马威的内分泌
2022-02-06 16:55:06 0 举报AI智能生成
马威的内分泌
作者其他创作
大纲/内容
雌激素正反馈，其他负反馈
TRH-TSH-甲状腺释放T3、T4
CRH-ACTH-肾上腺
GnRH-LH/促卵泡生成素
总论
滤泡细胞合成T3少 T4多
ps甲状旁腺--升钙素
滤泡旁细胞--降钙素
分泌
蛋白质+碘=甲状腺激素;在TPO（甲状腺过氧化物酶）催化下
2h>25% 24h>50%则为甲亢
治疗 131I（类似小太阳将周围的I清除）
甲状腺可以聚碘
甲状腺激素生成
升高血糖
甲状腺↑促进胆固醇合成、分解→但是分解＞合成→胆固醇↓↓
分解＞合成
对胆固醇的影响
生理情况下：促进蛋白质合成
甲亢：促进蛋白质分解
对蛋白质的影响
甲状腺激素
生理功能
颈外A
甲状腺上A
锁骨下A
甲状腺下A
无名A
甲状腺最小A
动脉
单侧 声音嘶哑
双侧 呼吸困难
避免：结扎甲状腺下动脉远离甲状腺下级
喉返神经
内支（感觉）呛咳
外支（运动）声调降低
避免：结扎甲状腺上动脉时紧贴甲状腺上级
喉上神经
迷走神经
神经
解剖
遗传
细菌感染
性激素
应激
环境因素
自身免疫
发病病因
90%-100%未经过治疗的GD患者TRAb阳性
T3、4↑甲亢
体内B淋巴细胞可以释放TSAb
刺激性Ab---TSAb
T3、4↓
通常导致自身免疫性甲状腺炎
阻断性Ab---TSBAb
TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体
TgAb（甲状腺球蛋白抗体）
次要抗体
主要抗体---TSH受体抗体（TRAb）
tsh受体
甲状腺过氧化物酶TPO
甲状腺球蛋白tg
抗原
抗体
滤泡上皮增生
胶质减少
T细胞增生为主（自身免疫性疾病）
病理
弥漫性、对称性甲状腺肿大、无压痛
血管杂音
淋巴T细胞浸润、粘多糖、糖胺聚糖、透明质酸
眼睑水肿、结膜充血
眼球活动受限、闭眼障碍
复视，泪阜肿胀
浸润性突眼
交感神经兴奋
上睑列宽，眼裂挛缩
joffroy
jj往上翘
von Graefe
哥哥往下看
mobius
妹妹凑近看
stellway
死死盯着他
眼睑眼外部改变、球后不改变
单纯性突眼
眼征
甲状腺毒征
体征
T3>T4
老年人多见
131I摄取率上升
T3型甲亢
甲状腺激素大量入血
首选物理降温
不建议NSAIDs
高热≥39度
白细胞，中性粒细胞升高↑
心率>120
焦虑昏迷嗜睡
恶心、呕吐、腹泻
症状
糖皮质激素（氢化可的松）--防止肾上腺皮质功能减退+丙硫氧嘧啶+碘剂----抑制甲状腺素释放+普纳洛尔---抑制T4-T3，抑制甲状腺激素合成，抑制交感神经兴奋
不宜使用咪唑类药物、不宜使用地塞米松、不宜使用乙酰水杨酸制剂（阿司匹林）降温
治疗
甲状腺危象
老年人+T3、4↑+TSH↓+淡漠
淡漠型甲亢
非活动性graves不用糖皮质激素
上睑挛缩
软组织受累
突眼＞2mm
眼外肌受累
角膜受累
视力下降
活动期
流氓兔斯基摸我两个胸
先甲亢，再眼病
视力下降≥1行
1视
突眼度增加2mm
2突
眼睑充血，肿胀
球结膜充血
复视，水肿
泪阜肿胀
3充肿
球后疼痛＞4周
眼运动时疼痛＞4周
4周疼痛
任一方向眼球运动减少5°
5运动
分支主题
男性多见
Graves"眼病
FT4
检测指标
妊娠期甲亢
脉压大 心率快
高排性心衰
心音：S1强弱不等，P-R不等
心律：心律绝对不齐
心率：脉率＜心率
最常见 房颤
