《药理学》读书笔记
2021-05-11 09:31:37 0 举报AI智能生成
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《药理学》全书笔记思维导图
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大纲/内容
第六篇 作用于内脏系统和血液系统的药物
第二十八章 利尿药与脱水药
学习目标
1、掌握利尿剂的分类；氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯和氨苯喋啶的机理、作用、用途及主要不良反应
2、了解脱水药甘露醇的特点
第一节 利尿药
利尿药：是一类直接作用于肾脏，促进电解质和水的排出，增加尿量的药物。
主要用于各种原因引起的水肿，亦用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石等，并可加速毒物排泄。
一、利尿药作用的作用在肾脏生理学基础及作用部位
分支主题
二、常用利尿药的分类及作用机制
1.高效利尿药
作用部位：髓袢升支粗段
呋塞米、布美他尼
2.中效利尿药
作用部位:髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端
噻嗪类、氯噻酮
3.低效利尿药
作用部位:远曲小管远端和集合管
螺内酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺
三、常用利尿药
（一）高效利尿药
呋塞米（速尿）
【体内过程】
口服吸收迅速，生物利用度60％，约30min效，1～2h达高峰，持续2～3h；静注5～10min起效，30min达高峰；
血浆蛋白结合率约98％；
大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统随尿排出
反复给药不易蓄积。
【药理作用】
1、利尿作用
机制：抑制Na⁺-K⁺-2Cl⁻共同转运系统，对尿的稀释和浓缩都有抑制。
作用：排出大量Na⁺、K⁺、Cl⁻：低氯碱血症、低血钾、低血钠
增加Ca²⁺、Mg²⁺的排泄:低血镁。不会引起低血钙。
原因：钙在远曲小管被主动重吸收（PDH，甲状旁腺激素）
2.扩张肾血管，增加肾血流
【临床应用】
1、严重水肿。对各类水肿均有效。
强效利尿药一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。
2、急性肺水肿及脑水肿。
3、急性肾衰竭（强大的利尿作用可冲洗肾小管，防萎缩和坏死）
4、加速某些毒物的排泄（用于主要经肾排的药物中毒）
5、高血钾和高血钙症（促钾、钙排泄）
【不良反应】
1、水与电解质乱一注意脱水和低血压
低血容量，低血K⁺、低血Na⁺、低氯碱血症、低血镁。
低血K⁺最为常见，及时补钾。或与留钾利尿药同服
2、耳毒性
眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋
依他尼酸—最易引起，布美他尼—最小
耳毒性机制：内耳淋巴液电解质成分改变，损伤耳蜗管基底膜毛细胞。
注意:避免与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用。不良反应
3.高尿酸血症一一痛风病人慎用
原因
（1）血容量降低引起
（2）速尿和尿酸均通过肾有机酸转运系统排泄，二者可产生竞争性抑制，减少尿酸的排泄所致
4.胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等，大剂量可致肠道出血
5.其他：过敏反应
（二）中效利尿药
氢氯噻嗪
脂溶性高，口服吸收迅速而完全、生物利用度为71％±15％
口服2h起效，4～6h血药浓度达高峰，可持续6～12h
可通过胎盘
以原形从近曲小管分泌自尿排出。
【药理作用】及【临床应用】
机理
A.抑制Na⁺-Cl⁻共同转运体：低血钾、低血镁
B.促Ca²⁺重吸收：治疗特发性高尿钙症和防治尿钙结石
临床应用：轻、中度水肿首选特别是心性水肿。
注意:该类药可致血氨升高（抑制了Na⁺-H⁺交换，H⁺与NH₃形成的NH⁴⁺减少），肝性水肿者可加重肝昏迷（慎用）。
2、降压作用
初期：减少血容量所致；
后期：排Na⁺增多，血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性降低（CA为升压物质）
临床应用：轻、中度高血压单用或与其他降压药合用
3、抗利尿作用
A.抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP含量提高远曲小管对水的通透性；
B.增加NaCl排出：血浆渗透压降低，减轻口渴症状
临床应用：用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症
1、电解质紊乱
低血钾、低血镁、低血钠、低碱血症
2、代谢变化
高尿酸血症（痛风者慎用，原因同强效利尿药）、高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰岛素分泌）、高血脂症（高脂血症患者不宜用，增加甘油三酯和LDL，降低HDL）、高钙血症（促钙重吸收，区别强效利尿药）。
3、其他：胃肠道症状、过敏反应
（三）低效利尿药
螺内酯
药理作用
用于醛固酮增多的顽固性水肿。少单用，与噻嗪类利尿药合用
切除肾上腺：无利尿作用（依赖体内醛固酮的存在才能有作用）
高血钾
性激素样作用——可引起男子乳房女性化和性功能障碍，妇女多毛症及引起乳腺癌的危险
第二节 脱水药
脱水药：又称渗透性利尿药，能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。
共同特点:
1、静注后不易透过毛细血管进入组织
2、易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收
3、在体内不易被代谢
4、无明显其他药理作用
5、对机体无毒作用和过敏反应
甘露醇
1、脱水作用——静注，口服不吸收
临床：脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药
2、利尿作用——静注
稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率；降低髓质高渗区的渗透压（扩张肾血管、增加肾髓质血流量）
预防急性肾功能衰竭（早期）
注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊
心功能不全及活动性颅内出血：禁用
第二十九章 消化系统药
1、掌握抗消化性溃疡药的分类及每一类药作用特点、机理、用途和主要不良反应
2、熟悉导泻药的分类及泻药的用途，止吐药及促进胃动力的药
3、了解其他消化系统药
分类：
1.助消化药
2.抗消化性溃疡药
3.止吐药
4.泻药
5.止泻药
6.利胆药
第一节 助消化药
1.促进胃肠消化功能的药物，多为消化液某种成分
2.常用药物
胃蛋白酶：胃酸性环境中分解蛋白质
酸性环境中活性高，常与稀盐酸合用
常用于蛋白食物过多所致消化不良等
稀盐酸：提高胃酸，进入十二指肠可促胰液分泌
用于胃酸缺乏症和发酵性消化不良
胰酶：遇酸易破坏，中性或弱碱性中活性强
用于胰腺外分泌不足所致消化不良
乳酶生 多酶片
第二节 抗消化性溃疡药
一、抗酸药
1.弱碱性化合物，降低胃内酸度
氢氧化镁：可致腹泻
三硅酸镁：作用慢而持久
氢氧化铝：可致便秘
碳酸钙、碳酸氢钠：可产气
二、抑制胃酸分泌药
奥美拉唑
口服易吸收，首次给药，生物利用度35％，重复给药，胃内pH↑，生物利用度70％
胃内容物影响药物的吸收，宜空腹给药，大部分代谢物经肾排出
口服→胃壁细胞分泌小管→H⁺-K⁺-ATP酶→抑制胃壁细胞H⁺泵功能→抑制胃酸分泌
可缓解疼痛，增加贲门、胃体、胃窦处黏膜血流量，有利于溃疡愈合。
胃和十二指肠溃疡的治疗
反流性食道炎、胃泌素瘤
幽门杆菌阳性患者
头痛、头晕、失眠、外周神经等神经系统表现
口干、恶心、呕吐、腹胀
皮疹
男性乳房女性化
三、胃黏膜保护药
1、前列腺素衍生物——米索前列醇
2、蔗糖硫酸酯铝盐类——硫糖铝
3、铋制剂——枸檬酸铋钾
米索前列醇
①性质稳定，口服吸收促进胃黏膜血液循环，促进黏液和HCO₃⁻的分泌，增强粘膜屏障作用
②作用于胃壁细胞，抑制胃酸分泌
③用于消化性溃疡和急性胃炎引起的消化道出血
④可致子宫收缩，孕妇禁用
⑤与米非司酮合用，终止49天内的早期妊娠
硫糖铝
①pH＜4时，聚合成胶体，在溃疡面上形成保护膜
②促进溃疡愈合：促进胃粘膜和血管的增生，胃粘液和碳酸氢钠分泌增加
③治疗消化性溃疡，慢性胃炎、反流食管炎等
④酸性环境下起效，不能和抗酸药、抑酸药合用
⑤不良反应主要是便秘。
四、抗幽门螺杆菌药
抗生素类＋抑酸药
第三节 止吐药
1.呕吐是反射性活动，由延髓呕吐中枢协调完成
2.
3.拟胆碱药：西沙必利——镇吐
一、胃肠促动力药
甲氧氯普胺
【药理作用】中枢和外周多巴胺受体阻断药
1.镇吐作用：阻断延髓催吐区D2受体
2.阻断胃肠平滑肌DA受体，加速胃排空，促胃动力
3.催乳：阻断下丘脑DA受体，抑制催乳素抑制因子
4.口服生物利用度高，可透血脑胎盘屏障
5.用于慢性功能性消化不良及化疗、妊娠等呕吐
二、5-HT₃受体阻断药
昂丹司琼
1.选择性阻断中枢及迷走神经5-HT₃受体
2.主要用于放、化疗引起的恶心、呕吐
第四节 泻药
1.正常排便：一日排便不多于三次或每周不少于三次，每次大便150-350g，皆属正常
2.促进排便反射，增加肠内容物，刺激肠蠕动，软化粪便，润滑肠道使粪便易于排出的药物
3.分类
①容积性泻药——硫酸镁、硫酸钠
②接触性泻药——酚酞、吡沙可啶等
③润滑性泻药——液状石蜡、甘油等
常用泻药
第五节 止泻药
1.对因治疗，选抗菌药物抗感染
2.作用机制：抑制肠蠕动或保护肠道免受刺激3.常用泻药
阿片制剂——阿片酊：抑制胃肠蠕动
肠蠕动抑制药——地芬诺酯：提高肠张力；洛哌丁胺：无中枢作用
收敛药——鞣酸蛋白——保护肠粘膜
吸附药——药用炭：吸附肠道有害物质
第六节 利胆药
一、利胆药
去氢胆酸 苯丙醇
1.促进胆汁分泌使胆汁变稀
2.用于胆囊及胆道功能失调等
二、胆石溶解药
熊去氧胆酸 俄去氧胆酸
1.减少胆酸和胆固醇吸收，阻止胆石形成
2.长期应用促进胆石溶解，用于胆囊炎等
第三十章 呼吸系统药
1、掌握平喘药的分类及机理；每一类药的代表药的作用、用途和主要不良反应
2、熟悉镇咳药的分类及镇咳药的用途，熟悉祛痰药的机理
分类:
1.平喘药
2.镇咳药
3.祛痰药
咳、痰、喘，是呼吸系统常见的症状
多由感染或变态反应所致
第一节 平喘药
支气管哮喘
1.多种炎症物质如组胺、腺苷前列腺素、白三烯等）的释放或烟尘、强烈异味等刺激均可引起气道粘膜下组织水肿，分泌物增多，支气管痉挛等
2.表现为突然、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。
3.常用药物
支气管扩张药，抗炎平喘药，抗过敏平喘药
一、支气管扩张药
（一）肾上腺素受体激动药
沙丁胺醇，克伦特罗，特布他林
【作用与应用】
①平喘作用：激动β₂受体，松弛支气管平滑肌
②抑制炎症物质释放，促进粘液分泌
③用于支气管哮喘和喘息性支气管炎等
【不良反应】较小，大剂量也会出现
①心脏反应:心悸，心律失常
②肌肉震颤
③增加糖原分解，促进糖异生，促钾入胞
肾上腺素
①激动β2受体，松弛支气管平滑肌
②激动a受体，支气管黏膜血管收缩，减轻水肿
③仅作皮下注射，缓解急性发作
麻黄碱
口服有效，温和，持久
异丙肾上腺素
作用强大，不良反应大
（二）茶碱类：
氨茶碱、胆茶碱等
1、平喘作用：扩张支气管平滑肌
①抑制磷酸二酯酶，增加AMP浓度，舒张支气管
②增加内源性肾上腺素的释放，扩张支气管
③阻断腺苷受体，对抗腺苷诱发的支气管收缩
④干扰呼吸道平滑肌Ca²⁺转运松弛呼吸道平滑肌
⑤抗炎作用，抑制炎症物质如组胺的释放
⑥增强膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳促纤毛运动
2、强心作用：兴奋心脏，心脏收缩力↑，心率↑
3、利尿作用：肾血流量↑，抑制肾小管再吸收
4、利胆作用：松弛胆道括约肌，促胆排空
1、治疗各种哮喘，支气管哮喘及喘息型支气管炎
2、心源性哮喘及心源性水肿的辅助治疗
3、胆绞痛（与镇痛药合用）
1、局部刺激性大，餐后服用，或肠溶片
2、中枢兴奋，激动不安、失眠。
3、急性中毒：安全范围窄，静注过快可引起心律失常血压骤降、惊厥甚至猝死。
胆茶碱：不良反应小
二羟丙茶碱：作用较弱，刺激性小，主要用于氨茶碱不能耐受者
（三）M胆碱受体阻断药
异丙阿托品
1、阻断支气管平滑肌上的断M受体，使支气管扩张
2、松弛支气管平滑肌的选择性作用强
3、吸入给药，在呼吸道保持较高浓度而发挥作用
4、吸收少，全身不良反应少，起效快，持续时间长
5、主要用于慢性阻塞性肺部疾病的喘息症状
二、抗炎平喘药
（一）糖皮质激素
1、抗喘作用强大，迅速消除气道粘膜炎症病变，是哮喘持续状态和危重发作的抢救药物
2、作用机制：
①抑制各种炎症细胞及因子活性，减轻气道肿胀
②增加支气管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性
3、氢化可的松等:全身用药，用于严重症状或抢救
4、倍氯米松：
①雾化吸入，局部用药
②直接作用于呼吸道，慢性哮喘首选药
（二）抗白三烯药物
白三烯是花生四烯酸经5脂氧酶代谢的产物，哮喘发病的重要炎症介质。
扎鲁司特、孟鲁司特
1、白三烯受体阻断药
2、主要用于预防哮喘发作，尤其是阿司匹林哮喘
齐留通
1、5-脂氧酶抑制药，抑致白三烯合成
2主要用于预防哮喘和长期治疗
三、抗过敏平喘药
色甘酸钠
1、口服极难吸收，微粉雾化吸入
2、对支气管无作用，对过敏介质亦无作用
3、在接触抗原前使用，抑制炎症介质的释放，预防过敏介质或运动引起的哮喘
4、对正在发作的哮喘无效
5、预防各种支气管哮喘
6、长期疗法用于慢性哮喘
7、不良反应少，被认为最安全的支气管哮喘药
第二节 镇咳药
1.咳嗽是呼吸道受刺激时的一种保护性反射活动，有利于痰液和异物的排出，也是某些疾病的症状。
2.轻度咳嗽不必用药，但严重咳嗽应与镇咳药。
中枢性镇咳药——作用于延髓咳嗽中枢
外周性镇咳药——作用于咳嗽反射弧的任一环节
一、中枢性镇咳药
直接抑制延髓咳嗽中枢，打断咳嗽反射→镇咳
可待因
【药理作用及应用】
1、镇咳作用强，镇咳剂量不抑制呼吸
用于剧烈干咳，尤以伴有胸痛的干咳
2、镇痛，用于中等强度疼痛
3、久用成瘾，控制使用。
右美沙芬
1、镇咳作用强于可待因，起效快
2、无镇痛作用，无成瘾性
3、用于干咳和频繁剧烈咳嗽
喷托维林
1、选择性抑制咳嗽中枢，兼有外周作用
2、有局麻作用
3、有阿托品样作用，解除支气管痉挛
4、用于上呼吸道感染引起的干咳及百日咳
二、外周性镇咳药
抑制咳嗽反射弧外周任一环节而镇咳
苯佐那酯
1、局麻药丁卡因衍生物
2、兼有中枢作用
3、用于刺激性干咳或阵咳
4、支气管镜、喉镜检查
苯丙哌林
1、兼有中枢作用
2、可松弛支气管平滑肌
3、对刺激性干咳效果好
第三节 祛痰药
一、痰液稀释剂——通过反射促进呼吸道分泌痰液稀释
二、痰液溶解剂——裂解痰中粘性成分使液化易于咳出
三、刺激性祛痰药——温和刺激呼吸道粘膜，增加呼吸道分泌，改善气道粘膜血液循环
一、痰液稀释药（恶心性祛痰药）
氯化铵
1.口服→刺激胃粘膜→轻度恶心→呼吸道分泌→痰变稀→易咳出
2.气道渗透压提高→带出水分→痰变稀→易咳出
3.酸化体液及尿液
1、炎症痰粘稠不易咳出的患者
2、用于碱中毒
二、粘痰溶解药
乙酰半胱氨酸
1.使黏蛋白中二硫键（-S-S）断裂→痰粘度下降
2.用于大量粘痰阻塞呼吸道引起的呼吸困难
3.雾化给药，紧急情况气管滴入或注入给药
4.本品有特殊蒜臭味和刺激性
溴己新 羧甲司坦
第三十二章 抗贫血药
学习目标（易考单选题）
1、熟悉维生素K、叶酸、维生素B12、铁剂的作用和用途；
2、了解其他抗贫血药、止血药及抗凝血药；右旋糖苷、造血生长因子的作用和用途等。
引言
1、贫血：单位体积循环血液中红细胞数或血红蛋白低于正常
2、贫血的类型
①缺铁性贫血：铁剂
②巨幼红细胞性贫血：叶酸，维生素B12
③再生障碍性贫血：造血障碍，难以治疗
一、铁剂：硫酸亚铁，枸橼酸铁铵，右旋糖酐铁
缺铁性贫血
1、体内总铁量中血红蛋白铁占60％-70％。故机体缺铁时，对血红蛋白铁影响最大，呈现缺铁性贫血
2、铁摄入过少原因
①慢性失血：钩虫病、痔疮等
②需铁量增加：妇女妊娠或哺乳期等
③长期摄入不足、偏食、应用非铁制烹饪用品
1.吸收部位及形式
①部位:十二指肠及空肠上段
②形式:Fe²⁺铁离子形式吸收。
2.促进铁吸收的因素
酸性物质如胃酸、维生素C等可促进铁盐溶解，促进Fe³⁺还原为Fe²⁺
3.干扰铁吸收的因素
碱性药，钙、牛奶、茶叶、鞣酸，可沉淀铁盐；四环素可和铁络合而相互影响吸收
【药理作用】参与合成红细胞
【临床应用】缺铁性贫血
1.口服以胃肠反应多见，饭后服可减轻
2.肌注可致局部刺激疼痛
3.过量可致铁中毒，心衰、休克等
二、维生素类：叶酸、维生素B₁₂
1.叶酸和维生素B₁₂共同促进红细胞的生长和成熟缺乏导致红细胞成长障碍，造成巨幼红细胞贫血
2.维生素B₁₂还可维持有鞘神经功能的完整
1.巨幼红细胞性贫血，维生素B₁₂需注射
2.维生素B₁₂可用于神经炎，神经萎缩等神经疾患
三、造血细胞生成因子
可广泛应用于各种原因引起的血细胞数量减少和/或造血功能低下
促红细胞生成素
【临床应用】重组人促红细胞生成素（rhEPO）
【主要治疗】肾性贫血，肾衰血液透析的贫血，恶性肿瘤、化疗及艾滋病药物治疗等引起的贫血
