PBLforPCOS 思维导图模板_ProcessOn思维导图、流程图

2013.1.4 门诊妇科陈小姐主诉：月经淋漓2周

基本信息不充分

补充询问：年龄月经情况（初潮、末次月经、前次月经、月经周期、经期持续时间）性生活史婚姻状况生育史既往史药物服用史吸烟史饮酒史手术史家族史过敏史

详细问诊

阴道流血

性质、量、气味、诱因、伴随症状（疼痛、头晕、心悸等）、持续时间

二便情况

是否为泌尿系统或消化系统疾病

体格检查

腹部

视诊：面色有无苍白

可反应失血情况

良好

差

先行补液治疗

触诊：有无腹腔肿块

排除左半结肠肿瘤和直肠癌

直肠指检

排除直肠肛门疾病

1、不应随便使用止血药，需查找流血病因，对因治疗。2、应以自己身体为重，若确诊为严重疾病，应暂缓旅行，积极治疗

原发不孕

补充病史：年龄：26岁。初潮：14岁，MC：3-12d/25-60d，LMP：2012.12.22，PMP：2012.11.1（经期持续11天）。生育史：0-0-0-0。婚姻状况：已婚两年余，未避孕。有下腹坠胀感，二便正常。既往史：无殊。吸烟史、饮酒史、手术史、家族史、过敏史：无

下腹坠胀感

月经淋漓致盆腔积血

肛门直肠疾病

女性无避孕性生活至少12个月而未孕

既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠

问诊：是否有早孕反应

停经六周左右出现，喜酸，厌油，恶心，晨起呕吐等，多在停经12周左右自行消失

不孕症的原因

女方因素

盆腔因素

①输卵管异常：        慢性输卵管炎（淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌、沙眼衣原体等感染）引起伞端闭锁，或输卵管粘膜破坏，使输卵管完全阻塞或积水导致不孕 ②盆腔粘连、盆腔炎症、结核性盆腔炎： 引起局部或广泛的疏松或致密粘连，造成盆腔和输卵管功能和结构的破坏。 ③子宫内膜异位症： 典型症状为盆腔痛和不孕。 与不孕的确切关系和机制目前尚不完全清楚，多由盆腔和子宫腔免疫机制紊乱导致排卵、输卵管功能、受精、黄体生成和子宫内膜接受性多个环节对妊娠产生影响。 ④子宫内膜病变： 以子宫内膜炎症、粘连、息肉等多见。 ⑤子宫肌瘤： 包括粘膜下子宫肌瘤、体积较大影响宫腔形态的肌壁间肌瘤。 ⑥生殖器肿瘤： 与不孕的关系并不确定，有内分泌功能的卵巢肿瘤造成的持续无排卵可影响妊娠。 ⑦生殖道发育畸形： 子宫畸形（中隔子宫、双角子宫常见）、先天性输卵管发育异常。

男方因素

排卵障碍

1）持续性无排卵 2）多囊卵巢综合症 3）卵巢早衰和卵巢功能减退 4）先天性性腺发育不良 5）低促性腺激素性性腺功能不良 6）高催乳素血症 7）黄素化卵泡不破裂综合征

（1）精液异常： 性功能正常，先天或后天原因所致精液异常，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症等。 （2）性功能异常： 外生殖器发育不良或勃起障碍、不射精、逆行射精，使精子不能正常射入阴道内。 （3）免疫因素： 在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生抗精子抗体，使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈粘液。

不明原因不孕

属于男女双方均可能同时存在的不孕因素，是一种生育力低下的状态，可能的病因包括： 免疫性因素、潜在的卵母细胞（卵子）质量异常、受精障碍、隐形输卵管因素、植入失败、遗传缺陷 应用目前的检测手段无法确诊。

怀疑早期妊娠

流产、异位妊娠可能

辅助检查

伴阴道流血

早孕试纸

首选！看尿HCG是否呈阳性

B超

查探妊娠囊

血HCG

是否升高

阴超：针对已有性生活的患者

继续补充询问病史

怀疑凝血功能障碍

查：血常规、DIC、肝功能

怀疑泌尿系统炎症

查：尿常规

怀疑存在垂体病变

查：雌孕激素水平

本次月经淋漓诊断未明

怀疑存在妇科疾病

卵巢肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下子宫肌瘤、良恶性子宫内膜息肉、生殖道外伤、宫血等

妇科检查

有无生殖道外伤

探查异常肿块、息肉

估计出血量（色泽暗红/鲜红）、出血部位

有无宫口嵌顿妊娠

有无附件压痛、宫颈举痛

宫外孕可能

注意对患者的面容（如有无多毛、痤疮）、体态的观察；询问患者的身高与体重，有无皮疹或瘀点瘀斑，有无外阴瘙痒；就诊史、冶游史、来院前特殊药物/食物服用史（如止血药、避孕药、豆浆、蜂王浆、蛋白粉、胎盘、减肥药）

立即确定生命体征（心率、脉搏、呼吸、血压）

注意是否伴发感染

生命体征稳定

出血量不多

腹软，无肌卫，压痛，未及明显包块

排除腹部肿块

体温正常+宫颈无举痛

排除感染

未见活动性出血

排除生殖道外伤

BMI:26，示肥胖

多毛与痤疮，示体内雄激素水平较高

主诉月经不调

存在不孕症病史

首要考虑PCOS

询问/视诊是否存在黑棘皮症

体格检查： T:36.9C, P:73 次／分, R: 15次／分, BP:100/70mmHg.神志清，自主体位，皮肤巩膜无黄染，四肢体毛略重下颌部痤疮明显，乳房发育正常。HR:73次／分，律齐，两肺部呼吸音清，腹软， 无肌卫，无压痛，未及明显包块，肝脾（－），双下肢水肿（－）。身高：159cm体重：67kg妇科检查：外阴：（－）阴道，畅，少量白色分泌物量，无异味宫颈：轻度柱状上皮异位，未见活动性出血，宫颈举痛（－）宫体：前位，常大，压痛（－），双侧附件区均未扪及明显包块，压痛（－）。

