第四章 考点一 心脏的泵血功能
2020-07-15 10:45:44 0 举报AI智能生成
生理学 第四章 考点一 心脏的泵血功能
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大纲/内容
心动周期
心脏的一次收缩和舒张构成的一个机械活动周期，称为心动周期
如果正常成年人的心率为75次/分，则每个心动周期持续0.8秒
在心房的活动周期中
先是左、右心房收缩，持续约0.1秒，继而心房舒张，持续约0.7秒
在心室的活动周期中
左、右心室先收缩，持续约0.3秒，随后心室舒张，持续约0.5秒
心室舒张期的前0.4秒期间，心房也处于舒张状态，这一时期称为<font color="#c41230">全心舒张期</font>
心率加快时，心动周期缩短，收缩期和舒张期都相应缩短，但舒张期缩短的程度更大
心脏泵血的过程和机制<font color="#f384ae">[1993N3/1998N8]</font>
心房收缩期
房室瓣开放，动脉瓣关闭
心房收缩期末，左心室容积最大<font color="#f384ae">[1994N28/2011N6]</font>
可有第四心音
等容收缩期
房室瓣关闭，动脉瓣关闭
心室容积不变，室内压升高最快
第一心音
等容收缩期末主动脉压最低<font color="#f384ae">[1994N5]</font>
快速射血期
房室瓣关闭，动脉瓣开放
心室容积迅速下降，主动脉血流量最大，心室射出的血流量约占总射血量的2/3
快速射血期末，主动脉压力最高，左心室压力最高<font color="#f384ae">[2003N93]</font>
减慢射血期
房室瓣关闭，动脉瓣开放
心室容积继续减小
等容舒张期
房室瓣关闭，动脉瓣关闭
心室容积不变，室内压下降最快
第二心音
快速充盈期
房室瓣开放，动脉瓣关闭
心室容积迅速增加，进入心室的血液量约为心室总充盈量的2/3
可有第三心音
减慢充盈期
房室瓣开放，动脉瓣关闭
心室舒张期的最后0.1秒，心房收缩开始
心音
第一心音
标志着<font color="#c41230">心室收缩</font>的开始
在心尖搏动处（左第五肋间锁骨中线）听诊最为清楚
特点是音调较低，持续时间较长
是由于<font color="#c41230">房室瓣突然关闭</font>引起心室内血液和室壁的振动，以及心室射血引起的大血管壁和血液湍流所发生的振动而产生的<font color="#f384ae">[1990N46]</font>
第二心音
标志着<font color="#c41230">心室舒张期</font>的开始
在胸骨右、左两旁第二肋间（即主动脉瓣和肺动脉瓣听诊区）听诊最为清楚
特点是频率较髙，持续时间较短
主要因<font color="#c41230">主动脉瓣和肺动脉瓣关闭</font>，血流冲击大动脉根部引起血液、管壁及心室壁的振动而引起<font color="#f384ae">[2003N4]</font>
第三心音
部分健康儿童和青年人，偶尔可听到第三心音
出现在心室<font color="#c41230">快速充盈期之末</font>，是一种低频、低幅的振动
由于快速充盈期之末室壁和乳头肌突然伸展及充盈血流突然减速引起的振动而产生的
第四心音
出现在<font color="#c41230">心室舒张晚期</font>，是与心房收缩有关的一组发生在<font color="#c41230">心室收缩期前</font>的振动，也称<font color="#c41230">心房音</font>
<font color="#c41230">异常强烈的心房收缩</font>和在<font color="#c41230">左心室壁顺应性下降</font>时,可产生第四心音
心输出量与心脏泵血功能的储备
每搏输出量与每分输出量
每搏输出量和射血分数
一侧心室一次心脏搏动所射出的血液量，称为<font color="#c41230">每搏输出量</font>，简称搏出量
搏出量占心室舒张末期容积的百分比，称为<font color="#c41230">射血分数</font>
健康成年人的射血分数为55%-65%
在心室功能减退、心室异常扩大的患者，其搏出量可能与正常人无明显差异，但心室舒张末期容积增大，因此射血分数明显降低。<font color="#f384ae">[2015N6]</font>
与搏出量相比，射血分数能更准确地反映心脏的泵血功能，对早期发现心脏泵血功能异常具有重要意义<font color="#f384ae">[2002N96]</font>
每分输出量和心指数
一侧心室每分钟射出的血液量，称为<font color="#c41230">每分输出量</font>，也称心输出量或心排出量，左、右两侧的心输出量基本相等
一般健康成年男性在安静状态下的心输出量为4.5~6.0L/min
单位体表面积计算的心输出量称为<font color="#c41230">心指数，</font><font color="#5c5c5c">可比较身材不同个体的心功能的评价指标</font><font color="#f384ae">[2002N95]</font>
心脏泵血功能的储备<font color="#f384ae">[1990N146]</font>
心输出量可随机体代谢需要而增加的能力，称为心泵功能储备或心力储备
搏出量储备
收缩期储备
通过增强<font color="#c41230">心肌收缩能力</font>和提高<font color="#c41230">射血分数</font>来实现
35-40ml
舒张期储备
通过增加<font color="#c41230">舒张末期容积</font>而获得
15ml左右
心率储备
假如搏出量保持不变，使心率在一定范围内加快，当心率达<font color="#c41230">160~180次/分</font>时，心输出量可增加至静息时的2-2.5倍，称为心率储备