甲亢性心脏病
特殊类型
自身免疫性疾病
发病机制
甲状腺毒症
高代谢
偶尔见房室传导阻滞
心血管
消化：肝大 黄疸、腹泻
精神：躁狂
甲状腺激素促进K+流向细胞内--低钾--肌无力
治疗高钾（胰岛素+葡萄糖）
激烈运动
高碳水化合物
诱因
（过敏性紫癜--双下肢对称性紫癜）
对称性瘫痪
下肢多见
肝肾综合征
甲状腺周期性瘫痪
原发性醛固酮增多症
甲状旁腺功能减退
查血电解质
补k
防复发-ATD
周期性瘫痪
近端肌肉无力萎缩--甲亢性肌病
肌肉骨骼
trab粘多糖增多
只在胫前黏液水肿
少数胫前粘液水肿
临床表现
80%甲状腺弥漫性毒性肿大（均匀的增大T3、4增加）---Graves病
结节性甲亢（结节分泌T3、4）
高功能腺瘤Pulmer Disease
甲状腺疼
亚甲炎
质地坚硬
桥本
病因
TSH↓（最敏感）
TT4结合蛋白质--不准确
FT3（更精准） FT4---更准确
TT3结合蛋白质--不准确
T3、4↑
妊娠
雌激素
急性病毒性肝炎
升高
甲状腺素结合球蛋白
TBG
次选 trab
I摄取率
轻20%~30%
中30%~60%
重>60%
基础代谢率
冠心病
严重甲亢
老年人
T3实验禁忌症
检查
严重的肝毒性
甲状腺危象和妊娠期前期使用
ANCA阳性
丙硫氧嘧啶(起效快)
硫脲类PTU
他巴唑（首选）
优点 起效稳定
胎儿畸形
妊娠晚期
咪唑类MMI
都导致粒细胞减少，引起感染
白细胞＜3.0 中粒1.5--停药
白细胞4.0 中粒>1.5--升白细胞的药物
肝功能损伤
全身皮疹--停药
副作用
起作用4-8周
维持1年-一年半
缓解：停药一年，tsh和甲状腺激素指标恢复正常
停药指标：甲状腺功能正常，TRAb阴性
药物（首选）ATD
β射线
完全发挥作用需要3个月，过早进行第二次治疗可促发甲低
2-4周症状减轻，6-12周甲状腺功能恢复正常
＞Ⅱ度
手术禁忌症患者，心脏病、肝肾疾病等
适应症
妊娠、哺乳
青少年--易导致甲状腺癌
禁忌症
加重浸润性突眼
诱发甲状腺危像
放射性甲状腺炎
131I
药物治疗后→手术
131I后→药物治疗
手术后→131I
复发问题
碘剂：只能用于：甲状腺危象、甲状腺术前准备
方案一：单用碘剂:使用2~3周→减少甲状腺激素释放、腺体充血减少变小变硬→手术
术前7-10天碘剂--减少T3、4释放－减少甲状腺充血
丙硫氧嘧啶--减少T3、4合成
丙硫氧嘧啶会导致甲状腺水肿--术中出血增多--引起甲状腺危象--故用碘剂缩小甲状腺
继续使用碘剂
方案二：联合用药（夹心饼干）
方案三：丙硫氧嘧啶+碘剂
方案四：单用普萘洛尔，若上述药失效心率还是快则使用普纳洛尔
方案五：碘剂+普萘洛尔
术前准备
妊娠中期
压迫症状
结节性甲亢
胸骨后甲状腺肿
怀疑恶变
高功能腺瘤
适应症（姐胸高4米6压额）
青少年--呆小症
不能耐受手术
（外科）手术
T1(1~3月)：首选丙硫氧嘧啶
T2(4~6月)：甲巯咪唑、手术
T3(7~9月)：甲巯咪唑
妊娠期治疗（药物→复发→手术）
当甲亢缓解，甲状腺继续进行性增大，使用甲状腺素片
甲亢
原发性（甲状腺性甲减）95%
中枢性
甲状腺激素抵抗综合征
分类
自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
最常见自身免疫性：TSBAb
甲状腺手术、131I
粘液性水肿+畏寒怕冷+便秘
粘液性水肿昏迷→补充甲状腺激素
全身性
非凹陷性
胫前黏液水肿