【不良反应】有红细胞上升过快所致的血压升高，肾脏透析患者有凝血增强现象，某些患者有血栓形成，少数病人有皮肤反应和关节疼痛
粒细胞集落刺激因子
【临床应用】骨髓移植及多种血液系统病所中性粒细胞减少
【不良反应】大剂量长期使用可产生轻、中度骨痛，皮下注射可有局都反应
粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子
【临床应用】骨移植、肿瘤化疗再生障性贫血及艾病的白细胞低下
【不良反应】发热、骨痛、腹泻、皮修、呼吸急促等，有过敏史、孕妇和哺乳期妇女，18岁以下患者禁用
第三十三章 作用于凝血系统药物
掌握肝素、双香豆素的机理、作用用途及不良反应
☆血液凝固过程示意图
第一节 抗凝血药
凝血酶间接抑制药
肝素
1、抗凝血：增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性，加速对凝血酶及凝血因子的灭活。
2、抗凝特点：
①仅注射给药有效
②体内、外均有强大抗凝作用
③作用强、快、短
1、防治血栓栓塞性疾病，如心血管手术时的栓塞
2、弥漫性血管内凝血早期治疗：避免纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭，防止继发性出血
3、体内外抗凝：心血管手术、心导管、血液透析等
1、剂量过大易引起自发性出血，用鱼精蛋白对抗
2、偶见过敏反应
3、部分患者出现短暂性血小板减少症
4、孕妇应用可致早产或死胎
华法林、双香豆素
1.抗凝血：与维生素K结构相似，竞争性抑制维生素K的作用从而影响凝血因子的合成，对已合成的凝血因子无影响
2.作用特点：
①口服易吸收
②仅体内有抗凝作用；体外无效
③作用慢（12-14h生效）、久
【临床应用】防治血栓栓塞性疾病。
【不良反应】过量易自发性出血，用剂维生素K对抗（选）
枸橼酸钠：体外抗凝
第二节 纤维蛋白溶解药
链激酶（溶栓酶）
【药理作用】抗凝血:使纤溶酶原转变成纤溶酶
【临床应用】急性血栓栓塞疾病，如心梗、肺栓塞等
【不良反应】1.出血，最常见的并发症；2.抗原性
尿激酶
1.防治深部静脉血栓形成急性心梗等
2.眼科用于视网膜动脉或静脉栓塞等
【不良反应】1.出血；2.眼部刺激
第三节 抗血小板药
双嘧达莫
【药理作用】抑制血小板粘附、聚集和分泌功能
【临床应用】防治血栓生成，与阿司匹林合用效果好
前列环素
1.抑制血小板的聚集和分泌功能
2.扩张血管，抗血栓形成
噻氯匹啶
强效血小板抑制剂
预防急性心肌再梗死，脑血栓等栓塞性疾病
第四节 促凝血药
促凝血药：加速血液凝固或降低毛细血管通透性使止血
维生素K
【药理作用】促进凝血因子的合成（多采取肌内注射）
1.维生素K缺乏引起的各种出血
①梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻所致出血
②早产儿、新生儿出血
③长期应用广谱抗生素应作适当补充
2.香豆素类、水杨酸钠等所致出血
3.解痉止痛作用：肌注缓解胆石症等绞痛
【不良反应】K₃可致新生儿、早产儿溶血性贫血及高铁血红蛋白症
第五节 血容量扩充药
右旋糖酐
为高分子葡萄糖的聚合物，根据分子量的多少分为
中分子量（70000，右旋糖酐70）
低分子量（40000，右旋糖酐40）
小分子量（10000，右旋糖酐10）
大量失血或失血浆可引起血容量降低，导致休克
1.中、低分子量可提高血浆胶体渗透压，扩充血容量，维持血压，用于低血容量休克
2.低、小分子量可抑制红细胞和血小板聚集，改善微循环，防止血栓形成，用于休克和栓塞疾病
第七篇 作用于内分泌系统药物
第三十四章 肾上腺皮质激素类药
1、掌握糖皮质激素的药理作用、用途、不良反应；
2、熟悉糖皮质激素的主要生理作用、用药方法；
3、了解糖皮质激素的来源、构效关系及其应用注意事项。
第一节 糖皮质激素类药
吸收：口服、注射均可吸收
分布：皮质醇在血浆中约有90％以上与血浆蛋白结合
生物转化及排泄：皮质醇吸收后，主要在肝中代谢，代谢产物由尿排出
可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙；
与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠）、口服避孕药等合用时需加大糖皮质激素的用量。
甲亢、妊娠患者——半衰期缩短
肝肾功能不全者——半衰期延长
【药理作用】（必考）
1、对物质代谢的影响
（1）糖代谢
糖皮质激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其机制为：
促进糖原异生；
减慢葡萄糖分解为CO₂的氧化过程；
抗胰岛素作用，降低组织细胞对其反应性，减少机体组织对葡萄糖的利用
（2）蛋白质代谢
促进蛋白质分解；
抑制蛋白质的合成；
引起负氮平衡。
（3）脂肪代谢
促进脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血胆固醇含量；
脂肪重新分布，形成满月脸和向心性肥胖。
（4）水和电解质代谢
保钠排钾（远曲小管和集合管）
利尿（增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素）
低血钙（长期应用可致骨质脱钙）
2、抗炎
①非特异性，作用强，各种原因所致炎症反应均有效
②降低机体防御，可致感染扩散、阻碍创口愈合
炎症早期:可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状。
炎症后期：可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。
3、免疫抑制与抗过敏
能抑制病理性的免疫反应，对免疫过程的许多环节均有抑制作用，特别是抑制免疫反应的早期阶段。但由此也能降低机体的防御功能。
免疫抑制作用机理
抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理
使敏感动物淋巴细胞迅速减少
阻止B淋巴细胞和T淋巴细胞参与免疫反应。小剂量抑制细胞免疫:大剂量能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫；
消除免疫反应所致的炎症反应
4、抗内毒素
虽不能中和细菌内毒素，但能提高机体对内毒素的耐受力，保护动物耐受数倍至数十倍致死量的脑膜炎双球菌、大肠杆菌等内毒素，能迅速退热并缓解毒血症状。对细菌外毒素无作用。
抗毒作用机理
糖皮质激素能稳定溶酶体膜而减少内源性致热原的释放；
抑制下丘脑体温调节中枢对内热原的反应。
5、抗休克
大剂量糖皮质激素对各种休克（包括感染中毒性休克，低血容量性休克，过敏性休克及心源性休克）都有一定疗效。
抗休克原理
抑制炎性因子的产生，减轻炎症反应；
稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MF的形成，从而防止MF所致的心肌收缩无力和内脏血管收缩
扩张痉挛血管，兴奋心脏，改善循环；
提高机体对细菌内毒素的耐受力。
6、影响血液与造血系统
糖皮质激素能使中性粒细胞增多，
但却抑制其游走、吞噬及消化功能因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。
糖皮质激素还能使红细胞、血红蛋白含量和血小板增加，纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。
使淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。
7、其他作用
（1）退热——对严重的中毒性感染常具有迅速而良好的退热作用。
（2）兴奋中枢——提高中枢神经系统的中枢性精神病和癫痫患者慎用。
（3）促进消化——使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，增加食欲，促进消化。
（4）影响骨骼——长期使用引起骨质疏松。
（5）允许作用——对某些组织无直接作用，但可以增加激素发挥作用，称为允许作用。
小结
1、肾上腺皮质功能不全（替代疗法）
适用于腺垂体功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、肾上腺危象和肾上腺次全切除术后。
2、严重感染
中毒性感染或同时伴休克者（如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎及败血症）
糖皮质激素能消除对机体有害的炎症和过敏反应，迅速缓解症状，防止心、脑等重要器官的损害，有助于病人渡过危险期。
糖皮质激素没有抗菌作用，同时还降低机体防御功能。故在治疗严重感染性疾病时，一定要与足量有效的抗生素合用，以免感染扩散而导致严重后果。
3、休克
适用于各种休克，有助于病人渡过危险期。
感染中毒性休克——须与抗生素合用，剂量要大、用药要早、短时间突击使用，产生效果时即可停用
过敏性休克——可与首选药上腺素合用
心源性休克——须结合病因治疗。
低血容量性休克——应首先补液、补电解质或输血，如疗效不明显可合用超大剂量糖皮质激素。
4、防治某些炎症的后遗症
对结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、睾丸炎及烧伤等，早期使用可减轻炎症渗出，减轻粘连及疤痕形成而引起的功能障碍。
对于眼科炎症，如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等，有迅速消炎止痛、防治角膜混浊和疤痕粘连的作用。
5、自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植
（1）自身免疫性疾病
可适当选用糖皮质激素，但只有缓解症状的作用，停药后易复发。
①治疗剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫
②用于自身免疫性疾病
A.自身免疫性疾病：多发性皮肌炎首选药
B.异体器官移植手术后所产生的排斥反应也可应用
（2）过敏性疾病
花粉病，荨麻疹，哮喘等
如严重的荨麻疹、支气管哮喘、药物性皮炎及过敏性休克等可用糖皮质激素作辅助治疗，旨在抑制抗原-抗体反应所引起的组织损害和炎症反应。
但一般不作首选药。
（3）器官移植
异体器官移植手术后可移植免疫性排斥反应。
6、血液病及肿瘤
用于治疗急性淋巴性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症、和过敏性紫癜等。能改善症状，停药后易复发。
7、皮肤病
局部应用可治疗接触性皮炎、湿疹、银屑病、肛门瘙痒等。
不仅与病人生理与病理状况有关，更重要的是取决于用药剂量与疗程长短。一次大剂量或仅用药数天，一般不发生不良反应，每天虽仅给予氢化可的松20～30mg（或其它制剂的等效量），若用药一周以上则可发生不良反应。
1、长期大剂量应用所引起的不良反应
（1）医源性肾上腺皮质功能亢进：类肾上腺皮质功能亢进症（库欣综合症）
这是过量糖皮质激素引起的物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。
表现为：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、高血糖等。停药后症状可自行消失，必要时对症处理。
负氮平衡；骨质疏松；食欲增加；消化性溃疡；低血钾；高血糖倾向；欣快（有时出现抑制及情绪不稳定）
（2）诱发或加重感染
由于糖皮质激素能降低机体防御能力，且无抗菌作用，故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。如病毒、霉菌、结核病灶扩散恶化。由于糖皮质激素能掩盖这些疾病的症状，因而必须提高警惕，及早诊断采取防治措施，必要时与抗结核药或其它足量有效抗生素合用。
（3）消化系统并发症
糖皮质激素刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病，甚至造成消化道出血或穿孔。少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。
（4）心血管系统并发症
长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。
（5）骨质疏松、肌肉萎缩，伤口愈合迟缓
与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。
骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人；
严重者可发生自发性骨折。
由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。孕妇应用，偶可引起胎儿畸形。
（6）糖尿病
（7）其他:
①诱发精神失常——与脑神经元递质释放异常有关。
②诱发癫痫——有惊厥阈降低有关。
癫痫或精神病史者禁用或慎用。
③青光眼——与前房角小梁网结构胶原素肿胀有关。
2、停药反应
（1）医源性肾上腺皮质功能不全
①由于长期大量应用糖皮质激素，反馈性地抑制垂体一肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致
②症状：恶心，呕吐，低血压，低血糖等
长期大剂量应用糖皮质激素→反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴→使ACTH分泌减少→使内源性肾上腺皮质激素分泌机能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。
肾上腺皮质功能不全常需9个月甚至1～2年才能恢复，应注意下列问题:
①不可骤然停药，应缓慢减量；
②尽量减低每日维持量或采用隔日给药法；
③在停药数月或更长时间内如遇应激情况，如感染、创伤、手术时可发生肾上腺危象，应及时给予足量的糖皮质激素。
（2）反跳现象
对激素依赖，病情未完全控制→停药/减量过快→原病复发或恶化
反跳现象:长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象，其原因可能是病人对糖皮质激素产生了依赖性或病情未充分控制所致。
停药症状：长期用药因减量太快或突然停药时，有些病人出现一些原来疾病没有的症状，如肌痛、肌强直、关节痛、疲乏无力、情绪消沉、发热等。
【禁忌症】
糖皮质激素对人体有利和弊两方面作用
当适应症和禁忌症并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定后使用。
一般来说，病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，应尽早停药或减量。
对慢性疾病，尤其需要大剂量糖皮质激素时，必须严格掌握适应症。
严重的精神病、癫痫
活动性消化性溃疡病
新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡肾上腺皮质功能亢进症
严重高血压
糖尿病
孕妇
抗菌药物不能控制的病毒感染如水痘、麻疹、以及霉菌感染
【用法与疗程】
1.大剂量突击疗法
用于严重中毒性休克及各种休克
2.一般剂量长期疗法
结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘等
3.小剂量替代疗法
垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全
4.隔日疗法
根据昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。
5.局部应用：用于皮肤病眼病，可用氢化可的松等
第二节 盐皮质激素类药（略过）
醛固酮&去氧皮质酮
留钠排钾：可促进肾远曲小管和集合管Na⁺的主动重吸收，伴有Cl⁻和水的重吸收；同时使K⁺和H⁺排出增加，盐皮质激素与下丘脑的抗利尿激素相互协调，共同维持水、电解质平衡
慢性肾上腺皮质功能减退症:去氧皮质酮与糖皮质激素合用作为替代疗法治疗慢性肾上腺皮质功能减退症，以纠正患者失钠、失水和钾留等，恢复水和电解质平衡
过量或长期使用易引起水钠留、高血压、心脏扩大和低钾血症
第三节 促皮质素与皮质激素抑制药（略过）
一、促肾上腺皮质激素
促臂上腺皮质激素（adrenocorticatropie hormone， ACTH）是垂体前叶分泌的一种多肽类激素，
主要作用于肾上腺皮质束状带，促进上腺皮质的组织增生以及皮质激素的合成和分泌，
ACTH缺乏将引起肾上腺皮质缩、功能不全，
ACTH的生成和分泌受下丘脑促肾上皮质激素释放激素（oorticotropinreleasing hormone，CH）的直接调控
分泌过盛的皮质激素反过来也能影响垂体和下丘脑，减弱它们的作用
临床所用ACTH多从牛、羊、猪垂体提取制得。
由于作用间接，故量效较慢，并且需在肾上腺皮质功能完好时方能发挥作用。
一般给药后2小时才显效，难于应急。
临床主要用于诊断腺垂体肾上皮质功能水平，以及长期用糖皮质激素停药前后，以防止发生皮质功能不全。
二、皮质激素抑制药
第三十五章 甲状腺激素与抗甲状腺药
1、熟悉甲状腺激素和抗甲状腺药的机理、用途及主要不良反应
2、了解甲状腺激素的生物合成和抗甲状腺药的作用特点
第一节 甲状腺激素
甲状腺主要由甲状腺泡构成，是人体内最大的内分泌腺。
甲状腺分泌合成的激素
四碘甲状腺原氨酸（甲状腺素）（T4）
三碘甲状腺原氨酸（T3）
甲状腺激素的生物合成、分泌和调节
1.碘的摄取
2.碘的活化与酪氨酸碘化
3.耦联
4.释放