如果心率过快(大于180次/分)，由于舒张期过短，心室充盈不足，可导致搏出量和心输出量减少
影响心输出量的因素
心室肌的前负荷与心肌异长自身调节
心室肌的前负荷<font color="#f384ae">[2012N7]</font>
心室舒张末期容积
心室舒张末期压力
心肌异长自身调节<font color="#f384ae">[1998N5]</font>
心功能曲线与心定律
异长自身调节
通过改变心肌初长度而引起心肌收缩力改变的调节<font color="#f384ae">[2000N4]</font>
心定律（Frank-Starling定律）
心室舒张末期容积在一定范围内增大可增强心室收缩力的现象
在一定范围内增加静脉回心血量，心室收缩力随之增强
当静脉回心血量增大到一定限度时，则心室收缩力不再增强而室内压开始下降
正常心室肌的抗过度延伸特性
异长自身调节的生理学意义
对搏出量的微小变化进行精细的调节，使心室射血量与静脉回心血量之间保持平衡，从而使心室舒张末期容积和压力保持在正常范围内
影响前负荷的因素
静脉回心血量
心室充盈时间
心率↑，心室充盈时间↓，心室充盈不完全，静脉回心血量↓
心率↓，心室充盈时间↑，静脉回心血量↑
在心室完全充盈后继续延长心室充盈的时间，则不能进一步增加静脉回心血流
静脉回流速度
静脉回流速度越快，静脉回心血量越多；反之，则静脉回心血量越少
在全心舒张期，静脉回流速度取决于外周静脉压与心房、心室内压之差
当外周静脉压增高（如循环血量增多、外周静脉管壁张力增高等）和（或）心房、心室内压降低时，静脉回流速度加快
心室舒张功能
<font color="#c41230">舒张期Ca2+回降速率</font>越快，Ca2+与肌钙蛋白C结合位点解离并触发舒张过程越快，心肌舒张速率也越快，快速充盈期产生的心室负压就越大，抽吸作用也越强
心室顺应性
心室顺应性高时，在相同的心室充盈压条件下能容纳更多的血量
心肌纤维化或心肌肥厚时，心室顺应性降低，使舒张期特别<font color="#c41230">减慢充盈期和心房收缩期</font>的心室充盈量降低
射血后心室内的剩余血量
<font color="#c41230">动脉血压突然升高</font>使搏出量暂时减少时，射血后心室内剩余血量增加，可使心室充盈量增加
实际上，射血后心室内剩余血量增加时，舒张末期心室内压也增高，静脉回心血量将会减少，因而心室充盈量并不一定增加
心室收缩的后负荷<font color="#f384ae">[1991N76/1993N56/2013N7]</font>
大动脉压
大动脉血压增高，射血期心室肌缩短的程度和速度都减小，射血速度减慢，搏出量减少
大动脉血压降低，则有利于心室射血
正常人主动脉压在80~ 170mmHg范围内变动时，心输出量一般并不发生明显的改变
异长自身调节机制增加心肌初长度
通过神经和体液机制以等长调节的方式改变心肌收缩的能力，使搏出量能适应于后负荷的改变
心肌收缩能力
心肌不依赖于前负荷和后负荷而能改变其力学活动（包括收缩的强度和速度）的内在特性，称为心肌收缩能力
心肌收缩能力增强可使心室功能曲线向左上方移位<font color="#f384ae">[1999N7]</font>，表明在同样的前负荷条件下，每搏功增加，心脏泵血功能增强
通过改变心肌收缩能力的心脏泵血功能调节，称为<font color="#c41230">等长调节</font><font color="#f384ae">[1996N8/2007N5]</font>
心肌收缩能力影响因素
活化的横桥数目
活化的横桥在全部横桥中所占的比例取决于兴奋时胞质内Ca2+的浓度和（或）肌钙蛋白对Ca2+的亲和力
儿茶酚胺（去甲肾上腺素和肾上腺素）在激动心肌细胞的β肾上腺素能受体后，可通过cAMP信号通路，激活细胞膜上的L型钙通道，增加Ca2+内流，再通过钙触发钙释放机制促进胞质内Ca2+浓度升高，从而使心肌收缩能力增强
钙增敏剂（如茶碱）可增加肌钙蛋白对Ca2+的亲和力，使肌钙蛋白对胞质中Ca2+的利用率增加，因而活化的横桥数目增多，心肌收缩能力增强
肌球蛋白头部ATP酶的活性
甲状腺激素可提高肌球蛋白ATP酶的活性
心率
在一定范围内，心率加快可使心输出量增加
如果心率过快，当超过160-180次/分，将使心室舒张期明显缩短，心舒期充盈量明显减少，因此搏出量也明显减少，从而导致心输出量下降<font color="#f384ae">[1996N7/2014N6]</font>
如果心率过慢，当低于40次/分，将使心室舒张期过长，此时心室充盈早已接近最大限度，心舒期的延长已不能进一步增加充盈量和搏出量，因此心输出量也减少
心功能评价（少考）
从心室压力变化评价心功能
心脏射血功能评价
搏出量、射血分数、每搏功、心输出量、心指数
心室舒张功能评价
从心室容积变化评价心功能
心室收缩功能评价
左心室舒张末内径、左心室收缩末内径、左心室舒张末容积、左心室收缩末容积、<font color="#c41230">左心室射血分数(首选指标)</font>、左心室缩短分数
心室舒张功能评价
<font color="#c41230">心导管术（金标准）</font>、超声心动图、心脏磁共振成像<br>
从心室压力和容积变化评价心功能
心脏做功量的测定
每搏功
是指心室一次收缩射血所做的外功，即心室完成一次心搏所做的机械外功
每分功
是指心室每分钟内收缩射血所做的功，即心室完成每分输出量所做的机械外功
等于每搏功乘以心率
当动脉血压升高时，为克服加大的射血阻力，心肌必须增加其收缩强度才能使搏出量保持不变，因而心脏做功量必定增加。<font color="#f384ae">[2005N6/2008N6]</font>
应用心室压力-容积环评价心功能
心导管术、超声心动图
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