3（延迟愈合）
腓总神经损伤、马蹄足
腓骨骨折
胫腓骨
股骨上1/3
股骨干
腘动脉静脉神经
股骨下1/3
分型
股骨干骨折
下肢骨折
C1骨折－Jifferson骨折
压缩骨折
Chance骨折
横行骨折，水平状撕裂骨折
疼痛 活动障碍
刺激腹腔N导致麻痹性肠梗阻
腹膜后血肿
首选：X线
CT看骨折块
MRI神经软组织
检查
脊柱
L1以下为马尾神经
颈膨大C4－T1
腰膨大L1－S2
解剖
C1~4=椎体C1~C4
C5~T4=椎体C4~T3
T5~T8=椎体T3~T6
T9~T12=椎体T6~T9
脊髓和椎骨关系
C5、C6：肱二头肌（屈肘）
C7：肱三头肌（伸肘）
C8：屈指
T4：乳头
T6：剑突
T8：肋缘
T10：脐周
T12：腹股沟
脊髓
泌尿感染（导尿）死因
体温调节
呼吸衰竭，呼吸道感染（肋间肌损伤）
伸肘C5－C6压迫C6神经根（留神）
脊髓损伤（神经课）
大出血500－5000ml
挤压－分离实验（+）
体征
抗休克
卧床，手术
最严重：盆腔内出血
腹膜后血肿，不切开
后尿道膜部（在后面摸骨盆）
骨盆骨折
髋臼骨折（关节内骨折）
脊柱和骨盆骨折
最容易脱位，最常见前脱位
方肩畸形
搭肩试验（Dugas（+））
足登法
Hippcroates法，加强功能
Bigelow法（少见）
肩关节脱位（阿杜肩方有钱，演唱会很hi不装B）
肘后三角关系异常
肘关节脱位（后脱位）
后脱位最常见
Allis复位
后：内收内旋（小家碧玉）
前：外外
x线
24－48h人工手法复位
坐骨N损伤
股骨头缺血坏死
髋关节脱位
5岁，牵拉
X线（-）
手法复位+不必固定
桡骨小头半脱位
关节脱位
青少年
干骺端
X线：带蒂疣状突起
无骨膜反应
良性肿瘤:带有“骨瘤”
20－40女性
干骺端/椎体
X线：肥皂泡，乒乓球
刮除植骨术
交界性肿瘤：骨巨细胞瘤
青少年（10多岁）
股骨远端/胫骨近端
化疗，截肢，化疗
碱性磷酸酶增高
X线：Codman三角，日光射线
纤维瘤：尤文氏肉瘤：葱皮状（葱炒鱿鱼）
有骨膜反应
恶性肿瘤：肉瘤 （最常见）脊索瘤 恶性淋巴瘤 骨髓瘤
血钙↑
碱性磷酸酶：成骨性破坏→骨肉瘤、前列腺癌骨转移
酸性磷酸酶：前列腺癌骨转移、
本周蛋白↑：MM
生化指标
良性：无疼痛、无骨膜反应
恶性：疼痛、生长迅速，局部红肿静脉怒张、转移、骨膜反应（Codman日光射线）
无痛+膝关节附近+肿块N年
骨软骨瘤（良性）
20~40岁女性+长骨干骺端、椎体+乒乓球样感觉
X线:肥皂泡样改变、偏心溶骨样改变
治疗：手术切除+灭活处理
骨巨细胞瘤
胸部CT：肺转移发生率极高、气胸
X线：明显的骨膜反应、Codman三角
术前化疗（新辅助化疗）
手术
术后化疗
骨肉瘤（夹心饼干）
骨肉瘤
骨膜反应：葱皮样改变
治疗：手术+放疗+化疗
尤文肉瘤
只能做手术
软骨肉瘤
骨肿瘤
血行感染－金葡菌
早期：骨质破坏
晚期：新骨形成
病理
表现：膝关节附近（长骨的干骺端）常发生+儿童、青少年（8岁儿童）
鉴别急性化脓性关节炎
肿:不明显（发病在骨髓内）
深压痛
体征：红肿热痛+寒战高热
早期首选金标准：局部脓肿分层穿刺
核素骨显像
足量抗生素
2~3天抗生素无法控制
手术治疗：钻孔引流术开窗减压
患肢固定－预防病理性骨折
病因
急性血源性骨髓炎
病理改变：死骨形成、死骨经窦道排出、新生骨的包鞘
急性发作－寒战高热，禁忌手术
手术摘除+清创术
形成包壳
禁止手术
石膏固定+定期换药
包壳未形成
稳定期
慢性骨髓炎
好发：儿童、膝关节
金葡菌