5.调节
口服易吸收，生物利用度和血浆蛋白结合率均较高。
T4易受肠内容物影响、严重粘液水肿须肠外给药，作用弱且慢、T½8d。T3游离量为T4的10倍，作用快、强、短，T½2d
肝、肾线粒体内脱碘后与葡萄糖醛酸或硫酸结合随尿排出，可通过胎盘和乳汁。
1.维持正常生长发育
促进蛋白质合成及骨骼、CNS、胎肺生长发育。调节几种生长因子的合成和分泌
不足
新生儿→呼吸窘迫综合征
幼儿→呆小病（克汀病）
成人→粘液性水肿
2.促进代谢和产热
↑物质氧化，↑耗氧，↑基础代谢率，使产热↑而又不能很好的利用
3.维持中枢和交感神经的兴奋性
甲亢：三大物质分解代谢↑病人怕热多汗，消瘦，易肌和乏力，骨质疏松、贫血。
甲低：病人怕冷、皮肤干燥无汗，冠脉硬化发生率↑，钠水潴留，细胞间液↑并聚集大量的清蛋白和粘蛋白形成粘液性水肿
4.维持心血管效应
提高心血管对儿茶酚胺的敏感性，有类似肾上腺素的作用
【临床应用】甲状腺功能低下
1.呆小病——预防为主
2.粘液性水肿：一般服用甲状腺素片，从小剂量开始，逐渐增加到足量。
粘液性水肿昏迷治疗：立即静注T3并加用足量氢化可的松，苏醒后改为口服，若无注射剂可给与T3片剂灌胃
3.单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿治疗
缺碘者→补碘
原因不明→甲状腺素
4.其他
①甲亢患者服用抗甲状腺药时加服T4有利于减轻凸眼甲状腺肿大及甲状腺功能低下
②甲状腺癌术后加服T4，可抑制残余癌变组织，较少复发
③鉴别诊断（T3抑制试验）
甲亢症状，重者见腹泻、呕吐、发热、脉搏快且不规则，乃至心绞痛、心力衰竭、肌肉震颤或痉挛。
防治：小剂量开始至足量，监测基础代谢率。过量应立即停药，以受体阻断药对抗，停药一周后可再从小剂量开始用药。
第二节 抗甲状腺药
主要用于治疗甲亢
分为：硫脲类，碘和碘化物，放射性碘以及β-受体阻断药
硫脲类
临床上最常用的抗甲状腺激素
抑制甲状腺激素合成:影响酪氨酸碘化及耦联，对已合成激素无效，改善症状需2～3周、恢复基础代谢率需1～2月。
抑制外周组织T4转化为活性更强的T3
故在重症甲亢、甲亢危象时可作为首选
甲亢的内科治疗：轻症和不宜手术或放射性碘治疗者
甲状腺手术前准备：减少甲状腺术后合并症及甲状腺危象，但可使促甲状腺激素TSH分泌增多，使腺体增生，组织脆而充血
甲状腺危象的治疗：大剂量碘剂＋大剂量丙硫氧嘧啶
粒细胞缺乏症：最严重的不良反应。应立即停药，定期检查血象
过敏反应：常见
消化道反应：厌食，呕吐，腹痛
甲状腺肿以及甲状腺功能减退
孕妇慎用或不用，哺乳妇女禁用
碘及碘化物
小剂量：小剂量碘可预防和治疗单纯性甲状腺肿。在食盐中按1:10000～1:100000的比例加入碘化钾或钠
大剂量：大剂量碘抑制甲状腺激素的释放，还能拮抗TSH促进激素释放作用，但反复应用可失效。此外，大剂量碘抑制提纯的甲状腺过氧化物酶，影响酪氨酸碘化和碘化酪氨酸耦联，减少甲状腺激素的合成
久用：血中I⁻-↑→抑制碘泵→细胞内I⁻↓→碘泵重新恢复功能→T3T4合成↑→诱发甲亢，所以碘化物不能单独用于甲亢的内科治疗。
防治碘缺乏：1996年起实行全民补碘
甲亢术前准备：一般在术前2周加碘，可使腺体缩小变韧、血管增生减轻、利于手术进行及减少出血
甲状腺危象：大剂量碘剂和硫脲类药物配合使用，可迅速控制甲状腺危象症状，危象消除后停药，不超过2周
一般反应：上呼吸道刺激等
过敏反应
诱发甲状腺功能紊乱，如甲亢、甲状腺功能减退和甲状腺肿。碘可通过胎盘乳汁排出，引起新生儿甲状腺肿。孕妇及乳母慎用
小结：硫脲类药物和大剂量碘的比较
放射性碘
¹³¹I，T½ 8天，56天消除99％以上
β射线（99％，2mm）几乎完全作用于甲状腺实质细胞而对周围组织损伤较小或无损伤
γ射线（1％），可作甲状腺摄碘功能测定
1月见效。用于不适宜手术、术后复发及硫脲类无效或过敏者
儿童、孕及哺乳妇、肾功能不佳者不宜用
用量过大致甲减
β受体拮抗药
拮抗中枢B受体，减轻焦虑，从而改善甲亢所致的症状
抑制外周组织T4→T3
辅助治疗甲亢及甲状腺危象，常与硫脲类合用作术前准备
对心血管系统和气管平滑肌等的反应
第三十六章 降血糖药
1、熟悉胰岛素的作用、用途和主要不良反应；熟悉口服降血糖药的分类及每一类的作用特点；熟悉常用磺酰脲类、双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂等机理、疗效和不良反应。
2、了解其他口服降血糖药的作用特点和机理、降糖药进展。
胰岛素与糖尿病
1.糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！
2.糖尿病
以高血糖为特征的一种代谢性病
1型糖尿病（依赖型）→胰岛素绝对缺乏，多发于青少年
2型糖尿病（非依赖型）→胰岛素相对缺乏，多发于中老年
第一节 胰岛素
口服易被消化酶破坏，必须注射给药
①餐前半小时注射给药
②腹部注射，吸收最快
前部外侧，吸收稍慢
股外侧、臀、双上臂外侧吸收最慢
作用时间6-8h，加入碱性蛋白质提高其等电点接近人pH，可降低其溶解度，延长作用时间
1.降低血糖
组织对葡萄糖的摄取↑
葡萄糖无氧酵解和有氧氧化↑
糖原合成↑
糖原分解和糖异生↓
2.促进脂肪合成，抑制脂肪分解
游离脂肪酸和酮体生成减少
3.促进核酸、蛋白质的合成
与生长激素有协同作用，促进生长
4.激活Na⁺-K⁺-ATP酶，促K⁺内流
增高细胞内K⁺浓度
1.糖尿病
1型（胰岛素依赖型）糖尿病
重度2型糖尿病口服降血糖药无效者
糖尿病伴并发症，酮症酸中毒等
轻中度糖尿病并发感染，高热或有手术等
2.葡萄糖，胰岛素和氯化钾合用，形成极化液
3.防治心肌梗塞时的心律失常
4.高钾血症治疗
1.低血糖症，为最重要和最常见的不良反应
胰岛素过量、未按时进餐或运动过多所致
2.过敏反应
异源性或制剂不纯所致
3.胰岛素抵抗性（耐受性）
①急性耐受性：并发感染创伤等应激状态时
②慢性耐受性：体内生成了胰岛素抗体；体内拮抗胰岛素的物质增多；胰岛素受体数目和亲和力减少
4.脂肪萎缩
第二节 口服降血糖药
分类
一、磺酰脲类
格列苯脲，甲苯磺丁脲，格列吡嗪，格列奇特
二、双胍类
二甲双胍，苯乙双胍
三、α-糖苷酶抑制剂
阿卡波糖，付格列波糖
四、胰岛素增敏药
罗格列酮，环格列酮，吡格列酮，恩格列酮
五、其它类药物
瑞格列奈
1、降血糖作用：口服有效。对严重糖尿病或胰岛功能完全丧失者无效
A.主要是通过促进胰岛β细胞释放胰岛素而降糖
B.减缓肝脏对胰鸟素的消除
C.抑制胰高血糖素的分泌
2、抗利尿作用：氯磺丙脲
3、抗血栓和降血脂作用：格列齐特
1.用于控制饮食无效的轻、中度Ⅱ型糖尿病人，也用于对胰素耐受的病人
2.氯磺丙脲还可治疗尿崩症
1.胃肠反应:恶心，呕吐等
3.低血糖
4.中枢系统反应：神经错乱，共济失调等
1、明显降低糖尿病患者血糖，对正常人无影响
2、机制：
A.增加组织对葡萄糖的利用，抑制糖的肠道吸收
B.减少肝糖原异生，促进肌肉中糖的无氧酵解
C.增加胰岛素与受体的结合能力
D.抑制高血糖素的释放
主要用于经控制饮食无效的Ⅱ型糖尿病
长期使用可致维生素B12或叶酸缺乏
1.抑制α-糖苷酶，能减少碳水化合物水解变成糖的过程，降低餐后血糖，降糖作用缓和。
2.治疗Ⅱ型糖尿病的一线药物，尤适于老年患者。
1.降低机体的抵抗性，增强肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性而降糖。
2.主要用于Ⅱ型糖尿病的治疗。
瑞格列奈：为非磺酰脲类，能促进胰岛素的释放（餐食血糖调节药）
第八篇 抗病原微生物药物概论
第三十八章 抗病原微生物药物概论
掌握化学治疗药物的概念、常用术语、抗菌药物作用机制；
熟悉细菌基本结构，细菌产生耐药性的问题；
了解药物、宿主和病原体之间的辩证关系。
抗菌药概述
化学治疗：用化学药物抑制或杀灭体内病原微生物（包括细菌、病毒和真菌等）、寄生虫及恶性肿瘤细胞的治疗手段，简称化疗。
抗微生物药：能抑制或杀灭病原微生物，用于防治感染性疾病的药物，包括抗抗菌药、抗真菌药和抗病毒药。
药物、病原体、机体相互关系
第一节 抗菌药物的基本概念
抗菌药：指对细菌有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成的药物。
抗生素：指某种微生物（包括细菌、真菌、放线菌等）产生的，对其他病原微生物具有抑制或杀灭作用的物质。
抗菌谱：指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。
窄谱：异烟肼（分枝杆菌属的结核杆菌）
广谱：四环素、氯霉素等
抑菌药：指抑制细菌生长繁殖而无杀灭作用的药物。（四环素类、红霉素类、磺胺类）
杀菌药：指能杀灭细菌的药物。（青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等）
最低抑菌浓度（MIC）：指体外抗菌实验中，抑制供试细菌的抗菌药物的最低浓度。
最低杀菌浓度（MBC）：指体外抗菌实验中，杀灭供试细菌的抗菌药物的最低浓度。
抗菌药物后效应：指停药后药物浓度下降到MIC以下后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。
化疗指数（CI）：为评价化疗药物安全性的指标。一般以LD₅₀/ED₅₀或LD₅/ED₉₅。通常化疗指数愈大，用药愈安全。
第二节 抗菌药物的作用机制
抗菌药物主要通过干扰病原微生物的生化代谢过程，或破坏其结构的完整性而产生抑菌或杀菌作用。
❗作用机制
1、干扰细菌细胞壁合成
2、改变细菌胞浆膜的通透性
3、抑制细菌蛋白质合成
4、抑制叶酸代谢
5、抑制核酸代谢
细菌结构与抗菌药物作用部位示意图
第三节 细菌的耐药性及其产生机制
细菌耐药性：是指细菌与抗菌药物反复接触后，对药物的敏感性降低甚至消失。
天然耐药性/固有耐药性 细菌染色质
如：链球菌对氨基糖苷类、G-杆菌对青霉素等
获得耐药性染色质外质粒
如：金葡菌产生β-内酰胺酶对β-内酰胺类抗生素耐药
耐药性产生机制
1、产生灭活酶：
①水解酶，如β-内酰胺酶
②合成酶，如氨基糖苷类钝化酶
2、抗菌药物作用靶位的改变：药物与蛋白结合受阻
①药物靶点改变：
数量，如对TMP耐药的大肠埃希菌
结构，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
②产生保护药物靶点的蛋白质，如耐氟喹诺酮的G⁻菌
3、降低外膜的通透性：阻碍药物通过胞浆膜进入菌体内，使药物不能到达靶位。
4、加强主动流出系统：细胞内转运子、附加蛋白和外膜蛋白联合将药物泵出菌体细胞外。
第四节 抗菌药物的合理应用
合理使用抗菌药物原则
①严格掌握适应症：可用可不用尽量不用
②发热原因不明者不宜立即采用抗菌药
③病毒感染不能使用抗菌药物
④皮肤、黏膜局部尽量避免使用抗菌药
⑤严格控制预防用抗菌药的范围
抗菌药物联合应用目的
①增强效果
②减少不良反应
③延缓耐药性的发生
抗菌药物联合应用指征
①病因未明的严重感染
②单一药物难以控制的严重或混合感染
③单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染
④需长期用药但可能出现耐药菌的患者
⑤抗菌药物不易渗入的特殊部位的感染
⑥联合用药使毒性较大的抗菌药减少剂量
第三十九章 人工合成抗菌药
1、掌握第三、四代氟喹诺酮类药物抗菌谱、抗菌机理、耐药性、不良反应及作用特点；
2、熟悉磺胺类药物的抗菌谱、抗菌机理及耐药性、甲氧苄啶（TMP)的抗菌作用、主要不良反应及与磺胺类药合用的特点；甲硝唑、替硝唑的作用、用途及不良反应。
3、了解硝基呋喃类作用特点、喹诺酮类药物的研究进展。
第一节 喹诺酮类
1.喹诺酮类药物发展史
第一代：萘淀酸：现已不用
第二代：吡哌酸：用于敏感菌的尿路、肠道感染
第三代：氨喹诺酮类（诺氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星等），抗菌谱广，抗菌活性强
第四代：克林沙皇、加替沙星，安全性高，对厌氧菌有效
抗菌作用
第一代：G⁻
第二代：
G⁺、G⁻（肠科细菌作用强，对G⁺作用差）
①抗菌活性较一代强，抗菌谱较一代广
②口服易吸收，但血游离浓度低，尿药浓度高
③可治尿路及肠道感染（少用）
④不良反应较一代轻
第三代：
G⁺、G⁻
厌氧菌、结核分枝杆菌、军团菌、衣原体、支原体
某些多重耐药菌
第四代：
对厌氧菌有效
喹诺酮类药物基本化学结构
【抗菌作用】
抗菌谱广，强效杀菌剂
1、抗G⁻菌强：大肠杆菌、肺炎杆菌、痢疾杆菌伤寒杆菌、变形杆菌、流感杆菌，淋球菌（环丙、氧氟沙星抗绿脓有效）。
2、抗G⁺菌有效：金葡菌、链球菌（环丙、氧氟强）部分药对结核杆菌、支、衣原体及厌氧菌有效
【耐药机制】
1.细菌DNA回旋酶染色体突变
2.膜结构改变，通透性降低
3.细菌体内药物泵出系统将药物排出
【作用机制】
1、抑制DNA回旋酶：抗G⁻菌的重要靶点
2、抑制拓扑异构酶Ⅳ：抗G⁺菌的重要靶点
3、其它：
①抑制菌体RNA及蛋白的合成
②诱导DNA错误复制
③PAE
常用氟喹诺酮类药物
第二节 磺胺类与甲氧苄啶
一、磺胺类
1.用于全身性感染的磺胺药
短效类：磺胺异噁唑、磺胺二甲嘧啶
中效类：磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲噁唑（SMZ）
长效类：磺胺多辛
2.用于肠道感染的磺胺药：柳氮磺吡啶
3.外用的磺胺药
磺胺米隆（SML）、磺胺嘧啶银（SD-Ag）、磺胺醋酰钠
抗菌谱（广谱）
（1）G⁺菌：A群链球菌、肺炎链球菌
G⁻菌：脑膜炎奈瑟菌、淋球菌、鼠疫耶氏菌、诺卡菌属
（2）其它：
①沙眼衣原体、疟疾虫、卡氏肺孢子虫、弓形虫滋养体等；
②S对伤寒杆菌效果较好
③SML、SD-Ag对铜绿假单孢菌亦有效。
（3）对立克次体、支原体、螺旋体无效。
还可能促进立克次体生长
抗菌活性：慢效抑菌
【抗菌机制】
1.泌尿道感染：常用SIZ（磺胺异恶唑，菌得清）
多为大肠、变形杆菌、葡萄球菌、链球菌引起
2.流脑：SD首选（耐药者用青霉素、氯霉素）
3.呼吸道感染：SMZ＋TMP（复方新诺明）
急性上呼吸道感染、慢性支气管炎、肺炎
4.伤寒、菌痢：SMZ＋TMP
5.皮肤、粘膜局部感染
1、泌尿系统损害
SD及SMZ易发生，其中SD发生率更高
原因：其代谢产物乙酰化物尿中易析出结晶，尤其是在酸性尿中易结晶析出
表现：血尿、结晶尿、疼痛、尿闭
预防
大量饮水
碱化尿液
服药≥1周者，应定期查尿液
2、过敏反应：药疹、皮疹；多形性红斑；剥脱性皮炎
3、血液系统损害——发生率低，但危害性大
——WBC、PL减少，再障。
注意：定期查血象
4、特异质反应：G-6-P脱氢酶缺乏者可致溶血性贫血
5、神经系统：少数患者头晕、头痛、乏力、失眠等。
6、其它
①胃肠道反应
②肝损害
③新生儿或早产儿：黄疸或核黄疸
磺胺类药物分类、常用药物特点和临床应用
二、甲氧苄啶 TMP
（1）抗菌谱与SMZ相似，抗菌活性＞SM
（2）机制：抑制二氢叶酸还原酶
（3）单用易耐药
（4） TMP ＋SMZ→SMZCO
双重阻断叶酸合成→抗菌作用增强（增强数倍至数十倍，甚至抑菌→杀菌）
减少耐药菌株产生
减少不良反应
（5）TMP＋某些抗生素（四环素、庆大）
抗菌活性↑
第三节 硝咪唑类
第四节 硝基呋喃类
第四十章 β-内酰胺类抗生素
1、掌握β-内酰胺类抗生素机理；青霉素G抗菌谱、抗菌机理、耐药性、不良反应及防治；
2、熟悉半合成青霉素的作用特点；头孢菌素类、新型β-内酰胺类作用特点；
3、了解青霉素、头孢霉素类抗生素目前发展的概况
第一节 抗菌机制、耐药性和药物分类
一、抗菌作用机制
作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白，通过抑制细菌细胞壁的合成，使菌体逝去渗透屏障而膨胀、裂解，同通过增强细菌自溶酶的作用，导致菌体破裂死亡。
共性
1.抗菌机制相同：结合PBPs（青霉素结合蛋白），抑制细胞壁合成
2.化学结构：β-内酰胺环
二、耐药机制
1、产生β-内酰胺酶
2、改变PBPs
3、改变菌膜通透性
4、增强药物主动外排
5、缺乏自溶酶
三、药物分类
（一）1.天然青霉素 2.半合成青霉素
（二）头孢菌素类
（三）非典型β-内酰胺酶类
（四）β-内酰胺酶抑制药
第二节 青霉素类
天然青霉素
青霉素G
1、吸收：不耐酸，口服吸收少，肌注或静滴。
2、分布：主要分布于细胞外液（关节腔、浆膜腔间质液、淋巴液、中耳液），不易透过血脑屏障，但脑膜发炎时脑脊液可达有效浓度。
3、消除：不被代谢，几乎全部以原形从肾脏排泄90％经肾小管分泌。
1、抗G⁺作用很强，在繁殖期内有高度抗菌活性
①大多数G⁺球菌，如敏感金黄色葡萄球菌等；
②G⁺杆菌，如白喉棒状杆菌等
③G⁻球菌，如脑膜炎奈瑟菌等；
2、对螺旋体如梅毒螺旋体、放线杆菌等有效
3、对大多数G⁻杆菌作用较弱，对肠球菌不敏感
对真菌、原虫、立克次体、病毒等无作用。
4、金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等极易产生耐药性
干扰敏感细菌细胞壁合成
增加细菌自溶酶活性
特点：
繁殖期杀菌
对G⁺作用强
对哺乳动物影响小、对真菌无效
1.G⁺球菌感染：肺炎球菌引起的大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎等；草绿色链球菌引起的心内膜炎所致感染的首选药
2.G⁺杆菌感染：白喉、破伤风、气性坏疽的治疗。但因青霉素G对细菌产生的外毒素无效，故必须加用抗毒素血清。
3.G⁻球菌感染：脑膜炎奈瑟菌引起的脑膜炎等
4螺旋感染：钩端螺旋体病、梅毒的治疗
5.放线杆菌病：大剂量，长疗程
1、过敏反应，青霉素的主要不良反应
表现：药疹、过敏性休克，呼吸困难，危及生命
