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慢性病的社区管理流程
2020-04-17 17:54:42
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慢性病的社区管理流程
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大纲/内容
病情控制不佳者符合转诊指标者
按期随访
按期进行筛查
社区筛查
不能确诊者
病情控制满意者
对所有的病人进行有针对的健康教育，与病人一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉病人出现哪些异常时应立即就诊
社区评估
第一次出现病情控制不满意
高危着
建议转诊，2周内主动随访转诊情况
健康体检：每年进行1次健康体检。检查项目包括常规体格检查、体重、血压、血糖、血常规、肝肾功能检查等。并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
健康教育
健康者
上级医院
年度评估
根据评估结果进行分类干预
确诊患者
1.连续2次病情不满意2.连续2次随访药物不良反应没有改善3.有新的并发症出现或原有的并发症加重
病情平稳者新确诊者
调整药物，2周时随访
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慢性病的社区管理流程
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