有轻度柱状上皮移位（旧称宫颈糜烂）

育龄期女性常见，因体内雌激素水平较高引起

实验室检查：尿妊娠阴性，宫颈慢性炎症，阴道分泌物检测阴性，血常规中白细胞正常，血小板正常，血红蛋白低，性激素中LH、PRL、T升高，空腹胰岛素升高。

排除怀孕、排除阴道感染、排除凝血障碍

有轻度贫血

因为患者阴道流血多

雄激素高

可能有PCOS、肾上腺皮质增生、库欣综合症

胰岛素抵抗

可能有PCOS、二型糖尿病

继续行辅助检查

宫颈组织活检

白带检查（需在未出血情况下做）

1、卵巢内分泌功能失调     原因：生殖内分泌轴功能紊乱 1）多囊卵巢综合征-月经失调、雄激素过量、肥胖、不孕         B超          -起病多见于青春期，LH\FSH增大 2）无排卵性功能失调性子宫出血-子宫不规则出血，经量、经期不定          -无腹痛及其他不适，多为排除法诊断 3）排卵性月经失调 –周期规则，仅经量增多 2、妊娠相关：流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘残留、胎盘息肉、子宫复旧不全、黄体破裂 鉴别：流产-多伴腹痛、早孕反应，病史+临表几可确诊              异位妊娠-伴腹痛，早期借助辅助检查诊断（hCG、B超等）              葡萄胎-停经后流血、子宫增大、腹痛、卵巢囊肿（B超+hCG）              黄体破裂-下腹突发疼痛 复发性流产（早期）因：胚胎染色体异常、免疫异常、黄体功能不全、甲低 3、生殖器炎症：阴道炎、急性子宫颈炎、宫颈息肉、子宫内膜炎等        阴道炎-阴道分泌物增多、鱼腥臭、瘙痒、外阴灼热等 （已排除）        急性子宫颈炎-阴道分泌物增多、粘液脓性、外阴症状、性交后出血        宫颈息肉-向外口突出，暂排除        子宫内膜炎-常伴腹痛、阴道分泌物增多、可有全身症状 4、生殖器肿瘤：子宫肌瘤！卵巢肿瘤（分泌型）、阴道癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、妊娠滋养细胞肿瘤、输卵管癌 鉴别：子宫肌瘤-包块、白带多（可异常）、压迫症状（30-50，B超）               卵巢肿瘤-中晚期易触及肿块    （B超）               阴道癌-排除               子宫颈癌-接触性出血与异常阴道液 （细胞学-阴道镜-活组织）               子宫内膜癌-多为高龄60岁，B超+刮宫+镜 诊断               子宫肉瘤-40-60岁，少见，恶性，生长快-包块迅速增大 诊断同上               妊娠滋养细胞肿瘤-多继发于葡萄胎、流产等， hCG+B超               输卵管癌-少见且高龄居多，多有腹痛、肿块、阴道流液，影像学诊断B超 5、阴道损伤、异物已排除，雌孕激素→突破性出血 6、全身性疾病：血小板减少性紫癜、再障、白血病、肝功能损害等       一个血常规加肝功能 7、其他内分泌腺体-甲亢、肾上腺皮质、胰腺 结核（继发）-有不孕及月经失调、下腹坠痛等-病史、X线、子宫内膜、结核菌等检查 子宫内膜异位-多伴疼痛（主要症状）、性交不适   B超 CA125

医患交流

阴道流血的原因：

妇科b超：子宫大小正常，内膜厚，回声欠均匀，双侧卵巢增大且有多个小囊样无回声，直径小于10mm，超过12枚。

内膜厚

雌激素多，缺乏孕激素拮抗所导致，易变成子宫内膜癌

项链征

证实为PCOS

卵巢增大

未排掉的卵泡储存其内导致

基础体温：单相型

提示无排卵

患者月经不调

证实为无排卵性功血

治疗：达英35+二甲双胍

预后良好：身材苗条，皮肤光滑，月经规律了许多，一年后成功怀孕

二甲双胍

为口服降糖药

医患沟通

解释出血原因/不典型增生病变已刮除

宣教

饮食清淡

生活起居规律

合理运动

减轻体重

定期妇科检查

孕激素非可导致向心性肥胖的糖皮质激素

组员：包满辰、徐凯茜、Stella、彭毅、陈长佩、周韵、付豪、盛宁、孙俊

有正常排卵的曲线图

1、定义： 人体处在清醒而又非常安静，不受肌肉活动、精神紧张、食物及环境温度等因素影响时的状态叫做“基础状态”，基础状态下的体温，就叫做“基础体温”，也叫“静息体温”，通常在早晨起床前测定。 2、与排卵的关系： 女性的基础体温随月经周期而变动，在卵泡期内体温较低，排卵日最低，排卵后升高0.3~0.6℃。孕激素可以兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3~0.6℃，临床上可以此作为判定排卵日期的标志之一。正常月经周期中，基础体温会在LH峰（LH即黄体生成素）后的1~2天开始升高，并维持高值达10天。

已经怀孕的曲线图

疑似早期流产的曲线图

没有排卵的曲线图

黄体功能不良体温下降

黄体素浓度不够导致排卵期体温上升缓慢

总结

血红蛋白减少

单向型基础体温