轻症：荨麻疹、关节痛、淋巴结肿大、发热
较重：血管神经性水肿、喉头水肿、哮喘
最严重：过敏性休克
急救：一旦发生，立即皮下或肌内注射肾上腺素0.5～1.0mg，同时采用其他急救措施。
询问过敏史
皮试（首次、更换批号、停药3天）
避免局部用药
避免空腹用药
现配现用
用后观察30分钟
首选药物
对症治疗
解救首选：肾上腺素
2、赫氏反应，用青霉素治疗梅毒或钩端螺旋体时，出现症状加剧的现象
表现：寒战发热、咽痛、头痛、心动过速等。
3、局部刺激、高血钾、高血钠等
4、青霉素脑病：鞘内注射或大剂量静滴引起
第三节 头孢菌素类
第一代头孢
头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑啉、头孢羟氨苄抗菌特点
1.对G⁺菌作用较2、3代强，但对G⁻菌的作用差
2.对β-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢
3.对肾脏有一定毒性
4.头孢唑啉是本类药物作用较好的
1.耐药的金黄色葡萄球菌感染
2.口服用于轻、中度呼吸道和尿路感染
第二代头孢
头孢孟多，头孢呋辛，头孢克洛，头孢丙烯
1.对G⁺菌弱，G⁻菌较强，但对铜绿假单胞菌无效
2.对G⁻菌产生的β-内酰胺酶稳定，大于第1代头孢
3.肾毒性小于第1代头孢。
1.用于敏感菌致肺炎、菌血症、胆道及尿路感染等
2.头孢克洛对流感嗜血杆菌作用强，与氨基苷类合用可治疗该菌引起的脑膜炎
3.头孢呋辛可用于脑膜炎奈瑟菌等引起的脑膜炎
第三代头孢
头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮
1.G⁺菌作用＜第2代，G⁻菌作用强
2.对铜绿假单胞菌（头孢他啶最强），厌氧菌有效
3.对β-内酰胺稳定性高＞第1代头孢
4.对肾基本无毒性
1.用于尿路感染及危及生命的败血症，脑膜炎，肺炎等
2.头孢噻肟对金葡菌，化脓性链球菌作用强
第四代头孢
头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定
1.对G⁺菌、G⁻菌均有高效
2.对β-内酰胺稳定性高度稳定
3.对肾基本无毒性
1.作用强，应用广泛
2.头孢克定抗铜绿假单胞菌比头孢他啶强4～16倍
对G⁺——渐弱（一代比一代弱）
对G⁻——渐强
对β-内酰胺酶稳定性——渐强
对肾脏毒性——渐弱，三四基本无毒
第四十一章 大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素
1、掌握大环内酯类共性
2、熟悉红霉素、罗红霉素与阿奇霉素等机理、特点，用途；林可霉素类作用特点。
第一节 大环内酯类
具有14-16元大环内酯基本化学结构的抗生素。
疗效肯定，无严重不良反应，常用做需氧G⁺菌、G⁻球菌和厌氧球菌等感染的首选药。
目前，已相继开发了二代大环内酯类抗生素。
14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素
15元环：阿奇霉素
16元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、罗他霉素
红霉素
口服不耐酸
肠溶片
酯化形式：无味红霉素、琥乙红霉素
分布广
不能透过血脑屏障
胆汁浓度高（肝肠循环）
前列腺中浓度高
排泄：胆汁、肾
产生灭活酶：如酯酶、磷酸化酶。
改变靶位结构：药物结合部位甲基化。
降低细胞膜的通透性：药物渗入菌体内减少。
外排增多：细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外。
【抗菌作用与临床应用】
1.治疗耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染和青过敏者
2.首选用于军团菌病，弯曲杆菌所致败血症或肠炎支原体、衣原体所致感染，白喉带菌者
3.替代青霉素用于治疗炭疽、气性坏疽、梅毒等
1.局部刺激：大
口服可引起消化道反应；静脉给药可引起血栓性静脉炎
2.肝损害：红霉素酯化物引起肝损害，出现转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等，及时停药可恢复
3.伪膜性肠炎：偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎。
4.耳毒性：每日剂量大于4g易发生损害耳蜗，引起耳聋
5.心脏损害：静滴过速时，易引起心电图复极异常，QT间期延长，恶性心率失常及尖端扭转型心律失常，可出现昏厥或猝死
6.过敏反应：偶见药热、皮疹
罗红霉素
阿奇霉素
第二节 林可霉素类
对各类厌氧菌有强大的抗菌作用
与红霉素相似，能与核蛋白体50S亚基结合，阻止肽链延伸，抑制蛋白质合成。故本类药物不宜与红霉素合用，以免因竞争同一结合部位而产生拮抗作用
首选用金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎
用于厌氧菌，包括脆弱类杆菌、产气荚膜梭菌、放线杆菌等引的口腔、腹腔和妇科感染
用于革兰阳性敏感菌引起的感染如咽喉炎、中耳炎、肺炎、心内膜炎、败血症等
可作为青霉素过敏的替代药物
第三节 多肽类
用于耐药或难以控制的革兰阴性杆菌引起的感染，如脑膜炎、败血症等。
口服用于肠道手前准备和大肠杆菌引起的肠炎。
局部用于敏感菌导致的五官、皮肤、黏膜感染以及烧伤后铜绿假单胞菌的感染。
全身给药时毒性作用较大
万古霉素→“红人综合征”
第四十二章 氨基糖苷类抗生素
天然：链霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、大观霉素、庆大霉素、小诺米星
半合成：阿米卡星、奈替米星
抗菌机制：多环节抑制细菌蛋白质合成
静止期杀菌药
杀菌作用呈浓度依赖性
具有明显的PAE
具有初次接触效应（FEE）
在碱性环境下作用增强
抗菌谱：对G⁻杆菌作用强
对铜绿假单胞菌敏感：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星
对结核杆菌敏感：链霉素、卡那霉素、阿米卡星
耐药性：
单向耐药
耐药机制：产生钝化酶、膜通透性的改变、抗生素靶位的修饰
对酶稳定性：奈替＞阿米＞妥布＞庆大＞卡那＞链
1.水溶性高，口服难吸收，适于胃肠感染或消毒
2.血浆蛋白结合率低，肾皮质和耳内浓度高
3.不代谢，原形排出，尿液浓度高
1.对需氧G⁻杆菌，如大肠，绿脓杆菌，厌氧无效
2.对葡萄球菌易耐药，不用于治疗葡萄球菌感染
1.耳毒性：损害第8对脑神经，包括前庭和耳蜗
①前庭神经损害：眩晕、头昏、共济失调
前庭功能障碍
新霉素>卡那霉素>链霉素>庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素>奈替米星
②耳蜗神经损害：耳鸣、听力下降、甚至耳聋
耳蜗听神经损害
新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素＞链霉素
2.肾毒性：蛋白尿，管型尿等
新霉素>卡那霉素>庆大霉素＝阿米卡星>妥布霉素>链霉素>奈替米星
3.神经肌肉阻滞：可用新斯的明/钙剂解救
4.过敏
使用注意
老年人、儿童、孕妇、乳妇均慎用
密切注意肾和听功能损害
注意药物相互作用
各药特点
链霉素：治疗鼠疫和兔热病的首选药
庆大霉素：本类代表，G⁻感染的首选药
卡那霉素：毒性及耐药菌多见
妥布霉素：对绿脓杆菌作用强大
阿米卡星：抗菌谱本类最广
替奈米星：对多种氨基糖苷类钝化酶稳定
新霉素：毒性最大
大观霉素：对淋球菌有特效
庆大霉素（gentamicin）
G⁻杆菌的严重感染（首选药）
铜绿假单胞菌感染（合用羧苄西林）
口服用于术前肠道准备或肠道感染可与PG合用，但不宜与头孢菌素合用
耳毒性和肾毒性都很高
链霉素（streptomycin）
鼠疫和兔热病的首选药
布鲁菌病（合用多西环素）
感染性心内膜炎（合用PG）
结核病（与其他抗结核病药合用）
氨基糖苷类抗生素的比较
第四十三章 四环素类与氯霉素类
概述
四环素类及氯霉素类药物属广谱抗生素，
对革兰阳性菌和阴性菌具有快速抑菌作用，
对立克次体、支原体和衣原体也具有较强的抑制作用；
其中四环素类尚可抑制某些螺旋体和原虫。
第一节 四环素类
1.天然四环素
四环素、土霉素、金霉素
①快速抑菌药，低浓度抑菌，高浓度杀菌
②与30S亚基结合，抑制蛋白质合成
③耐药性严重，同类有交叉
④广谱，尤用于立克次体，支原体，衣原体感染
⑤二重感染是本类药物的严重不良反应（菌群交替症）
⑥影响骨、牙钙沉积，孕、哺乳妇女和8岁下禁用
2.半合成四环素
多西环素、米诺环素
与核糖体30S亚基的A位特异性结合，阻止氨基酰 tRNA进入A位，抑制肽链延长和蛋白质合成
改变细菌细胞膜通透性，使菌体内核苷酸及其他重要成分外漏，抑制细菌DNA复制
高浓度时具有杀菌作用
①细菌基因表达增强，大量生成核糖体保护蛋白。
②细菌染色体突变，导致细胞壁的外膜孔蛋白0mpF减少，药物难以进入菌体。
③细菌产生四环素类药物泵出基因，使菌体内药物浓度降。
④细菌产生灭活酶，使药物失活。
四环素类药物仍可作为下述疾病的首选药
立克次体感染（斑疹伤寒、Q热和恙虫病等）；
支原体感染（支原体肺炎和泌尿生殖系感染）；
衣原体感染（鹦鹉热、沙眼和性病性淋巴肉芽肿）；
某些螺旋体感染（回归热等）；
幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡；
肉芽肿鞘杆菌感染引起的腹股沟肉芽肿；
鼠疫、布鲁菌病、霍乱、牙周炎。
【抗菌特点】
对革兰阳性菌的抑制作用强于阴性菌，极高浓度时具有杀菌作用。
对革兰阳性菌的作用不如青霉素类和头孢菌素类。
对革兰阴性菌的作用不如氨基糖苷类及氯霉素类。
对伤寒杆菌、副伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌、真菌和病毒无效。
食物或其他药物中的Fe²⁺、Ca²⁺、Mg²⁺、Al³⁺等金属离子与四环素络合而减少其吸收
碱性药、H₂受体阻断药、抗酸药降低四环素的溶解度，减少其吸收
酸性药物如维生素C促进四环素吸收
可进入胎儿血循环及乳汁，并可沉积于新形成的牙齿和骨骼中。胆汁中浓度为血药浓度的10~20倍
20%~55%由肾脏排泄，可用于泌尿系统感染，碱化尿液增加药物排泄。消除T₁/₂为6~9h
局部刺激作用：口服可引起恶心、呕吐、腹泻等症状。肌内注射刺激性大，禁用。静滴易引起静脉炎。
二重感染：婴儿、老人、体弱者、合用糖皮质激素或抗肿瘤药的病人，使用四环素时易发生。
真菌感染——多由白假丝酵母菌引起，表现为鹅口疮、肠炎；应立即停药并同时进行抗真菌治疗。
假膜性肠炎——由四环素耐药的艰难梭菌感染所致表现为剧烈的腹泻、发热、肠壁坏死、体液渗出甚至休克死亡；立即停药并口服万古霉素或甲硝唑。
对骨骼和牙齿生长的影响：四环素类药物与新形成的骨骼和牙齿中沉积的钙离子结合，造成恒齿永久性棕色色素沉着（俗称牙齿黄染、四环素牙），牙釉质发育不全；还可抑制胎儿、婴幼儿骨骼发育。
其他：长期大剂量使用可引起严重肝损伤或加重原有的肾损伤，多见于孕妇特别是肾功能异常的孕妇。偶见过敏反应，并有交叉过敏。也可引起光敏反应和前庭反应如头晕、恶心呕吐等。
【禁忌】
孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用四环素和其他四环素类药物。
第二节 氯霉素
对革兰阴性菌作用强于阳性菌，属抑菌药；
对革兰阳性菌的作用不如青霉素类和四环素类；
对流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌具有杀灭作用；
对结核分枝杆菌、真菌和原虫无效。
口服吸收良好，消除T₁/₂约2.5h，有效血药浓度可维持6～8h。氯霉素广泛分布于各组织与体液中，脑脊液中的浓度达血药浓度的45～99％
体内药物的90％在肝脏与葡糖醛酸结合而失活。代谢产物和10％的原形药物由尿中排泄，亦能在泌尿系统达到有效抗菌浓度。
无活性前体药琥珀氯霉素仅供静脉注射使用，在体内水解释放出氯霉素。琥珀氯霉素在水解前已有20％～30％由肾脏排泄，降低了药物的生物利用度。
与细菌核糖体50S亚基的肽酰转移酶作用位点结合，阻止P位肽链的末端羧基与A位氨基酰tRNA的氨基发生反应，阻止肽链延伸，抑制蛋白质合成。
氯霉素的结合位点接近大环内酯类和克林霉素的作用位点；同时应用则相互竞争靶点，产生拮抗作用。
【耐药性】
细菌可通过突变、接合或转导机制，获得氯霉素耐药基因，但耐药性产生较慢。
耐药菌产生氯霉素乙酰转移酶，使药物失活。
某些革兰阴性菌通过染色体突变，使外膜特异性蛋白质缺失，造成外膜对氯霉素的通透性降低。
严格掌握适应证，一般不作首选药，用药期间定期检查血象。
耐药菌诱发的严重感染：无法使用青霉素类药物的脑膜炎、多药耐药的流感嗜血杆菌感染，且病情严重，危机生命。
伤寒：应首选氟喹诺酮类或第三代头孢菌素。由于氯霉素成本低廉，某些国家和地区仍用于伤寒
立克次体感染：立克次体重度感染的孕妇、8岁以下儿童、四环素类药物过敏者可选用。
其他：与其他抗菌药联合使用，治疗腹腔或盆腔的厌氧菌感染。也可作为眼科的局部用药。
血液系统毒性
①可逆性血细胞减少：较常见，发生率和严重程度与剂量大或疗程长有关。表现为贫血、白细胞减少症或血小板减少症及时停药可恢复。部分病人可能发展成致死性再生障碍性贫血或急性髓细胞性白血病。
②再生障碍性贫血：发病率与用药量、疗程无关，一次用药亦可发生。发生率低（1/3万），但死亡率很高。多在停药数周或数月后发生。幸存者日后发展为白血病的几率很高。
灰婴综合征
早产儿和新生儿肝脏缺乏葡萄糖醛酸转移酶，肾排泄功能不完善，对氯霉素解毒能力差，药物剂量过大可致中毒；表现为循环衰竭、呼吸困难、进行性血压下降、皮肤苍白和发绀，故称灰婴综合征一般发生于治疗的第2至第9天，症状出现2d内的死亡率可高达40％
其他
口服用药时出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。
少数病人有过敏反应（皮疹、药热、血管神经性水肿）、视神经炎、视力障碍等。
还可见溶血性贫血（葡糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者）、二重感染。
⭐小结（抗菌药物）
1.对铜绿假单孢菌有效的药物
羧苄西林、派拉西林
头孢第三、四代
庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星
氟喹诺酮类
SML、SD-Ag
2.对军团菌、支原体、衣原体效果较好的抗菌药
大环内酯类、氟喹诺酮类（除诺氟沙星）
3.对立克次体所致斑疹伤寒及恙虫病——四环素类
4.对螺旋体效果较好的药物——青霉素G和头孢菌素类
5.对幽门螺杆菌有效的抗菌药
阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、甲硝唑、四环素、左氧氟沙星
6.易穿透骨膜，进入骨组织的药物
林可霉素类、第三、四代头孢及氟喹诺酮类
7.易透过血脑屏障的抗菌药
派拉西林、头孢第三、四代
SD
异烟肼、吡嗪酰胺
培氟沙星
8.脑膜炎时，脑脊液中药物浓度可达有效治疗浓度
青霉素G、氟喹诺酮类、SMZ、利福平
9.对葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者易致溶血性贫血的药物
磺胺类、呋喃妥因
10.易致过敏反应的抗菌药
青霉素G、链霉素、磺胺类
第二节 作用机制
（见38章）
《药理学》全书笔记
第一篇 总论
第一章 绪论
1.药理学：是研究药物和机体（包括病原体）相互作用及其作用规律和原理的一门学科。
2.药物：是指能够影响生物机体的理功能和坐化过程，用于疾病的预防、诊断治疗的物质。
3.药效学：药物效应动力学简称药效学，是研究药物对机体的作用及作用机制，以阐明药物疾病规律的学说
4.药动学：药物代谢动力学简称药代动力学或药动力，是研究药物在体内变化规律的一门学科。
第二章 药物效应动力学一药效学
1、药理效应：是药物作用的结果，是机体生理生化机能或形变化的表现。
2、药理作用
（1）兴奋作用和抑制作用
兴奋作用：药物作用下，机体原有功能提升或增强，称为兴奋作用。
抑制作用：药物作用下，机体原有功能降低或减弱，称为抑制作用。
（2）直接作用与间接作用
直接作用：是指药物直接对它所接触的器官、组织、细胞所产生的作用。
间接作用：是指在药物直接作用后引起的进一步作用。
（3）药物作用的特异性和选择性
特异性：多数药物发挥作用是通过作用部位的靶位结合后产坐的。
选择性：是指全身用药情况下，药物对机体器宫系统作用的有无或作用强弱的差异。
（4）局部作用与全身作用
局部作用：是指药物无需吸收而在用药部位发挥的直接作用。
全身作用：是指药物被吸收入血后分布到机体各部位而产生的作用。
3、不良反应：凡不符合用药目的，并给患者带来不适或痛苦的反应称为不良反应。
药源性疾病：是由药物引起的人体器官、组织等的功能或结构损害，并有临床过程的疾病，其实质是药物不良反应的结果。
（1）副作用：指药物在治疗时与治疗作用同时发生的与治疗目的无关的作用。
（2）毒性反应：指药物剂量过大或用药时间过长而引起的机体损性反应。
①急性毒性②慢性毒性③特殊毒性（致畸作用、致癌作用、致突变作用）
（3）变态反应：是指少数人对某些药物产生的病理性免疫反应。
（4）后遗反应：是指停药原血药浓度已降至阈度以下而残存的药理效应。
（5）继发反应：是药物治疗作用发挥后所引起的不良后果。
（6）特异质反应：是指少数患者对某些药物特别敏感，其产生的作用性质可能与常人不同。
（7）药物依赖性：是指患者连续使用某些药物以后，产生一种不可停用的渴求现象。
生理依赖性＆精神依赖性