跟腱反射时间延长
TSH↑最敏感
T4↓
tpoab次选
TRH不升高→垂体性甲减
TRH延长升高→下丘脑性甲减
TRH升高→原发性甲减
TRH兴奋实验
实验室检查
昏迷，LT4静脉注射
低T3综合征：FT3↓、TT3↓、rT3↑
鉴别诊断
左甲状腺激素终身服药
早期，甲亢，T3T4高
晚期，滤泡上皮细胞大量破坏，甲减
痛
Graver病
T3T4高
单纯性甲状腺肿
T3T4正常
桥本甲状腺炎
慢性淋巴细胞甲状腺炎
自身免疫性甲状腺炎
T3T4下降
弥漫
表面光滑易推动
甲状腺腺瘤
良性
不易推动，不光滑
甲状腺腺癌
恶性
单个
结节性毒性甲状腺肿
多个
结节
无痛
先甲亢，再手术，再I131
PTU
T1
手术
T2
MMI
T3
妊娠期
心电图U波
甲状腺病例分析
甲减
血糖↑
分解
脂肪重新分布
抑制蛋白质合成
肝外：促进分解、肝内：促进合成
糖皮质激素
CRH--ACTH--糖皮质激素
糖皮质激素分泌增多
特发性醛固酮增多症也会导致肾上腺皮质增生
肾上腺皮质弥漫性增生
Cushing病
70%垂体微腺瘤、大腺癌
异位ACTH综合征---小细胞肺癌
弥漫性增大
依赖ACTH
肾上腺腺瘤
ACTH↓--保钠排钾↑--低钾--碱中毒
肾上腺皮质癌
不依ACTH
双侧肾上腺小结节性增生
medor综合征
medor+皮肤，口唇，结膜，巩膜着色斑，心房粘液瘤，睾丸肿瘤，垂体生长激素
carney综合征
双侧肾上腺大结节性增生
肾上腺双侧增生
不依赖ACTH
轻度保钠排钾--高血压
升高血糖--糖尿病
抑制免疫作用
性功能减低
糖皮质激素作用
儿茶粉按-允许作用
保钠保水
早期：高血压
典型满月脸 水牛背 宽大紫纹，但是早期不明显
表现
血、尿皮质醇↑
血acth增高特别明显
异位acth综合征
低钾碱中毒：重型疾病
分泌昼夜规律消失
Cushing综合征
单纯性肥胖-血皮质醇昼夜节律正常
小剂量地塞米松抑制实验
异位ACTH少数可以被抑制
大剂量地塞米松抑制实验
抑制实验（正常人尿中的皮质醇50%）
异位ACTH综合征对CRH兴奋实验无反应【头、胸之间】
肾上腺瘤对ACTH兴奋实验无反应·【胸、腰之间】
CRH/ACTH兴奋实验
短期内补充糖皮质激素
Cushing病---手术切除，经蝶窦
异位ACTH--治疗原发病灶
六个月--一年
肾上腺腺瘤--手术切除--长时间使用糖皮质激素--代偿后停药
终生补充
肾上腺皮质癌→早期手术、晚期糖皮质激素拮抗剂
糖皮质激素增多（Cushing）
束状带--糖皮质激素
肤色白 毛发浓密 低血压
ps与多囊软巢综合征鉴别
皮质醇减退
抑制-单纯肥胖
cushing综合征
不抑制
小剂量
库欣病
抑制
非库欣病
大剂量
cushing表现
病例分析
库欣综合征
醛固酮瘤
糖皮质激素可治性醛固酮增多症GRA：出现结节
抑制ang2释放
早期：高血压
低血钾---无力+肠麻痹+心脏U波
典型：高血压+低血钾
钠通道激活，不需要醛固酮即可重吸收
肾素醛固酮被抑制
liddle综合征
B超检查
血生化：高血压、低血钾高尿钾，高血钠
代谢性碱中毒
RAAS系统：肾素↓、血管紧张素↓
首选：螺内酯（保钾利尿剂）安体舒通
禁用：呋塞米--低钾
肾上腺病--手术治疗
球状带--醛固酮（保钠保水排钾排氢）
90%在肾上腺
10%其他部位发生（腹主动脉常见）
舒血管肽、P物质--面部潮红
鸦片肽、生长抑素--便秘
血管活性肽、血清素、胃泌素--腹泻