膝关节红肿热痛，活动障碍
肿胀明显
浅压痛
诊断
最早检查关节液检查→浮髌使用（+）
金标准：膝关节液穿刺
表浅大关节－关节腔灌洗
深关节－切开引流
手术治疗
化脓性关节炎
原发性
关节本身就有问题→骨关节炎
继发性
长期负重+中老年人+女性+膝关节+骨赘形成+晨僵+活动后加重
骨关节炎（累及关节软骨）
HLA-B27（遗传性）
青壮年男性（16~30）+骶髂关节
休息后加重
竹节样改变
强直性脊柱炎（累及骶髂关节）
见内科
类风关（累及滑膜慢性增生性炎症）
非化脓性关节炎
骨与关节化脓性感染
继发性：最常见在于脊柱
干酪样坏死
低热盗汗乏力
PPD X MRI
抗结核治疗
先抗结核4－6周
手术清除
最常见腰椎
少见
儿童患者＜10岁
椎间隙不改变
中心型
成年人的腰椎
最先累及椎骨根（后背疼痛）
没有寒性脓肿
椎间隙正常
鉴别脊柱转移癌
侵犯椎间隙→椎间隙狭窄
边缘型（常见）
寒性脓肿：淋巴细胞
低热盗汗+胸背部疼痛+冷脓肿
拾物试验（+）
不能早期诊断
X线：椎间隙狭窄，无骨质增生
早期诊断
腰椎结核→腰大肌→腹股沟
腰大肌脓肿CT
支持+抗结核
手术之前：抗结核至少还有2周，一般4－6周
脊柱结核（最常见）
膝关节易肿大（寒性脓肿）
浮髌实验（+）
膝关节结核
滑膜结核、骨结核
髋关节疼痛+脓肿不明显
Thomas征（结婚脱髋关节）
4字实验
后伸实验
allis征
髋关节结核
骨与关节结核
外翻障碍→内侧副韧带
侧方应力试验（+）
外侧内侧韧带
屈曲膝关节30度，前抽屉试验－Lachman实验
前/‘后抽屉试验（+）
前/后交叉韧带
关节镜
膝关节韧带
交锁现象
外翻外旋实验－外侧半月板
内翻内旋实验－内侧半月板
McMurray实验
下压外旋疼痛→内侧半月板损伤
上提外旋疼痛→内侧副韧带损伤
病人俯卧位，膝关节屈曲90°，内旋、外旋
Apley实验
极度屈曲，半月板后角
蹲走试验
关节镜/关节造影
关节镜下切除术，切除术
半月板
膝关节韧带和半月板损伤
6－8h清创（头皮24小时）
治疗原则
手外伤和断指再植
小指和环指的尺侧半
夹纸试验（+）
内收外展障碍
Frement征（尺和斧）
腕部：爪状畸形
加一条：小指环指屈肌无力
肘部损伤
支配
尺神经
C5－8和T1（五八是一家）
大鱼际（对掌功能）（中了一掌）→猿掌畸形
桡侧三个半手指障碍
腕部
加一条：三个半手指屈肌无力（拇指、食指、中指）
肘关节（肱骨髁上骨折→正中神经损伤）
正中神经
伸腕，伸直、前臂旋后、虎口区、垂腕障碍
肱骨中下1/3损伤
浅支：腕部+感觉
深支：手指
肘关节以下损伤－无垂腕、肘关节以上损伤－垂腕
桡神经
上肢神经（脊髓56781→臂丛→上肢神经）
迟早中原闹炊烟
疝修补术→伸膝障碍（膝关节）
股神经（L3~4）
前方
外面感觉（小腿）
外侧肌肉（外翻）
马蹄内翻足（白马非马）
腓总神经（腓总在外面麻木，坐马车回家见内人）
钩状足
胫神经（金钩）
坐骨神经－屈膝障碍
后方
大腿
下肢神经（腰骶丛→坐骨神经→股神经→胫神经、腓神经）
腕管综合征→正中神经
肘管综合征→尺神经
旋后肌综合征→桡神经的伸支
梨状肌综合征→坐骨神经
周围神经卡压症状
周围神经损伤
上肢表现
臂丛神经牵拉实验（+）压头实验（+）
神经根型（最常见）
四肢表现、病理反射
禁止按摩
脊髓型（大小姐，娇气）（最危险）
头晕猝倒
椎动脉型
内脏－恶心呕吐 心悸
表现不特异性
交感神经型
最常见C5-C6
C4~5→C5神经根→三角肌无力、无反射改变
C5~C6→C6神经根→大拇指