4、量效关系：药理效应的强弱与其剂量大小或浓度高低呈一定关系，即量效关系。
效能：是药物所能产生的最大效应。
效价强度：指药物达到一定效应时所需的剂量。
5、半数有效量ED₅₀（半数有效浓度）：是指能引起50%的实验动物出现阳性反应的药物剂量或浓度。
半数中毒量TD₅₀（浓度）：当药物剂量加大，达到能引起半数动物中毒时的剂量/浓度。
半数致死量LD₅₀ ：能引起半数动物死亡的剂量称为半数致死量。
治疗指数（TI）：是LD₅₀ /ED₅₀的比值，药物的安全性指标。
6、构效关系：药物的这种化学结构与药理活性之间的关系称为构效关系。
7、受体：是存在于细胞膜或细胞内的一种能选择性地同相应的递质、激素、自体活性物质或药物等相结合，并能产生特定生理应的大分子。
受点：受体某个部位的构象具有高度选择性，能正确识别并特异地结合某些立体特异性配体，这种特异的结合部位称为受点。
配体：是指内源性递质、激素、自体活性物质或结构特异的药物。
8、受体配体结合的特性
①特异性 ②高度亲和力 ③可逆性 ④饱和性 ⑤可调节性
9、激动药：是指对受体既有亲和力，又有很强的内在活性，因而能有效效活受体，产生激动效应。
拮抗药：又称阻滞药，是指具有较强的亲和力，而无内在活性的药物。
竞争性拮抗药：可与激动药竞争相同受体，拮抗激动药的作用，且其拮抗作用可随增大激动药浓度而逆转。
非竞性拮抗药：能不可逆地作用于某些部位而妨碍激动药与受体结合，并拮抗激动药的作用。
部分激动药：具有激动药和拮抗药双重特性。
第三章 药物代谢动力学一药动学
1、被动转运：
特点：①不消耗能量 ②当膜两侧药物浓度达到平衡，转运即停止
分类：①简单扩散 ②滤过 ③易化扩散
2、主动转运
特点：①消耗能量 ②需载体即药物转运体 ③有饱和现象 ④有竞争性抑制
3、吸收：药物由给药部位进入全身血液循环的过程称为吸收。
吸入给药＞舌下＞直肠＞皮下＞口服>皮肤
首关效应：是某些药物首次通过肠壁或肝脏时被其中的酶代谢，使进入体循环药量减少的一种现象。
分布：指药物吸收后随血液循环到各组织器官的过程。
转化：是药物在体内发生的化学结构改变，也称为药物代谢。
排泄：药物及其代谢物通过排泄器官被排出体外的过程称排泄。
4、一级动力学：又称恒比消除，是有药物消除速率与血药浓度成正比，即单位时间内消除恒定比例的药量。
零级动力学：也称恒量消除，是指药物消除速率为恒定的常数，即单位时间内消除恒定的药量。
5、生物利用度F：是指血管外给药时药物被机体吸收利用的程度，即吸收进入体循环的药量与给药量的比值。
表观分布容积Vd：指体内药量按血药浓度计算所需的体液量，其为体内药量与血药浓度的比值。
半衰期t₁/₂：指血药浓度低一半所需要的时间。
第二篇 作用于传出神经系统的药物
第五章 传出神经系统药理概论
1、传出神经系统的解剖学分类
2、传出神经递质的药理分类：
（1）胆碱能神经——释放乙酰胆碱（Ach）包括
①全部交感神经和副交感神经的节前纤维
②全部副交感神经的节后纤维
③极少数交感神经节后纤维（汗腺分泌、骨骼肌血管舒张）
④运动神经
⑤支配肾上腺髓质的内脏大神经
（2）去甲肾上腺素能神经——释放去甲肾上腺素（NA）包括
绝大部分交感神经节后纤维
3、传出神经的递质
①乙酰胆碱
原料:胆碱、乙酰辅酶A
酶:胆碱乙酰化酶
递质及其内容物通过裂孔排入突触间隙，这种方式称为胞裂外排
②去甲肾上腺素
原料：酪氨酸
关键酶：酪氨酸羟化酶（限速酶）
作用终止的主要方式：
摄取1（贮存型）：大部分可进入转运囊泡中贮存，部分未进入囊泡的NA可被线粒体膜所含的单胺氧化酶（MAO）灭活
摄取2（代谢型）：非神经组织（如心肌、平滑肌等）也能通过顺浓度差的被动转运再摄取NA。摄取后很快被儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）和MAO灭活
4、传出神经系统的递质和受体
乙酰胆碱受体：
毒蕈碱型胆碱受体（M受体）M1、 M2、 M3
烟碱型胆碱受体（N受体）N1 、N2
肾上腺素受体：
α肾上腺素受体（α受体） α1、α2，
β肾上腺素受体（β受体）β1、β2、β3
5、传出神经系统的生理功能：
双重支配、对立统一、优势支配
6、传出神经系统药物的作用方式
（1）直接作用于受体
激动药：许多传出神经系统药物能直接与胆碱受体或肾上腺素受体结合，结合后如果产生与Ach或NA相似的作用，就为拟胆碱药或拟肾上腺素药，统称激动药。
拮抗药：许多传出神经系统药物能直接与胆碱受体或肾上腺素受体结合，结合后如果不产生或较少产生拟似递质作用，但妨碍递质与受体结合，就称为抗胆碱药或抗肾上腺素药，统称拮抗药
（2）影响送质
①影响递质的生物合成
②影响递质的转化
③影响递质的再摄取和贮存
④影响递质的释放
7、传出神经系统的药物分类及代表药（常考）
第六章 拟胆碱药
拟胆碱药的概念
是一类作用与乙酰胆碱相似或与胆碱能神经兴奋效应相似的药物
1、直接作用的拟胆碱药
（1）M、N胆碱受体激动药 乙酰胆碱、卡巴胆碱、醋甲胆碱等
（2）M胆碱受体激动药 毛果芸香碱、毒蕈碱等
（3）N胆碱受体激动药 烟碱等
乙酰胆碱（M、N受体激动药）
M样作用：
1.心血管系统
①舒张血管，激动M3受体，释放NO
②减慢心率、减慢传导、减弱心肌收缩力 、缩短心房不应期
2.兴奋胃肠道，泌尿道：平滑肌收缩
3.瞳孔：缩小
4.腺体：分泌增加等
N样作用：
1.激动N1受体，神经节兴奋
2. 激动N2受体，骨骼肌兴奋
毛果芸香碱（M受体激动药）
1.眼（特别重要、经常考）
①缩瞳：激动瞳孔括约肌的M受体
2.腺体：分泌增加
3. 平滑肌：收缩肠道、支气管、子宫、膀胱平滑肌
1、青光眼
闭角型青光眼（充血性青光眼）
开角型青光眼（单纯性青光眼）
2、治疗虹膜睫状体炎：与扩瞳药阿托品交替使用。
3、 口腔干燥
4、对抗阿托品中毒
2 抗胆碱酯酶药
抗胆碱酯酶药的概念:化学结构与Ach相似，能与胆碱酯酶结合，与酶的亲和力较大大，形成的复合物较牢固，水解较慢甚至较难水解。酶的结合部位被占领后失去活性，不能水解Ach，使得Ach大量堆积，激动M及N受体，从而表现出M及N样作用。
根据对胆碱酯酶抑制程度分为：
（1）易逆行抗胆碱酯酶药 新斯的明、毒扁豆碱等
（2）难逆行抗胆碱酯酶药 有机磷酸酯类等
新斯的明
抑制AchE活性，使Ach↑，间接发挥作用
1、兴奋骨骼肌
2、兴奋平滑肌
3、其他作用
1、重症肌无力
2、术后腹气涨及尿潴留
3、阵发性室上性心动过速
4、肌松药过量的解救
过量时可产生“胆碱能危害”
M样症状可用阿托品对抗
禁用于机械性肠梗阻、支气管哮喘、泌尿道阻塞
第七章 有机磷酸酯类及胆碱酯酶复活药
学习目标：
1、掌握难逆性胆碱酯酶抑制剂—有机磷酸酯类中毒机理及解救原则；
2、熟悉胆碱酯酶复活剂的机理，用药注意事项及不良反应。解磷定的特点。
有机磷酸酯类
“老化”概念及意义
概念：“老化”过程可能是磷酰化胆碱酯酶的磷酸化基团上的一个烷氧基断裂，生成更稳定的单烷氧基磷酰化胆碱酯酶，从而使酶更难甚至不能再活化
意义
【中毒表现】
１.急性中毒：M样症状、N样症状，中枢症状。
M样症状
①缩瞳，严重者几乎全部出现，早期可能不出现
②腺体分泌增多，重者可口吐白沫，大汗淋漓。
③支气管平滑肌收缩和腺体分泌增加，致呼吸困难
④胃肠道，恶心、呕吐、腹痛等。
⑤泌尿系统，因膀胱逼尿肌收缩而引起小便失禁。
⑥心血管系统，M样作用，起心率减慢和血压下降N样作用，有时也可引起血压升高
N样症状
①N1受体被激动，神经节兴奋。
在胃肠道、腺体、眼等方面，结果和M样一致
在心血管，心收缩力加强、血压上升。
②N2受体被激动，骨骼肌兴奋，肌束颤动
常自小肌肉如眼睑始，严重者呼吸肌麻痹死亡
中枢症状：脑内Ach含量升高，兴奋不安、全身肌肉抽搐，进而由过度兴奋转入抑制，出现昏迷、呼吸中枢麻痹
２. 慢性毒性：神经衰弱征候群和腹胀、多汗等
轻度中毒：只有M 样症状。
中度中毒：M、N 样症状并
重度中毒：M、N 样症状，并有中枢症状。
【中毒防治】
1.预防
2.急性中毒的解救
（1）迅速消除毒物
清洗皮肤、洗胃、导泻
（2）积极使用解毒药
①阿托品，迅速解除M样症状，使昏迷病人苏醒大剂量可对抗神经节，但不能制止骨骼肌震颤。联合、尽早、足量、反复、阿托品化。
②胆碱酯酶复活药，当胆碱酯酶复活后，机体可恢复对阿托品的敏感性，易发生阿托品中毒。
③对症治疗 吸氧、人工呼吸、输液、用升压药及抗惊厥药等。
胆碱酯酶复活药
第八章 抗胆碱药
抗胆碱药：能与胆碱受体结合而不产生或较少产生拟胆碱作用，但可阻碍胆碱能神经递质或拟胆碱药与受体结合，从而产生抗胆碱作用，又称胆碱受体阻滞药。
1、掌握药物分类，阿托品作用、用途、不良反应；
2、熟悉山莨菪碱和东莨菪碱等作用特点；
3、了解阿托品合成代用品哌仑西平、后马托品和丙胺太林等的作用特点。了解肌肉松弛药分类、用途及主要不良反应、禁忌症。
M胆碱受体阻滞药（节后抗胆碱药）
阿托品（口服可吸收）
1 抑制腺体分泌：
唾液腺、汗腺＞呼吸道腺＞胃液、乳汁
2 扩瞳、升高眼内压、调节麻痹（和毛果芸香碱正好相反、别记混了）
3 松弛平滑肌：
1)胃肠﹥膀胱＞胆管、输尿管、支气管；
2)对痉挛态作用强于非痉挛态。
4 兴奋心脏、扩张小血管
1)兴奋心脏：治疗量(0.5mg):使心率减慢。与阻断突触前膜M1受体，使Ach释放增加有关。较大量(1～2mg):使心率加快。与阻断窦房结M2受体，解除迷走N对心脏的抑制有关。
2) 扩张小血管：较大剂量可扩张皮肤血管(机理不明，与阻断M受体无关)→改善微循环
5 兴奋中枢神经系统：
治疗量(0.5mg)：不明显;
较大剂量(1～2mg)：兴奋延髓呼吸中枢;
大量(3～5mg)：兴奋大脑→烦躁、不安、多言、谵妄;
中毒量(>10mg)：幻觉、定向障碍甚至惊厥等→中枢由兴奋转抑制，昏迷、呼吸麻痹→死亡。
1 内脏平滑肌痉挛 胃肠绞痛>膀胱刺激症>胆、肾绞痛
2 抑制腺体分泌 麻醉前给药、严重盗汗、流涎症
3 眼科
（1）虹膜睫状体炎
（2）检查眼底
（3）验光配眼镜
4 缓慢性心律失常
5 休克
6 有机磷酸酯类中毒
腺体—口干、皮肤干燥、体温↑、痰稠
眼—眼内压↑（青光眼禁用）、视近物模糊
平滑肌
排尿困难（前列腺肥大禁用）
肠蠕动减少、便秘。
心—心慌。
血管—皮肤潮红。
CNS—兴奋不安、躁狂幻觉、惊厥、精神错乱→中枢由兴奋转抑制，昏迷、呼吸麻痹→死亡
１.副作用:口干、视力模糊、皮肤干燥潮红、心悸、体温↑、排尿困难等。青光眼、前列腺肥大者禁用。
２.毒性反应:除以上作用加重外，尚出现中枢兴奋→抑制→呼衰死亡。 (成人致死量:80～130mg，儿童:10mg)
禁忌症：青光眼及前列腺肥大者
山莨菪碱：对胃肠道平滑肌痉挛的解痉及血管平滑肌痉挛的解痉作用（扩血管）的选择性高，难入中枢，故中枢作用弱，不良反应较轻，毒性较低，主要用于感染性休克和内脏绞痛。
东莨菪碱：与阿托品最大的不同是：易进入CNS，具有中枢抑制作用。可用于麻醉前给药、晕动病、帕金森病的治疗，也可用于妊娠呕吐及放射病呕吐。
NN胆碱受体阻滞药
NN胆碱受体阻滞药能选择性地与神经节NN受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递，又称为神经节阻滞药。
临床上除美卞拉明和樟磺咪芬外，一般不用。
【药理作用】神经节阻滞药选择性低，对交感和副交感神经节均有阻断作用，因此其效应视两类神经对该器官的支配以何者占优势而定。
【临床应用】用于麻醉时控制血压，以减少手术区出血。也可用于主动脉瘤手术，用以降压和控制因手术撕拉组织所造成的交感神经反射，使患者血压不至于明显升高。偶用于其他降压药无效的急进型高血压脑病和高血压危象患者。
【不良反应】因降压作用强而快，剂量不当可因血压下降过剧引起心脑、肾等器官供血不足，或使反射性血压调节失灵而导致体位性低血压
【禁忌症】冠脉功能不全、脑血管硬化、肾功能障碍患者禁用，轻、中度高血压患者一般不宜使用。
NM胆碱受体阻滞药(骨骼肌松驰药)
【基本作用】阻断神经肌接头神经冲动的传递→肌松作用。
一般肌松顺序：眼睑→颜面→颈部→四肢→躯干→肋间肌、膈肌(外周性呼衰)。
恢复顺序与之相反。
一、除极化型肌松药
琥珀胆碱
【体内过程】进入体内后迅速水解为琥珀单胆碱，肌松作用显著减弱，在进一步水解为琥珀酸和胆碱，肌松作用消失。新斯的明可以加强和延长琥珀胆碱的作用。
【药理作用】作用快持续时间短。肌松速度颈部、四肢和腹部最明显舌、咽喉、咀嚼肌次之，呼吸肌松弛作用不明显
气管插管、气管镜、食管镜等短时的小手术
全麻时的辅助药
可引起息、肌束颤动、血钾升高、迷走神经兴奋导致心动过缓、血压下降和心律失常等
二、非除极化型肌松药
筒箭毒碱
【体内过程】口服吸收差，静脉给药2～3min产生肌松作用
1肌松作用
2组胺释放作用
3神经节阻断作用
【临床应用】麻醉辅助用药，用于胸腹手术和气管插管，现已少用
【不良反应】常用量心率加快、血压下降、支气管痉挛和唾液分泌过多，过量可致呼吸麻痹u，可用新斯的明解救。禁用于重症肌力、严重休克、呼吸肌功能不良和肺部疾病的患者。
第九章 拟肾上腺素药
1、掌握拟肾上腺素药的分类。掌握去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素机理、作用、用途、主要不良反应及禁忌症
2、熟悉麻黄碱、多巴胺、间羟胺作用及主要用途
3、了解多巴酚丁胺、去氧肾上腺素和甲氧胺等其他拟肾上腺素药的作用特点及用途。
拟肾上腺素药
是一类化学结构和药理作用与肾上腺素、去甲肾上腺素相似的胺类药物，其药理作用与交感神经兴奋时的效应相似，又称拟交感胺。本类药物通过激动肾上腺素受体或促进肾上腺素能神经末梢释放递质，从而发挥与肾上腺素能神经兴奋相似的作用。
根据药物对不同肾上腺素受体亚型的选择性
①α受体激动药
②α、β受体激动药
③β受体激动药
去甲肾上腺素 NE或NA （α激动药）
【体内过程】口服无效
对α受体有强大的激动作用，对β₁受体作用较弱，对β₂受体几乎无作用。
1 收缩血管 激动血管α₁受体，血管收缩，主要收缩小i和小V。血管收缩顺序：皮肤、黏膜血管>肾脏血管>脑、肝、肠系膜血管>骨骼肌血管。舒张冠状血管，冠脉流量增加。
2 兴奋心脏 较弱兴奋β₁受体，心肌收缩力加强，心率加快，传导加快，心输出量增加。血管收缩→血压升高→反射性兴奋迷走神经→心率减慢
3 升高血压 作用强。小剂量NA的收缩血管作用不明显 ，由于药物兴奋心脏，使收缩压明显增高，舒张压略升，脉压增大。大剂量时NA几乎使所有血管强烈收缩，外周阻力明显增高，收缩压和舒张压均增高，脉压变小，组织的血流灌注减少。
4 其他 对平滑肌及代谢的作用较弱，仅在较大剂量时才出现血糖升高。对中枢神经系统作用弱，对孕妇增加子宫收缩频率。
1 早期神经性休克 短时早期应用小剂量NA静滴，使收缩压维持在 (12kPa)左右，以保证心、脑和肾等重要器官的血流灌注。但大剂量长时间静脉滴注给药，由于强烈的血管收缩作用，会加剧休克的微循环障碍，对休克治疗极为不利。
2 嗜铬细胞瘤切除后，或药物中毒性低血压 中枢抑制药中毒引起的低血压，用NA静脉滴注，可使血压上升接近正常水平。特别在氯丙嗪（α受体阻断剂）中毒血压过低时，宜选用NA。
3 上消化道出血 将NA稀释后口服，使食道和胃血管收缩，产生局部止血作用。
1 局部组织缺血坏死 静脉滴注的浓度过高、时间过长或药液外漏时，可使注射部位局部血管剧烈收缩，甚至缺血坏死。可局部热敷，并用普鲁卡因或α受体阻断药酚妥拉明作局部浸润注射，使血管扩张，止痛，预防组织坏死。
2 急性肾功能衰竭 用药量过大，时间过长，则可引起血管特别是肾血管剧烈收缩 ，可致肾脏损伤，产生少尿、尿闭和急性肾功衰竭。用药期间尿量应保持在每小时25ml。
3 停药后的血压下降 长期应用，突然停药可至血压骤降。
高血压、动脉粥样硬化、器质性心脏病、少尿、无尿、严重微循环障、孕妇。
肾上腺素 AD（α、β激动药）
口服吸收少
药理作用：
1.兴奋心脏 作用于心肌、传导系统和窦房结的b1、β2受体，心脏兴奋性增加，心收缩力加强，传导加快，心率加快，心输出量增加。剂量大或静脉注射过快时，可出现心律失常，甚至心室颤动。
3.升高血压
小剂量AD：
收缩压升高：心脏兴奋，心输出量增加。舒张压不变或下降，脉压差变大，这是因为骨骼肌血管扩张，抵消或超过皮肤粘膜血管收缩。
大剂量AD：
收缩压、舒张压升高，脉压差变小，这是因为皮肤粘膜血管收缩超过骨骼肌血管扩张。
4.舒张平滑肌
激动支气管平滑肌α₁受体，粘膜血管收缩，通透性降低，消除粘膜水肿。
激动支气管平滑肌β₂受体，使支气管扩张，并抑制肥大细胞释放过敏介质。
胃肠平滑肌张力降低、自发性收缩频率和幅度减少。
激动膀胱逼尿肌β₂受体，使逼尿肌舒张；激动三角肌和括约肌α受体，使括约肌收缩，引起排尿困难和尿潴留。
5.促进代谢
激动α β受体，促进糖原分解；降低外周组织对葡萄糖的摄取；加速脂肪的分解。
6.CNS
不易通过血脑屏障，治疗量无明显中枢兴奋现象。大剂量时中枢兴奋症状，激动、呕吐、肌强直甚至惊厥。
临床应用
1.心脏骤停
用于溺水、麻醉和手术过程中的意外、药物中毒、传染病和心脏传导阻滞等所致的心脏骤停。
对电击所致的心脏骤停也可用肾上腺素配合心脏除颤器或利多卡因等除颤，同时必须进行有效的人工呼吸、心脏挤压和纠正酸中毒等。
2.过敏性休克（首选药）
血压下降，支气管收缩，粘膜水肿，过敏介质释放，呼吸困难。
①激动α受体，收缩小动脉和毛细血管前括约肌，降低毛细血管的通透性；
②激动β受体，可改善心功能，缓解支气管痉挛；
③减少过敏介质释放，扩张冠状动脉。
血管神经性水肿及血清病
肾上腺素可迅速缓解血管神经性水肿、血清病、荨麻疹、枯草热等变态反应性疾病的症状。
3.支气管哮喘 控制支气管哮喘的急性发作，皮下或肌内注射能于数分钟内奏效。本品由于不良反应严重，仅用于急性发作者
4.与局麻药配伍及局部止血
①与局麻药配伍
目的：收缩血管，减少局麻药吸收，延长局麻药作用时间，减少局麻药吸收中毒。
