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电子病历书写框架

2023-10-26 14:44:13   1  举报

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电子病历书写框架

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大纲/内容

住院病历书写内容及要求

内容

住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

各种记录

入院记录

概念

经治医师经问诊、查体、辅助检查获得有关资料

分类

入院记录

再次或多次入院记录

24小时内入出院记录

24小时内入院死亡记录

要求及内容

患者基本情况

体格检查

辅助检查

初步诊断

其它重点

入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录

入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录

病程记录

概念

继入院记录后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录

时间要求

患者入院8小时内完成，据病理讨论计划。

日常病程记录

记录频率：每天至少1次

病重患者：至少2天记录一次

病情稳定：至少3天记录一次

上级医师查房记录

概念

对上级医师查房时患者病情、诊断为后续诊疗意见做记录

时间要求

入院48小时内完成

频次

据病情和诊疗情况确定

疑难病例讨论记录

科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持

交（接）班记录

交接班医师对患者病情进行简要总结。医师于接班后24小时内完成。

转科记录

患者住院期间需要专转科，转入转出科室分别写入出记录

时间：后24小时内完成

抢救记录

概念：病情危重，采取抢救的记录

时间：6小时内完成，详细记录，抢救时间精确到分钟

会诊记录

概念

患者住院期间需要其他科室协助

时间要求

48小时内完成，

急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场

术前讨论记录

麻醉记录

手术记录

时间：24小内完成

术后首次病程记录

时间：术后立即完成

出院记录

时间：24小时内

死亡记录

时间：24小时内

各种同意书

手术同意书

输血治疗知情同意书

麻醉同意书

病危（重）通知书

医嘱

医学指令

分为：长期医嘱、临时医嘱

门（急）诊病历书写内容及要求

类型

门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）

病历记录

化验单（检验报告）

医学影像检查资料等

首页内容

分类

初诊病历记录

复诊病历记录

急诊病历就诊时间具体到分钟

其它重点

门（急）诊病历医师在患者就诊时及时完成。

急诊留观记录是急诊患者住院期间的观察记录。

病历书写的基本要求

病历书写概念

医务人员通过以下方式：

问诊

查体

辅助检查

诊断

治疗

护理等医疗活动

病历概念

在医疗活动过程中，通过以下方式：

文字

图表

影像

切片等资料总和

分类

门（急）诊病历

住院病历

病历书写要求

客观、真实、准确、及时、完整、规范

手写的要用蓝黑墨水、碳素墨水

需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔

计算机打印的应符合相关要求

中文书写

规范医学用语，文字完整、清晰、表达准确，通顺

书写中出现错别字时，有误的用双划线

保留原始记录，注明时间、修改人等信息

上级医师有审核下级医务人员的病历的责任

日期、时间：24小时制，阿拉伯数字

知情同意书：本人签，若不具备完全，法定代理人签

其它

病案首页

按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》要求书写

特殊检查、特殊治疗

按照《医疗机构管理条例实施细则》

中医病历

基本规范由国家中医药管理局另行制定

电子病历

电子病历基本规范由卫生部另行制定

打印病历内容及要求

要求

文档编辑器生成并打印

按规定内容录入并及时打印

相应医务人员记录并签字

医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版，清楚易认

符合病历保存、复印要求

权限

照权限要求修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

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