C6~C7→C7神经根→中指
C7~T1→C8神经根→小指
定位诊断
桡骨骨膜反射减弱－C5－C6（饶吾辈）
脊髓型→立即手术、严禁按摩
其他非手术治疗
颈椎病（非常重要）
青壮年
压力大
活动大
L4－5椎间盘和L5－S1椎间盘
机械、压迫缺血学说
化学炎症反应
自身免疫
机制
长期弯腰+突然扭腰痛+腰痛（最先）+坐骨神经痛、下肢放射痛
咳嗽腰痛加重·
30度，抬腿疼痛：直腿抬高试验（+），加强实验（+）
膝反射
“膝”无力
小腿前内侧
L34（死不足惜）→L4神经根
拇伸肌、背伸（屈）无力
反射正常
小腿外侧、足背
L45（五亩地）→L5神经根
趾屈无力
踝反射(跟腱反射)
腓肠肌
足外踝、足外侧
L5－S1（刘亦非怀外边孩子）→S1神经根
定位（只能压迫下一神经）
神经MRI
椎间盘CT
间歇性跛行
导致神经根水肿
腰椎管狭窄
鉴别
保守治疗
硬板床
非手术首选
大小便障碍－髓核摘除术
腰椎间盘突出（后外侧突出）
颈椎病和腰椎间盘突出
创伤型：股骨颈骨折头下型
非创伤型：长期大量使用糖皮质激素、乙醇的中毒
最常见
表现：髋关节疼痛
早期诊断：放射性核素＞MRI（＞CT＞X线）
新月征：钙化导致
Ⅰ软骨下溶解期
光滑完整
Ⅱ股骨头修复期
失去圆滑
Ⅲ股骨头坍塌期
关节间隙变窄
Ⅳ股骨头脱位期→人工髋关节置换
分期
Ⅳ期、年龄≥65岁→置换
股骨头坏死
首要环节：分散应力
首选塞来昔布
短期使用
不宜联合使用→预防副作用
合理运用NSAIDs“镇痛”
不能大量长期使用
糖皮质激素
狭窄性腱鞘炎：弹响指+女工人
治疗：限制腕关节的活动
肱骨外上髁炎：网球肘 Mills实验
治疗：主动运动
肩周炎：50岁女性
运动系统的慢性损伤
一侧胸锁乳突肌缺血纤维性痉挛
产伤
遗传 感染 静脉栓塞
枕部偏向患侧，下颌转向 健侧
临床表现
环枢椎半脱位
半椎体
骨性斜颈
淋巴结肿大
胸锁乳突肌无痉挛
颈部感染
视力性
鉴别诊断
早期发现
1岁以上患儿 胸锁乳突肌切断
先天性斜颈
女性多于男性
单侧多见
遗传
胎位
发育不良 韧带松弛
站立期
脱位期
大腿内侧皮皱折不对称
会阴部增宽
股动脉搏动减弱
患侧肢体活动少
患侧肢体缩短
髋关节活动有弹响
Nelaton线
跛行步态，鸭子步
内收肌紧张，外展受限
Trendelenburg实验，是髋关节不稳的表现
髋关节屈曲外展实验
Allis实验
弹进Ortolin弹出Barlow实验（3岁以内不适合做）
股内收肌紧张
B超 新生儿常规检查
Senton线不连续
站力期
x线可以确诊程度，脱位性质
早期诊断，早期治疗
带蹬吊带法维持4个月
一岁内(6个月以内黄金时期治疗)
保守或者石膏治疗
1—3岁
Chiari截骨手术
3—6岁
骨盆内移截骨术
大龄
关节置换
成人
发育性髋关节脱位
跗骨间关节内收
踝关节跖屈
足前部内收内翻
跟骨内翻下垂
先矫正前足内收，再外
先天性马蹄内翻足
踝关节前内侧疼痛
x线 足弓消失
功能锻炼
纠正鞋
平足跟
结构正常，脊柱呈c形弯曲
功能性
先天性
骨源病
神经源
肌肉源
特发性
脊柱骨骼肌肉神经改变
结构性
可逆
畸形固定，不随体位消失改变
肺功能影响
不可逆
s型畸形
脊柱旋转畸形
剃刀背畸形
髂骨翼上骨骺吻合说明不会进展
Cobb角＜25严密观察
Cobb角25-40支具治疗
Cobb角＞45考虑手术
脊柱侧凸
先天性畸形
骨科（重要）
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