②鼻粘膜、牙龈出血
不良反应
心悸、烦躁、头痛、血压升高、心律失常，心室颤动。
禁忌症
禁用于心、脑血管疾病患者，糖尿病及甲亢患者。
麻黄碱（不属于儿茶酚胺类、可口服）（α、β激动药）
🌟作用特点
①化学性质稳定，口服有效
②作用弱而持久
③中枢兴奋作用较显著
④易产生快速耐受性
1.防治支气管哮喘发作和轻症的治疗
2.各种原因引起的鼻粘膜充血性鼻塞
3.防治麻醉引起的低血压
4.变态反应性疾病荨麻疹等
不良反应：
可见中枢兴奋所致的不安、失眠等，晚间服用宜加用镇静催眠药
高血压、动脉粥样硬化、冠心病、甲亢
多巴胺（α、β激动药）
1.心脏 激动心脏β₁受体，作用较温和
2.血管 小剂量激动β₁受体，收缩压升高
激动α₁受体，皮肤粘膜血管收缩
D₁受体，扩张肾、肠和冠脉血管
大剂量α受体占优，血管收缩，血压升高
3.肾脏 治疗量激动D₁受体，肾血管扩张，利尿
大剂量肾血管收缩，加重和诱发肾衰
1.各种休克
2.急性肾功能衰竭（合用利尿药）
异丙肾上腺素（β激动药）
口服无效
1.兴奋心脏 激动β₁受体，其作用比NA、AD强
对窦房结显著兴奋，也能引起心律失常，但较少引起心室颤动
2.影响血压 激动骨骼肌血管β₂受体，血管扩张，对肾脏和肠系膜血管作用弱，冠状血管扩张，血流量增加。
兴奋心脏，收缩压升高；骨骼肌血管，舒张压下降，总体反应为血压下降。
3.舒张支气管 激动β₂受体，产生强大的舒张支气管平滑肌的作用。抑制组胺等过敏介质的释放。久用产生耐受性。
4.促进代谢 激动β受体，增加肝糖原、肌糖原分解，增加组织耗氧量。升高血中游离脂肪酸。不易通过血脑屏障，中枢兴奋作用不明显。
1.支气管哮喘，用于控制支气管哮喘急性发作，舌下或气雾给药。
2.房室传导阻滞，舌下或静脉滴注给药。
3.心脏聚停，比AD作用强，心室内注射。
1.心悸、头晕。
2.心律失常，严重时心动过速，甚至心室颤动。
禁用于冠心病，心肌炎及甲亢
第十章 抗肾上腺素药
1、熟悉β受体阻断剂的共同作用及用途、α受体阻断药分类、酚妥拉明作用及用途
2、了解普萘洛尔、吲哚洛尔、酚妥拉明、酚苄明等其他抗肾上腺素药
抗肾上腺素药 又称肾上腺素受体阻滞药，与肾上腺素受体有较强的亲和力，但缺乏或仅有微弱的内在活性，此类药物与肾上腺素受体结合以后，能妨碍神经递质或拟肾上腺素药与受体结合，从而产生拮抗神经递质或拟肾上腺素药的作用。
①α受体阻滞药
②β受体阻滞药
肾上腺素升压作用的翻转：α受体阻滞药能阻断肾上腺素的升压作用，并使升压作用翻转为降压的现象。
酚妥拉明（a阻断药）
1舒张血管、兴奋心脏
阻断a受体→直接舒张血管→血管扩张→血压下降
心脏兴奋、心率加快、心输出量增加←NE释放 反射性交感兴奋和a₂受体阻断
2其他
拟胆碱作用→胃肠平滑肌张力增加
拟组胺作用→胃酸分泌增加
皮肤潮红
1外周血管痉性疾病 肢端动脉痉挛性疾病（雷诺综合征）及血管闭塞性脉管炎。
2静滴去甲肾上腺素药液外漏
3急性心肌梗死和顽固性充血性心力衰竭 扩张血管、降低负荷
4休克
增加心搏出量，舒张血管，降低外周阻力，改善休克时的内脏灌注，解除微循环障碍。
适用于感染性、心源性和神经源性休克。但给药前必需补足血容量
5肾上腺嗜铬细胞瘤 此病引起的高血压危象，酚妥拉明可诊断此病；用于骤发高血压危象以及手术前准备。
1.低血压
2.恶心，呕吐，腹痛，腹泻等（拟胆碱作用）
3.诱发溃疡病（组胺样作用）
4.胃炎，溃疡病，冠心病慎用（静脉给药可引起心率加快，心律失常，心绞痛）
β肾上腺素受体阻滞药
1.β受体阻断作用
（1）抑制心脏
阻断心脏β1受体→心率↓→心输出量↓→心肌耗氧量↓→血压↓→心房、房室结传导↓
阻断血管β₂受体→α受体占优势+反射性交感神经兴奋→血管收缩、外周阻力增加，肝、肾和骨骼肌等血流量↓
（2）收缩支气管
阻断支气管β₂受体→支气管平滑肌收缩→呼吸道阻力↑
（3）减慢代谢
脂肪代谢、糖代谢、抑制外周T₄→T₃
（4）抑制肾素释放
可阻断肾小球旁器上的β受体，使肾素分泌下降。
2.内在拟交感活性
有些β肾上腺素受体阻断药与β受体结合后除能阻断受体外尚对β受体具有部分激动作用，即内在拟交感活性。这种作用一般被其阻断作用掩盖
若预先给予利血平以耗竭体内儿茶酚胺，再用β受体阻断药，其激动β受体的作用便可表现出来。
3.膜稳定作用
有些β受体阻断药具有局部麻醉作用和奎尼丁样的作用；这两种作用都由于其降低细胞膜对离子的通透性所致，故称为膜稳定作用。
这种作用仅在高浓度出现，意义不大。
【临床意义】
1.多种原因引起的过速型心律失常
2.心绞痛和心肌梗塞，对心绞痛有良好的疗效。
3.高血压，能使高血压病人的血压下降。
4.充血性心力衰竭，扩张型心肌病的心衰
5.其他：偏头痛；青光眼；甲亢等
1.心血管反应：过量可致心力衰竭，心动过缓，房室传导阻滞，心脏停博等
2.增加呼吸道阻力，诱发支气管哮喘。
3.反跳现象：长期应用突然停药，引起病情恶化。
原因：与受体向上调节有关。β受体数目增加，受体对递质敏感性增加。
4.其他：少数人可出现低血糖，这是加强降血糖作用，掩盖低血糖而出现严重后果。
【禁忌证】禁用于严重左室心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘的病人。心肌梗死病人及肝功能不良者应慎用。
普萘洛尔（β阻）
【药理作用】、【临床应用】
1.具有较强的β受体阻断作用，对β₁和β₂受体选择性很低。
2.个体差异大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。
3.可用于：高血压、心绞痛、心律失常、甲状腺机能亢进。
4.可诱发支气管哮喘
第三篇 作用于中枢神经系统药
第十三章 镇静催眠药
1、掌握苯二氮卓类的机理、作用、用途及主要不良反应；
2、熟悉巴比妥类主要用途、主要不良反应及解救；
3、了解其他镇静催眠药
镇静催眠药 对中枢神经系统有抑制作用，能引起镇静和近似生理性睡眠的药物。
小剂量：缓解或消除兴奋不安、产生镇静作用
部分镇静催眠药可产生抗惊厥或麻醉作用，过量则会导致呼吸麻痹，甚至引起死亡。
根据化学结构分类：
苯二氮卓类
巴比妥类
镇静催眠药是一类中枢神经系统抑制药，能轻度抑制中枢神经系统，缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪的药物为镇静药；能促进和维持近似生理性睡眠的药称为催眠药。
1）镇静药：对CNS抑制较浅，消除燥动不安，恢复安静情绪的药物。
2）催眠药：对CNS抑制较深，诱导病人入睡或改善睡眠状态的药物。
3）镇静催眠药：抑制CNS，引起病人安静或近似生理睡眠的药物。
（毒性更小）
1. 抗焦虑 小剂量即可出现，能显著改善患者的精神紧张、恐惧、忧虑、失眠等症状
2. 镇静催眠 用于失眠症、术前镇静、麻醉前给药。
小剂量镇静，大剂量催眠
特点：①对FWS稍小影响，停药后少出现“反跳”多梦现象；
②耐受性、成瘾性较小；
③大剂量也不易出现麻醉和中枢麻痹；
④安全范围大，副作用小。
氟西泮，三唑仑用于难入睡、多醒和早醒
3.抗惊厥、抗癫痫作用
用于破伤风、小儿高热、子痫等引起的惊厥，
地西泮、三唑仑作用最好
癫痫持续状态首选安定。
其它类型癫痫可选硝西泮和氟硝西泮
4.中枢性肌松作用
用于肌肉痉挛、腰肌劳损及肌僵直。
5.遗忘，抑制呼吸，降低血压等
激动GABAA受体，促进GABA与GABA受体结合，增加Cl-通道开放的频率，增强其作用而呈现中枢抑制效应
1. 焦虑症
持续性焦虑状态：长效类如地西泮或氟西冸
间断性严重焦虑：中、短效类如硝西泮、氯氮䓬或奥沙西泮
2. 失眠症
入睡困难：短效类
睡眠持续障碍：中、长短效类
3. 麻醉前给药
4. 惊厥和癫痫
5.缓解肌紧张
1.连续用药可出现头昏、嗜睡、乏力等。
2.耐受性与依赖性，耐受性小，反而易产生依赖性
3.急性中毒，可致昏迷和呼吸抑制。氟马西尼解毒。
4.致畸，妊娠前三个月妇女禁用
5.少数患者脑功能障碍
（毒性更大）
【分类】
长效 苯巴比妥 6-8h 原型经肾排出
中效 （异）戊巴比妥 3-6h 主要肝内破坏
短效 司可巴比妥 2-3h 主要肝内破坏
超短效 硫喷妥钠 1/4h 全部肝内破坏
激动GABAA受体
巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。
1.镇静、催眠作用：现已少用于失眠症。
特点：⑴ 缩短FWS，久用停药后可出现反跳现象；
⑵不易唤醒，有后遗反应；
⑶成瘾性，耐受性较大；
⑷可引起麻醉；
⑸毒性大，安全范围小。
2.抗惊厥：常用苯巴比妥，用于小儿高热、破伤风、
子痫、脑炎及中枢兴奋药中毒引起的惊厥。
3.麻醉和麻醉前给药：
⑴麻醉：静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷妥钠；
⑵麻醉前给药：常用苯巴比妥。
4.抗癫痫：常用苯巴比妥治疗癫痫大发作及癫痫持续状态。
1.后遗作用“宿醉”：次晨可出现头晕、困倦、恶
2.耐受性：肝药酶诱导剂
①加速自身代谢产生耐受
②加快其它药物的代谢使药效降低
3.依赖性
①精神依赖性: 梦魇增多
②躯体依赖性: 长期应用停药后还产生反跳
4.过敏反应
5.急性中毒：深度昏迷，呼吸抑制，反射减弱或消失，血压下降，休克
【巴比妥类中毒及解救】
中毒原因:一次误服用10倍催眠量。静麻时用量过大或注射过快。
中毒表现:深度昏迷、瞳孔散大、呼吸抑制、血压下降、体温降低、呼吸循环衰竭
直接死因:深度呼吸抑制
【解救措施】
（1）对因治疗（排除毒物）
消化道：KMnO₄洗胃，Na₂SO₄导泻
肾脏：NaHCO₃或乳酸钠碱化尿液
强迫利尿：饮水、输液、利尿药
血液透析法
（2）对症治疗:
维持呼吸及循环功能：人工呼吸、吸O₂，输液，升压药、保温等。
严重肺功能不全者禁用，肝肾功能不全者慎用。
其他镇静催眠药（了解）
水合氯醛（Chloral hydrate）
【作用特点】
1、催眠作用快而可靠，维持时间较长；
2、不影响FWS，停药后无反跳现象；
3、大剂量有抗惊厥作用；
4、对胃肠道有强刺激作用；
5、久服也可引起耐受性、成瘾性；
6、大剂量对心脏有抑制作用。
唑吡坦（zolpidem，思诺思）
是新一代催眠药，化学结构属咪唑并吡啶类，该药作用类似佐匹克隆，但镇静催眠作用更强，催眠特点与佐匹克隆相似，
该药不减少FWS，所以停药后没有“反跳”现象。
常规剂量也不产生耐受性。不良反应一般较少。
佐匹克隆（zopiclone，依梦返，imovane）
具有类似的抗焦虑、镇静、催眠、肌松和抗惊厥作用。
主要用于催眠，特点是入睡快，睡眠时间延长，可明显增加SWS，但对FWS影响较小，故催眠质量较高，醒后舒适。
长期使用后如突然停药也可出现戒断症状。
哺乳期妇女禁用，老年人和肝功能不良者慎用或减量。
第十五章 抗精神失常药
1、掌握氯丙嗪的机理、作用、用途及主要不良反应；
2、熟悉抗精神失常药分类及其代表药的作用特点；
3、了解奋乃静、氟奋乃静、氟哌啶醇等其他抗精神病药；了解抗躁狂症药：碳酸锂；抗抑郁药：丙咪嗪等。
精神失常，由多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病，表现为情感、思维和行为异常。
抗精神病药 精神分裂症
抗抑郁症药 抑郁症
抗躁狂症药 躁狂症
抗焦虑药 焦虑症
第一节 抗精神病药
①精神分裂症：是以思维、情感、行为之间互不协调，精神活动脱离现实环境，即“精神分裂”为主要临床特征。
②基本表现为：联想障碍，情感淡漠，意志活动减退或缺乏。
分型
Ⅰ型 阳性症状为主：幻觉、妄想
Ⅱ型 阴性症状为主：情感淡漠，主动性缺乏
氯丙嗪
吸收：口服易吸收但不规则，首关消除明显，注射需深部肌内注射。
分布：血浆蛋白结合率高，中枢中浓度高。
代谢：肝
排泄：肾
1.中枢神经系统
（1）抗精神病作用 竞争性阻断中枢D₂样受体起作用
正常人： 安定、镇静、感情淡漠
精神病人：迅速控制兴奋躁动，继续用药恢复理智，生活自理
A.治疗各型精神分裂症，对急性患者疗效较好，控制症状，无根治作用。须长期服药。
B.治疗躁狂症及其它伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状
（2）镇吐 作用强
（3）影响体温调节
抑制下丘脑的体温调节中枢，能降低发热和正常人的体温，用于低温麻醉和人工冬眠
冬眠合剂:氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶
（4）加强中枢抑制药的作用
可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。
合用时，应适当减少后者的用量。
2.自主神经系统
①α- R 阻断作用：主要表现为体位性低血压（如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压）
机理：
（1）阻断α-R，翻转AD的升压效应；
（2）抑制血管运动中枢；
（3）直接扩张血管
问题： 1、氯丙嗪引起的血压降低可否用AD抢救？为什么？
2、氯丙嗪能否治疗高血压？
②阻断M-R作用（阿托品样作用）
出现口干、便秘、扩瞳、心动过速及尿潴留
3.内分泌系统
阻断结节-漏斗通路的D₂受体，影响下丘脑各激素的释放
（1）抑制催乳素抑制因子-------催乳素分泌增加；
（2）抑制促性腺激素释放------排卵延迟；
（3）抑制促皮质激素及生长激素的分泌。
1.精神分裂症
Ⅰ型精神分裂症 对急性患者疗效好，慢性患者疗效差
Ⅱ型精神分裂症 无效甚至加重
2.呕吐
治疗多种疾病（癌症、放射病、尿毒症）及药物（吗啡、洋地黄等）引起的呕吐
对刺激前庭或胃肠道引起的晕动性呕吐无效
3.低温麻醉及人工冬眠
氯丙嗪与异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂，具有镇静、催眠、降温、抗休克作用，用于高热惊厥、感染性休克及严重感染辅助治疗。
临床上以物理降温配合氯丙嗪用于低温麻醉。
1. 一般不良反应
嗜睡、困倦、乏力；视物模糊、口干、便秘等
皮疹、接触性皮炎
3.心血管系统（急性中毒）
体位性低血压，不能用肾上腺素来纠正
4.代谢和内分泌紊乱
长期用药可致体重增加；女性排卵异常等
5. 锥体外系反应：是长期大量服用最常见的副作用
①药源性帕金森综合征：面容呆板、肌肉震颤、流涎
②急性肌张力障碍：强迫性张口、伸舌等
③静坐不能：坐立不安、心烦意乱
原因：阻断了DA受体，胆碱能神经功能相对占优势
治疗：采用抗胆碱治疗而不能用左旋多巴。
④迟发性运动障碍：系长期大量用药所致。
口-舌-颊三联症：吸吮、舔舌、咀嚼及四肢舞蹈样动作。
中枢抗胆碱药不但无效，反而使之加重。
若早期发现，及时停药，可以恢复。
有癫痫史者禁用
昏迷者（特别是应用中枢抑制药后）禁用
严重肝功能损害者禁用
青光眼患者禁用
乳腺增生症和乳腺癌患者禁用
冠心病患者易致猝死，慎用
第二节 抗抑郁症药
1.躁狂抑郁症 ：又称情感性精神障碍，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。
2.表现为 躁狂或抑郁两者之一反复发作或交替发作。
单相型—即躁狂或抑郁两者之一反复发作
双相型—躁狂和抑郁交替发作
丙米嗪
1.中枢神经系统：
正常人：头晕、口干、视力模糊
抑郁病人：精神振奋，情绪高涨
机制：增加NA及5-HT的分泌
①抑制突触前膜对NA及5-HT的再摄取
②阻断突触α₂受体，使交感神经末梢NA增加
3.心血管系统：体位性低血压及心律失常。
各型抑郁症的首选药，精神分裂症的抑郁状态。
1. 治疗抑郁症：对内源性抑郁症、更年期抑郁症效果好，对反应性抑郁症次之，对精神病的抑郁成分效果较差。
也可用于强迫症的治疗。
2. 治疗遗尿症
3. 焦虑和恐怖症
特点：起效缓慢，不能作为应急药物应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。
1.阿托品样作用：引起口干、便秘、眼内压升高等
2.中枢神经系统：嗜睡、乏力、共济失调等
3.心血管系统：体位性低血压、心律失常等
第三节 抗躁狂症
碳酸锂
口服吸收迅速而完全，给药2~4小时血药浓度达到高峰
在体内不代谢，也不与血浆蛋白结合，几乎以原型经肾排出
安全范围窄
治疗量对正常人影响小，用于躁狂症躁郁症的躁狂状态，精神分裂症的兴奋躁动状态
治疗浓度抑制去极化和 Ca²⁺依赖的NE和DA从神经末梢释放，而不影响或促进5-HT的释放；
摄取突触间隙中儿茶酚胺，并增加其灭活；
抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应；
影响Na⁺、Ca²⁺、Mg²⁺的分布，影响葡萄糖的代谢。
主要治疗躁狂症。
对躁狂症和抑郁交替发作的双向情感性精神障碍有较好的治疗和预防复发作用。
对精神分裂症的兴奋躁动也有效。
锂盐安全范围小，不良反应多
①恶心、呕吐、肌肉无力、肢体震颤、多尿等
②中枢神经系统脑病综合症：意识障碍等
③抗甲状腺作用，甲状腺功能低下或甲状腺肿大。
第十七章 解热镇痛抗炎药与抗痛风药
1、掌握解热镇痛药的共同作用及机理、用药注意事项；乙酰水杨酸的作用、用途及主要不良反应；
2、熟悉布洛芬、扑热息痛等特点；
3、了解吲哚美辛、双氯酚酸、保泰松等其他解热镇痛药；
4、了解秋水仙碱、地美可辛、丙磺舒等抗痛风药。
解热镇痛抗炎药
也称为非甾体抗炎药(NSAIDs)是一类具有解热、镇痛作用，绝大多数还具有抗炎和抗风湿作用的药物。阿司匹林是本类药物的典型代表药，故也称为“阿司匹林类药物”。
作用机制
解热作用机制
镇痛作用机制
抗炎作用机制
阿司匹林
吸收：口服易吸收
分布：分布广，可通过血脑屏障及胎盘屏障
排泄：肾，尿液的pH变化对其排泄影响很大
1.镇痛：作用较强，能有效降低发热者的体温。