神经肽Y--面色苍白、血管收缩
持续/间接分泌儿茶酚胺-低血压，休克：分泌多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素
机制
情绪激动，体位改变
阵发性高血压+间歇性血压正常【各种血压特点】
肿瘤--坏死--儿茶酚胺下降--低血压、休克
高血糖+低血钾+高血钙
肠道：肠扩张、肠坏死、肠穿孔、便秘
肾衰
胆结石
VMA、MN、NMN↑
首选ct
确诊就手术
不能单独使用：β受体阻断剂（心率↑）→会舒血管抑制血压↑
术前：α受体拮抗剂降血压（酚苄明）≥2周，用到手术前1天为止
术中：低血压、先扩容、不用缩血管药物
术后：1月后再判断
术后血压仍高
嗜铬细胞瘤
外分泌功能--胰蛋白酶
B细胞Ⅰ型DM--胰岛素--进入血管---肝促进糖原合成/脂肪刺激利用糖/肌肉刺激利用糖Ⅱ型DM--血糖升高--渗透性利尿--糖尿--多尿、多饮、多食、消瘦--糖尿病酮症酸中毒16.7~33、 高渗性非酮症昏迷>33
内分泌功能
胰腺
解剖、生理
胰岛素绝对 不足
胰岛素依赖性糖尿病
青少年急重，很快酮症酸中毒
补充胰岛素
成年人起病不明显，有一段时间不需要胰岛素
临床表现变化很大
免疫介导---青少年；B细胞抗体（+）
β细胞功能部分恢复
特发性--B细胞抗体（-）
易并发糖尿病酮症酸中毒
死亡原因：糖尿病肾病
Ⅰ型DM
胰岛素分泌不足
胰岛素抵抗
中老年人
降糖药物--胰岛素
不容易并发酮症酸中毒
死亡原因：心脑血管并发症
高渗性昏迷
Ⅱ型DM
25岁
无酮症倾向，至少5年不需要胰岛素治疗
常显遗传
有三代或以上家族发病史
青年人中成年发病型（MODY）
伴神经性耳聋或神经肌肉表现
母系传播
发病早
胰岛B细胞功能逐渐减退
胰岛细胞抗体阴性
身材多消耗
线粒体突变DM
糖皮质激素所致糖尿病
妊娠期糖尿病
其他DM
渗透性利尿--糖尿--多尿、多饮、多食、消瘦（三多一少）
唯一金标准：静脉血浆葡萄糖
尿糖（+）---提示 不准确
血浆葡萄糖一般比全血葡萄糖大15%
首选：抽血--血浆血糖（准确度更加高）
指尖血--全血血糖
测血糖
一型还是二型---胰岛素分泌曲线是否低平
是否是糖尿病--血糖
空腹--75g--30m1h2h3h>11.1
次选：OGTT实验(诊断糖尿病最有价值、最敏感)
空腹血糖受损
空腹血糖=6.0（正常人）>=7.0（DM）
糖耐量减低
餐后血糖=7.8（正常人）>=11.1（DM）
符合其一就诊断为糖尿病
糖化血红蛋白GHbH1=3%~6%反应长时间（2-3个月）血糖情况(正常人）>=6.5%
糖化血浆白蛋白（果糖胺）2-3w
T1DM低下、T2DM（各种情况都可能发生）
胰岛素释放实验
自己分泌胰岛素的功能
C肽释放实验（不受外源影响，更好的反应）
检查胰岛功能，不能诊断DM
五驾马车（运动治疗+健康教育+血糖自测+降糖治疗饮食治疗)
Ⅰ型DM(注射胰岛素)
胰岛素抵抗为主
Ⅱ型DM(药物+胰岛素)
非肥胖、低血糖：磺脲类+格列奈类+胰岛素【皇上+格格+姨太太】
肥胖：α糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类+双胍类【阿哥塞外吃瓜】
低血糖
只能和长效胰岛素合用
作用最强
适合非肥胖型Ⅱ型DM
格列美脲【美国最强大】
适用于肾功能不全
代谢物由胆汁入肠道，很少经过肾排泄，肾功能不全安全，但是严重肾功能不全也禁用
格列喹酮【龟公公肾不好】