对钝痛特别是伴有炎症者效果好，常用于治疗头痛和短暂肌肉骨骼痛。也用于牙痛、关节痛、神经痛和痛经等。
2.解热：作用较强
适用于感冒发热、对体温过高、持续发热者可降低体温，缓解并发症。
3.抗炎抗风湿：作用较强，剂量越大，强度越大。
治疗风湿性及类风湿性关节炎，可迅速缓解症状。
4.防止血栓形成（小剂量）：
主要用于冠状动脉硬化性疾病、心肌梗死、脑血栓形成及手术后有静脉血栓形成倾向的患者，
能减少缺血性心脏病发作和复发的危险
1.胃肠道反应：最为常见。呕吐，恶心等，可致溃疡
2.出血和凝血障碍：小剂量延长出血时间，大剂量长期应用出血和凝血时间延长，易自发性出血，可用维K对抗
3.水杨酸反应（>5g/天）：头痛，眩晕，恶心，惊厥等
4.过敏反应：阿司匹林哮喘，导致白三烯LT增加引起
5.瑞夷综合征：病毒感染性疾病伴发热的儿童和青少年偶致，表现为肝损害和脑病，甚至死亡
胃溃疡、严重肝损害、低凝血酶原血症、维K缺乏症、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹
抗痛风药
常用抗痛风药
第十八章 镇痛药
1、掌握镇痛药的机理；吗啡的作用、用途及主要不良反应
2、熟悉可待因、度冷丁、纳洛酮的作用特点
3、了解罗通定、芬太尼、美沙酮和安那度等其他镇痛药
镇痛药，是一类主要作用于中枢神经系统，能选择性减轻或缓解疼痛的感觉，同时还可减轻疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应·对其它感觉无影响，意识保持清醒·多数镇痛药反复应用可成瘾，又称成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药
①阿片类生物碱类镇痛药：吗啡、可待因
②人工合成镇痛药：哌替啶（度冷丁）、美沙酮
③其他类：罗通定
疼痛概述
①疼痛是许多疾病的症状，是机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应。
②痛感觉、痛反应:
运动反应
情绪反应
③疼痛的意义:
A.机体受到不良刺激或损害的信号和反应
B.可引起生理功能的紊乱甚至休克
④疼痛的部位和性质是诊断疾病的重要依据
对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛
⑤WHO对疼痛程度的分类
A.0分：无痛
B.1～3分—1级：轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠
C.4～7分—2级:中度疼痛，不能忍受，影响睡眠
D.8～10分—3级:重度疼痛，不能忍受，需要用药
第一节 阿片生物碱类镇痛药
吗啡
1、口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；
2、仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；
3、主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；
4、大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。（孕妇、哺乳期禁用）
【药理作用】（常考）
1、中枢作用
（1）镇痛——作用强大，对持续性钝痛优于间断性锐痛
（2）镇静——消除疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应可有欣快舒适感
（3）抑制呼吸
小剂量：呼吸变慢而深
大剂量：呼吸慢而浅，是中毒致死的主要原因
（1）直接抑制呼吸中枢；
（2）降低呼吸中枢对CO₂的敏感性，使呼吸频率减慢，潮气量减小
（4）镇咳
强大。能抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，对各种咳嗽均有效。
（5）缩瞳
能兴奋支配瞳孔的动眼神经，引起瞳孔括约肌收缩针尖样瞳孔为吗啡中毒特征
（6）催吐
能兴奋脑干化学感受触发区，可出现恶心、呕吐。
以上均可用吗啡拮抗剂纳洛酮对抗。
（7）其他
2、外周作用
（1）消化系统
止泻及致便秘、收缩膀胱括约肌、胆道、支气管平滑肌延长产程等作用
①提高胃肠道平滑肌张力，使胃肠蠕动减少，胃肠排空延缓，减弱便意和排便反射，易引起便秘
②收缩胆道括约肌，引起胆痛
③提高输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力，引起尿潴留
④大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加重哮喘
⑤降低子宫平滑肌张力可延长产程
（2）心血管系统
①降压作用:
其原因是:
A、扩张容量血管及阻力血管；
B、抑制血管运动中枢
C、释放组胺
②升高颅内压:使体内的CO₂蓄积，引起脑血管扩张和阻力降低，导致脑血流增加和颅内压增高
③对心率及节律无明显影响
（3）其他
【作用机制】（常考）
阿片类镇痛药与阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，激活“抗痛系统”，阻止痛觉冲动传入脑内
阿片受体
分布广泛，在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层均有存在。
分布的密度以纹体最高，小脑最低
一般而言，在灵长类中阿片受体在端脑和间脑等处含量较高；在延髓和脊髓中含量较低
阿片受体的多型性
阿片受体的亚型有三种: 、 和型
还可能存在 和 型
内源性阿片样肽—一体内抗痛系统
甲硫氨酸脑啡肽和亮氨酸脑啡
β—内菲肤
强菲肽
1.疼痛：可用于各种疼痛
2.心源性哮喘：
左心衰竭者可因急性肺水肿导致
①镇静，可消除患者的紧张情绪，降低氧耗
②降低中枢对CO2的敏感，缓解急促的浅表呼吸
③扩血管，降低外周阻力。
注意：休克昏迷及严重肺功能不全者禁用
3.腹泻：急慢性消耗性腹泻
注意:细菌感染者应同时应用抗生素
4.咳嗽：作用强大，成瘾性强，一般不用
1、治疗量下引起：
恶心、呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制等
2、耐受性和依赖性
戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加丶震颤，呕吐、腹泻、焦虑、瞳孔散大
3、急性中毒
针尖样瞳孔、呼吸高度抑制、血压降低、甚至休克
禁用于分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病患者、颅脑损伤致颅内压增高患者、肝功能严重减退患者
1.镇痛作用为吗啡的1/12，镇咳作用为1/4。镇静作用弱，抑制呼吸作用轻
2.用于无痰干咳，及剧烈频繁的咳嗽
3.用于中等程度疼痛，与解热镇痛药有协同作用。
4.可致依赖性，不宜持续应用。
第二节 人工合成阿片类镇痛药
哌替啶（度冷丁）
1、中枢神经系统:与吗啡相似，作用较弱，时间短
镇痛，镇静，抑制呼吸，催吐。无镇咳缩瞳作用
2、心血管系统:脑血管扩张，体位性低血压
3、平滑肌：类似吗啡，但较弱
肠道：提高张力，不致便秘，也无泻作用
胆道：平滑肌痉挛，提高胆内压，比吗啡弱
支气管平滑肌：影响小，大剂量可致收缩
子宫：不对抗催产素的作用，不缩短产程
1、镇痛:
①剧烈痛，如术后、创伤：烧伤、晚期癌痛等；
②胆、肾绞痛宜合用阿托品；
2、代替吗啡用于心源性哮喘:机理似吗啡。
3、麻醉前给药:可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量
4、人工冬眠:度冷丁与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。
【禁忌症与不良反应】与吗啡相似
1.治疗量同吗啡：恶心体位性低血压、眩晕等
2.久用易成瘾
3.抑制呼吸
4.震颤、肌肉痉挛、惊厥：与代谢产物有关
美沙酮
镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当。
耐受性与成瘾性较慢，戒断症状略轻
芬太尼
镇痛作用较吗啡强100倍，用于各种剧痛
成瘾性小
喷他佐辛
镇痛新，成瘾性很小，已列入非麻醉品
布托啡诺
与喷他佐辛机制相似，镇痛和呼吸抑制为吗啡的5倍
丁丙诺啡
起效快，镇痛作用为吗啡的25～40倍
纳布啡
化学结构与烯丙吗啡相似，镇痛效能与吗啡相似，作用时间长
第三节 其他镇痛药
曲马多
中枢镇痛药，镇痛效力与喷他辛相当、适用于中度以上的急、慢性疼痛
布桂嗪
镇痛效力约为吗啡的1/3，临床多用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性和外伤性疼痛、关节痛、痛经及晚期癌痛
罗通定
无明显成瘾性，临床主要用于头痛及脑震荡后头痛，对治疗胃肠及肝胆系统等引起的钝痛效果好，也用于痛经及分娩止痛
第四节 阿片受体拮抗药
纳洛酮、纳曲酮
1.拮抗阿片受体，阻断吗啡的作用
2.与受体亲合力大于吗啡和脑啡肽
3.用于解救吗啡中毒
第五篇 作用于心血管系统离子通道的药物
第二十三章 治疗慢性心功能不全的药物
1、掌握强心苷的机理、主要作用、主要用途、不良反应及其防治原则；
2、熟悉强心苷不良反应及防治；血管紧张素转换酶抑制药卡托普利、扩血管药如硝普钠、利尿药等其他抗慢性心功能不全药
3、了解强心苷用法
第一节 CHF的病理机制和临床常用药物作用的环节
慢性心功能不全，亦称充血性心力衰竭（CHF）
是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。
同时又是一种“超负荷心肌病“，此时心肌收缩功能（或）舒张功能出现障，造成体循不和/或肺循环淤血二组织供血不足，最终发展成CHF
CHF的病理生理机制及药物的作用环节
1.交感神经激活和β受体信号转导的变化
在CHF发展的相对早期阶段：心脏及全身的交感神经系统激活→多种病理生理学过程→心肌的重构、受体下调、心率加快、心肌缺血
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
心输出量减少、交感神经张力增加→肾脏→肾素释放严重时→RAAS激活、血浆肾素水平↑、肾排尿↓
3.心肌重构
为CHF发展的基本机制
CHF药物治疗的目标
减少充血性心力衰竭急性发作次数
预防心律失常（心律不齐）病理发展
改善患者心脏功能，减少死亡率
提高患者生活质量
目前用于治疗CHF的药物种类
1.正性肌力药
（1）强心苷类：地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K等
（2）非强心苷类：磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（氨力农、米力农），β-受体激动剂（多巴酚丁胺）等
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
（1）血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利、依那普利等
（2）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻滞药：氯沙坦、伊贝沙坦等
（3）醛固酮拮抗药：螺内酯等
3.血管扩张药
（1）直接扩张血管药：硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等
（2）钙通道阻滞药：氨氯地平等
4.β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等
5.利尿药氢噻嗪、呋塞米等
第二节 正性肌力药
【来源】玄参科和夹竹桃科植物，如紫花洋地黄/毛花洋地黄/黄花夹物。故又称洋地黄类（digitalis）药
【常用药物】
地高辛 digoxin、洋地黄毒苷 digitoxin、毛花苷 cedilanide、毒毛花苷-K
1.正性肌力作用
①加强心肌收缩，提高心肌收缩最大速度和张力
有利于静脉回流和增加每博输出量
②增加衰竭心脏的输出量，不增正常人心输出量
血压回升，血管反射舒张，心脏后负荷减小
③降低衰竭心脏的耗氧
A.心收缩力增加，耗氧增加
B.↓心室容积，室壁张力→心脏前后负荷↓
★（重要，考）
2.负性频率作用
①主要表现在心功能不全而频率加快患者中，
这是一种代偿反应，以适应机体对血氧的需求
原因:（1）交感神经活性：直接抑制。反射性降低，取消其激活的代偿机制；
（2）迷走神经活性：直接增强。增加窦房结对迷走神经的敏感性，增加心肌对Ach的敏感性
②强心苷加强心肌收缩，增加输出量，减慢心率
☆地高辛的迷走效应是其减慢心率和治疗室上性心律失常的重要依据。
3.对心肌电生理特性的影响
①对传导的影响
治疗量提高迷走神经活性，抑0相Ca²⁺内流而减慢
②对自律性的影响
A.治疗量增加心肌收缩，促K⁺外流，抑Ca²⁺内流，使膜的最大舒张电位负值增大，降低自律性
B.中毒量抑制浦氏纤维细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶，使细胞内失钾，减小最大舒张电位，自律性升高
③对不应期的影响
A迷走神经活性增高促K外流，缩短心房不应期
B.抑制Na＋-＋-AP酶，使细胞内失钾，最大舒张
电位减小，缩短浦氏纤维有效不应期
4.对心电图的影响:
表现:T波幅度变小，甚至倒置；S-T段降低呈鱼钩状
可作为临床判断患者是否使用强心苷的一个指标
5.对肾的作用：利尿→降压
抑制肾小管Na⁺—K⁺—ATP酶，减少Na⁺的重吸收
6.对神经系统的作用
治疗量无影响，
中毒量兴奋延脑催吐化学感受区而引起呕吐，严重中毒可出现中枢兴奋症状；
中毒量增加交感神经活性，并重度抑制Na⁺—K⁺—ATP酶，引起各种心律失常
1.慢性心功能不全
（1）对伴有心房颤动或心室率过快者，疗效最好
（2）对心瓣膜病、先天性心脏病、动脉硬化及高血压引起的CHF，效果较好
（3）对继发于甲状腺功能亢进、重症贫血及VB1缺乏等疾病的CHF，因心肌能量代谢障碍，效果较差
（4）对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎（如风湿活动期）等，疗效不佳
（5）对伴有机械性阻塞的CHF，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，疗效不佳或无效
2.某些心律失常
①心房纤颤：减慢房室结传导
②心房扑动：缩短心房不应期，使扑动变为颤动心悸
③阵发性室上性心动过速（心悸）：减慢房室结传导
对室性心动过速不宜用强心苷，因可引起致死性的心室纤颤（血流动力学异常）
个体差异大，安全范围小
（1）胃肠道：恶心，腹泻等，早期反应；可通过停药观察
（2）中枢神经系统：眩晕，头痛，视觉障碍（先兆）
（3）心脏反应:是强心苷最严重的毒性反应（特有症状，停药指征）
①快速性心率失常：室早是早期中毒现象
②房室传导阻滞：兴奋迷走神经，心率减慢，抑制Na⁺—K⁺—ATP酶
③窦性心动过缓
（1）注意先兆症状——如室性早搏、窦缓、色视障碍等
（2）监测血药浓度——地高辛＞3ng/ml—停药
（3）避免中毒的易促因素
①水电解质素乱：低血钾、低血镁、高血钙
②病理状态→发烧、高龄、心肌病理损害、心肌缺血缺氧、肾功能不良
（4）注意药物相互作用
奎尼丁：90％患者血药浓度提高一倍，合用时减少地高辛用量30-50％。
排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾
钙阻滞剂维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌减量50％
强心苷停药指征:
①胃肠道、②视觉障碍、③室早、④窦性心动过缓
【给药方法】
强心苷的使用方法
1、传统方法:全效量＋维持量
短期内给予能充分发挥药效而又不致中毒的剂量
①全效量给法
A.速给法：病紧急两周未用过该药，24h给足
B.缓给法：口服地高辛，3-4d给足
②传统方法不良反应发生率高
2、逐日维持量给药法（现常用）
①病情不急患者
②目前常用
非强心苷类正性肌力药（了解）
（1）磷酸二酯酶抑制药
氨力农
①该酶是cAMP的降解酶，抑制该酶增加cAMP量
②增强心肌收缩，舒张血管，增加心输出量
③不良反应发生率高，血小板减少可致死亡
（2）多巴胺受体激动药
异布帕胺——激动多巴胺和受体，正性肌力，舒张血管
（3）β受体激动药
多巴酚丁胺——激动β₁受体，正性肌力
第三节 肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药
抑制RASS药是临床上治疗充血型心力衰竭的基础性药物
【原理】
降低心脏前后负荷
降低交感神经活性
抑制心肌及血管重构
对血流动力学的影响
【用途】
首选用于高血压并发的CF
重度和难治性CHF，可明显降低病死率
常用利尿药、地高辛等合用作为治疗CHF的基础药物
醛固酮拮抗药—螺内酯
醛固酮的危害：引起心肌纤维化、水钠潴留、促进左心室肥厚、增加心律失常、猝死的风险
利尿作用，减轻心脏负荷
对抗醛固酮作用，明显降低死亡率和猝死的危险
与ACEI合用时应注意患者血钾
第四节 血管扩张药
一、血管舒张药
扩张血管，降低心脏的前后负荷
1.主要扩张小动脉：硝苯地平
2.直接扩张小动脉：肼屈嗪
3.血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利
血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦
4.主要扩张静脉药：硝酸酯类
5.均衡扩血管药：硝普钠