减轻血管病变
格列吡嗪、格列齐特【齐国、秦国头破血流】
磺脲类（格列XX）
瑞格列奈
适合非肥胖Ⅱ型DM
更快作用--餐后高血糖
那格列奈
格列奈类(XX列奈)
作用在胰腺的B细胞释放更多胰岛素
适合肥胖型Ⅱ型DM（BMI>28）
禁忌：肾功能不全
胃肠道不适
呼吸深快
最严重：乳酸酸中毒
二甲双胍（胖子吃瓜拉稀乳酸中毒）
双胍类药物
促进肝脏合成糖、让脂肪和肌肉利用糖
罗格列酮
吡格列酮
水肿患者
副作用 水钠储留
禁忌
格列酮类（XX列酮）（又名噻唑烷二酮类）
增敏剂
适合餐后高血糖（与食物一起服用）
阿卡波糖
小肠减少葡萄糖吸收
α-糖苷酶抑制剂
药物
达到HBAC7%
终身服药；消除症状；防止并发症；维持血糖
严重并发症者
孕妇、手术、分娩
新发病患者
新诊断T2DM血糖明显升高
消瘦患者
速效--门冬胰岛素 赖脯胰岛素【普通、半慢】
中效--低精蛋白胰岛素 中性精蛋白胰岛素【低精、慢】
长效--甘精胰岛素 地特胰岛素 鱼精蛋白锌胰岛素 精蛋白胰岛素【精、特慢】
胰岛素夜间平稳--早晨交感N兴奋、糖皮质分泌增加--早晨高血糖
黎明现象
夜间血糖不平稳低血糖--早晨因为夜间的低血糖导致反射性高血糖
Somogyi效应
肥胖2型DM
GLP-1受体激动剂：艾塞那肽
DPP-IV抑制剂：西格列丁
胰岛素
1型DM
昏迷+烂苹果味+深快呼吸
血糖 16.7~33.3
利尿
皮肤粘膜干燥
昏迷
失水
尿酮体（+++~++++）
阴离子间隙增大
代酸：kussmal呼吸
先补液，再小剂量胰岛素治疗
HCO3＜5，补碱
大量补液（生理盐水）--小剂量速效胰岛素
每隔一小时检测血糖，血糖＜13.9时→胰岛素+糖水
电解质意义有限
易导致低血钾：检测血钾
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
2型DM
昏迷+缺水更加严重
血糖>33.3~66.6
渗透压>320
酮体（+~++）
同上
血糖＜16.7时→胰岛素+糖水
高渗性高血糖昏迷
急性并发症
患者≥10年病史+白蛋白+糖尿病视网膜
尿白蛋白排泄率
Ⅰ：UAER正常
基底膜增厚，系膜增宽
Ⅱ：正常白蛋白尿期UAER正常
小动脉玻璃样变
Ⅲ：UAER20~200
肾小管萎缩，间质纤维化
Ⅳ：UAER>200ug/min、GFR下降
Ⅴ：UAER下降、GFR下降
首选格列喹酮-轻中度
禁忌二甲双胍
分期（UAER：尿白蛋白排泄率）
糖尿病肾病
患者≥10年
Ⅰ微血管瘤
Ⅱ硬性渗出
Ⅲ棉絮状渗出
Ⅳ新生血管玻璃体出血
Ⅴ纤维血管增殖
Ⅵ失明
分期
玻璃体切割手术
重度糖尿病视网膜病变-接受激光治疗
糖尿病眼病
微血管病变
动脉粥样硬化
病足--干性坏疽
大血管病变
对称性双手麻木
尿储留
消化
泌尿
排汗
自主神经系统病变
两面性
周围神经病变
无关节畸形
糖尿病足=足部溃疡+感染+深层组织破溃
慢性并发症
并发症
皮肤干
DKA昏迷
高渗高血糖昏迷
乳酸酸中毒昏迷
皮肤潮湿
治疗：推高糖
低血糖昏迷
四大昏迷
糖尿病DM
血生化：高血压、低血钾高尿钾
局部增大
网状带--性激素
皮质
持续/间接分泌儿茶酚胺：分泌多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素
鸦片肽、生长激素--便秘
神经肽--面色苍白、血管收缩
髓质
肾上腺
解剖和生理
肾上腺疾病
内分泌
0 条评论
回复 删除
下一页