二、钙通道阻滞药：硝苯地平
第五节 β受体阻断药
代表药物：卡维地洛、拉贝洛尔、美托洛尔
避免CHF时高浓度儿茶酚胺对心肌的损伤
恢复机体对正性肌力药的敏感性
抑制RAS和加压素作用，减轻心脏前后负荷
减慢心率降低心肌耗氧量改善心肌供血
减少CHF时心律失常的出现
可用于Ⅱ—Ⅲ级缓解期（稳定）CHF患者
尤其适合于扩张型或肥厚型心肌病患者
正确选择病种和制定给药方案，自极小剂量开始，逐渐增加剂量
用药过程要密切观察药物反应
严重的心衰禁用
第二十四章 抗高血压药
1、掌握抗高血压药的作用部位、分类及代表药；（常考）
2、熟悉常用抗高血压药的机理、作用特点、主要不良反应；
3、了解本类药物的临床应用原则。
1.概述
1、高血压：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床综合症。（成人发病率15～25%）
1999年WHO将高血压定义为：在未服抗高血压药时，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmg
正常成人：收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg
原发性高血压：占90％-95％，发病机制不明
继发性高血压：是一些疾病的表现
2、抗高血压药：能降低外周血管阻力，使动脉血压下降，治疗高血压的药物。
2.按病情分类
高血压分型 舒张压（mmHg） 收缩压 （mmHg）
理想 ＜80 ＜120
正常 60～85 90～130
正常高值 85～89 130～139
I期（轻度） 90～99 140～159
Ⅱ期（中度） 100～109 160～179
Ⅲ期（重度） ≥110 ≥180
3.疾病特点
发病率高、增长速度快：发病率从1991年到2002年升高了31％
并发症严重：冠心病、脑血管意外、肾动脉硬化和尿毒症、中风、左心室肥厚等
伴随症较多：与肥胖、糖尿病、血脂异常、高血粘症、高尿酸血症等并存
轻中度为主：轻、中度占高血压总患病率的87.7％
作用机制复杂：除中枢神经、血容量、肾素-血管紧张素系统、血管张力外，尚有血管内皮细胞功能、血管外脂肪及线粒体功能等
需终身治疗：高血压用药原则长期应用，则高血压药要求:安全温和、广宽（中药特有潜力）
4.疾病的发展
肾:肾动脉硬化，影响肾功能，会导致尿毒症
眼:以视网膜动脉收缩乃至视网膜、视乳头病变为主要表现
脑:高血压可以引起脑动脉硬化，最后引起中风，包括脑梗塞和脑溢血
心:心肌肥厚、心力衰竭、心绞痛、长期的高血压还会使心室扩张，形成高血压心脏病
第一节 抗高血压药的分类及其代表药（常考）
（一）利尿药：氢氯噻嗪
（二）肾素-血管紧张素系统抑制药
1.血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利
2.血管紧张素Ⅱ受体（AT₁）阻断药、氯沙坦
3.肾素抑制药：雷米克林
（三）钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平
（四）血管扩张药
1.直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠
2.钾通道开放药：米诺地尔、吡那地尔
3.其他扩血管药：酮舍林、西氯他宁
（五）交感神经抑制药
1.中枢性降压药：可乐定、利美尼定
2.神经节阻断药：美加明、咪噻芬
3.NA能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶
4.肾上腺素受体阻断药：
β受体阻断药：普萘洛尔
α₁受体阻断药：哌唑
α和β受体阻断药：拉贝洛尔
第二节 常用抗高血压药
（一）利尿药
吸收:迅速但不完全
分布:各组织，肾脏含量最高、肝脏次之
排泄:肾脏，可通过胎盘屏障、可经乳汁排泄
1、降压作用确切、温和、持久
2、降压过程平稳，可使收缩压与舒张压成比例下降，对卧位和立位血压均能降低
3、长期应用不易发生耐受性
4、不易引起体位性低血压
初期：排钠利尿，造成体内钠、水负平衡，血容量减少，BP↓
长期：
动脉平滑肌细胞内低钠，Na⁺-Ca²⁺交换，Ca²⁺内流减少，对NA等缩血管物质敏感性降低
体内激肽与前列腺素分泌增加，扩血管。
许多降压药在长期使用过程中，均可引起不同程度的水钠潴留，以致影响降压效果。
利尿药通过减少血容量，消除水钠潴留，加强降压作用而成为治疗高血压的常用药物，其中以氢氯噻嗪最为多用。
单用一轻、中度高血压
合用一中、重度高血压
适用于伴有心力衰竭的高血压患者
血糖↑
血脂↑
尿酸↑，痛风
电解质紊乱:血钠、血钾↓
（二）肾素-血管紧张素系统RAS抑制药
一、肾素-血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）
降压特点
降压效果确切
降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响
可防止或逆转高血压患者的血管壁和心室重构
能增加肾血流量，保护肾脏
能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变
不易产生耐受性
卡托普利
1.吸收受食物影响；
2.体内分布广，CNS及乳汁中浓度低；
3.肾脏排泄，肾功能不全者少用
1.降压：起效快作用强
不伴有反射性心率加快
增加肾脏血流量
无直立性低血压
增加机体对胰岛素敏感性＞减少醛固酮释放
2.改善心功能
3.保护靶器官
抑制ACE
扩张血管
减少缓激肽降解
抑制醛固酮生成，减轻水钠潴留
抑制心肌和血管重构：通过抑制AngⅡ对血管和心肌细胞生长因子的促进作用
各型高血压
首选
伴糖尿病
左心肥厚
急性心肌梗死后高血压
ACE抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰糖尿病、肾病的高血压病人，ACE抑制药为首选药
合用利尿药：治疗中重度
慢性心功能不全：心衰、心梗
能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血液动力学和器官灌流
首剂现象（低血压）：应从小剂量开始服用
血钾升高
咳嗽（干咳）：缓激肽及前列腺素等物质的聚集
血管神经性水肿
缺锌，引起嗅觉缺损、脱发嗜酸细胞增多
致畸
肾动脉硬化和肾动脉狭窄禁用，减少醛固酮分泌使血钾升高
二、血管紧张素Ⅱ受体阻断药—AT₁受体阻断药
【药理作用及作用机制】
1.非肽类血管紧张素AT₁受体阻断药
2.属于二苯咪唑类化合物
3.在体内转化为5-羧酸氯沙坦（EXP-3174）与AT₁受体相结合，阻断AT₁受体
4.降血压，并可逆转高血压左室心肌肥厚
用于治疗各型高血压及慢性心功能不全
氯沙坦可单独口服给药，与利尿药合用
更适合于老年人肝硬化或肾功能损害的患者
随机双盲法研究，轻度到严重高血压病人，
证明氯沙坦与氢氯噻嗪合用能明显增加降压效应
较卡托普利低
头痛、头晕
没有咳嗽和血管神经性水肿
早期妊娠期不用氯沙坦，可引起胎儿损伤或死亡。动物乳汁中药物显著增加，也不用于哺乳期患者。
三、钙通道阻滞药
1.阻滞Ca²⁺通道，使胞外Ca²⁺的内流减少，使血管平滑肌细胞内处于适当缺Ca²⁺状态，导致小动脉平滑肌松弛血管扩张、血压下降。对多数静脉无明显影响。
2.血压下降，反射性交感神经活性增强，心率加快（维拉帕米不明显）。交感神经活性增强对心脏的兴奋作用可克服钙拮抗剂减弱心肌收缩力的影响。
3.降压时不降低心脑、肾等器官的血流量；肾血管阻力下降，肾小球滤过率升高，对伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利。
4.扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加心脏的血流量；亲脂性较高的尼莫地平和尼卡地平可改善脑循环，对痉挛血管的扩张作用尤其的明显。
5.抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力和降低血粘滞度改善组织血流
6.用药一周后出现利尿作用，有些二氢吡啶类药物有持续的排钠利尿作用，一般不引起水钠潴留
7.长期应用可逆转或改善高血压所致的左心室肥厚，改进心脏功能，增加血管顺应性。
8.对缺血心肌有保护作用，有抗动脉粥样硬化作用，故有利于高血压患者的预后。
二氢吡啶类:硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平
非二氢吡啶类:维拉帕米、地尔硫卓
硝苯地平
起效快持续时间短
特点:
对正常人无降血压作用，对高血压患者降压作用显著
降压时不降低心脑肾血流量
不引起脂质代谢紊乱
不引起水钠潴留
逆转心肌肥厚
用于轻、中重度各型高血压（尤其合并有心绞痛、糖尿病、冠心病、肾病、哮喘、高血脂等患者）
反射性引起心率加快、心输量增加、肾素活性增加，不宜用于高血压伴心肌缺血的病人。有报告短效制剂加重心肌缺血。
四、肾上腺受体阻滞药
β受体阻断药
普萘洛尔
1.阻断心脏β₁受体，心肌收缩力减弱，心排血量减少；
2.阻断肾小球旁细胞上的β₁受体，使肾素分泌减少，Angll生成减少；
3.阻断突触前膜的β₂受体，减少NA的释放；
4.阻断下丘脑、延髓等部位的β受体，抑制兴奋性神经元，降低交感神经中枢的张力
5.降低血管壁上压力感受器的敏感性；
6.增加前列环素的合成
单独应用适用于轻、中度高血压；
对肾素活性高和心输出量高的高血压患者疗效较好，尤其适用于高血压伴心绞痛和焦虑的患者。
选择性β₁受体阻滞药阿替洛尔和美托洛尔，口服易于吸收，其抗高血压作用优于普萘洛尔
α₁受体阻断药
哌唑嗪
选择性地阻断突触后膜α₁受体☆，因而抗了NA的缩血管作用，导致血管扩张，外周阻力下降，使血压下降
对具有负反馈抑制的突触前膜a2受体无影响，故降压时不伴NA释放增加及心率加快；
也不升高肾素水平
1.适用于治疗轻、中度高血压及并发肾功能障碍者，与利尿药合用疗效更好
2.嗜铬细胞瘤
3.中、重度CHF
“首剂现象”：首次给药可致严重的体位性低血压、晕厥心悸等。
第三节 其他抗高血压药
一、交感神经抑制药
（一）中枢性交感神经抑制药
可乐定
（ clonidine、可乐宁、氯压定）
1.激动中枢突触后膜α₂受体，兴奋抑制性神经元
2.激动延髓腹外侧咀部的I1-咪唑啉受体，降低外周交感张
3.激动外周交感神经突触前膜的α₂受体及其邻近的咪唑啉受体，通过负反馈，使NA释放减少
4.激动脑内阿片受体，影响内源性阿片肽的释放
5.近端肾小球存在I1-咪唑啉受体，兴奋后抑制肾素分泌
1.降压
心率减慢、心输出量减少，外周血管阻力降低和肾血管阻力降低，对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响。
对正常人和高血压患者均有效
2.镇静、镇痛
镇静机制:可能是激动额叶皮层的和蓝斑核中的a受体而产生的抑制效应；
3.抑制胃肠道分泌和运动
适用于兼有溃疡病的高血压患者
1.可用于中度高血压患者的治疗，适用于兼有溃疡病的高血压患者
2.还可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药
可乐定通过兴奋α₂受体，抑制蓝斑核部位去甲肾上腺素能神经元的过度活动，控制戒断症状
1.常见不良反应为口干、倦怠等
2.长期应用可乐定可引起肾血流量和肾小球滤过率减少
3.血压反跳性增高：发生在长期用药突然停药后18-72小时，此时血压迅速升高并超过用药前的血压，患者头疼、恶心、呕吐面红、失眠、出汗、震颤、心悸等。
（二）神经节阻断药
神经节阻滞剂通过阻断神经节的神经冲动下传，使血管不能维持张力而降低血压。
喷托铵属此类药物：安血定、美加明、潘必定
（三）交感神经末梢抑制药
利血平（reserpine）
降压作用：特点一缓慢、温和、持久
安定镇静作用：类似氯丙嗪，但作用较弱。
【作用机理】
抑制囊泡对去甲肾上腺素的再摄取
抑制膜胺泵，阻止多巴胺进入囊泡
轻中度高血压，与利尿药合用，效果更好。
不宜长期单独应用，也不做首选药物
中枢症状
儿茶酚胺及5-HT耗竭镇静、安定作用
偶致精神抑郁或锥体外系症状
副交感神经功能相对亢进症状
鼻塞、心动过缓、胃酸增多、腹胀、腹泻
精神抑郁疾病或病史者溃疡病者
二、血管扩张药
（一）直接扩血管药
硝普钠
在体内硝普钠分解为氰化物和NO，氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰（SCN），经肾排出。
当肾功能不全时，排泄时间明显延长，可致氰化物中毒，因此，应监测SCN的浓度。
扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，改善心功能。对肾血流和肾小球滤过率无明显影响，血浆肾素活性可增加
分解产生NO，激活鸟苷酸环化酶（GC），增加细胞内cGMP，激活依赖于cGMP的蛋白激酶，促进肌球蛋白轻链去磷酸化，松驰血管平滑肌
可用于高血压危象、高血压脑病等
可引起呕吐、头痛出汗、心悸等
使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛
第四节 抗高血压药物的合理应用
抗高血压药物治疗的新概念
有效治疗、终生治疗
保护靶器官
平稳降压
个体化治疗
联合用药
高血压药物的应用原则
1.确切平稳持续降压、以药物治疗为主，力求将血压控制在138/83mmHg以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官
2.长期用药
3.根据高血压程度选用药物
轻度选用氢氯噻嗪利尿药
中度加用或单用其它药如β受体阻断药，ACEI，钙拮抗药等。
重度静脉注射，如硝普钠。长期使用，联合用药以增强疗效，减少不良反应
4.根据并发症选用药物（常考）
高血压合并消化性溃疡：可乐定
高血压合并有精神抑郁症：不用甲基多巴
高血压合并心力衰竭、心脏扩大：氢氯噻嗪、ACEI等·高血压合并肾功能降低:用ACEI、甲基多巴
高血压合并有糖尿病：不用噻嗪类利尿药
第二十五章 抗心绞痛药
1、掌握抗心绞痛药的分类；硝酸甘油机理、作用、用途及主要不良反应
2、熟悉受体阻断剂、钙拮抗药的作用特点和用途
3、了解抗心绞痛治疗中合理选用及药物的联合应用
心绞痛：是缺血性心肌病的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征
典型表现：发作时胸骨后部压榨样疼痛，并向左上肢放射
疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛觉感受。
最常见的原因：冠状动脉粥样硬化，临床90％以上与此有关，又称冠心病，也叫缺血性心脏病。相对缺血缺氧亦可引起。
心绞痛类型分类：稳定型心绞痛、自发性心绞痛、混合性心绞痛
抗心绞痛药种类：硝酸酯类、β受体阻断药、钙通道阻滞药
第一节 硝酸酯类
硝酸甘油
口服：首过效应明显，生物利用度＜10％；
舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80％，2～3分钟起效，5分钟达到最大效应，持续10-30分
皮肤吸收：避免“首关效应”（2％硝酸甘油软膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。
代谢：肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。
松弛各种平滑肌（尤其是血管平滑肌）
1.心肌耗氧量↓
①小剂量：舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓
②大剂量：舒张小动脉→左室内压和室壁张力↓→耗氧量↓
2.改善心肌血液分布，增加缺血区供血
扩张冠脉，开放侧支，增加缺血区的血流
3.抑制血小板聚集和黏附，抗血栓形成
1.治疗心绞痛：预防和缓解各类心绞痛
缓解急性发作：硝酸甘油舌下含服、气雾吸入或口颊片；对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴
注：症状减轻后改为含服；
预防发作时，选用硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯口服，也可选用硝酸甘油贴剂，戊四硝酯含片。
2.治疗急性心肌梗塞：降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，抑制血小板聚集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。
3.治疗心衰：降低前后负荷（见抗心衰药物）
4.治疗急性呼衰、肺动脉高压：舒张肺血管，降低肺血管阻力，改善肺通气。
【不良反应】与【耐受性】
血管扩张反应
最常见：面红（皮肤血管扩张）、反射性心率加快（合用β阻断剂）、搏动性头痛（脑膜血管舒张）等。颅脑外伤，颅内出血者禁用。
高铁血红蛋白血症
硝酸盐→亚硝酸盐（强氧化性），Fe²⁺→Fe³⁺（用美蓝对抗）
耐受性:
连续服用2～3周可出现耐受性（与体内还原性巯基耗竭有关），停药1-2周可消失
【耐受机制及作用】
耐受机制:
血管耐受机制：血管内硝酸酯受体巯基被耗竭
非血管机制（伪耐受）：鸟苷酸环化酶活性受损，及扩血管后反射性交感和RAAS系统激活，也可使其作用减弱而出现耐受性。
克服耐受性的方法
1.间歇给药，减少给药次数，间歇期换药维持。
2.补充含巯基的药物，如卡托普利、甲硫氨酸、半胱氨酸等。
【使用注意事项】
①用药从小剂量开始
②服药时宜取坐位或卧位
③若出现头昏时可采取头低脚高的卧位，以增加静脉回流从而增加脑部供血
其他硝酸酯类药物
硝酸异山梨酯（消心痛）：长效，作用弱但持久，用于预防
单硝基异山梨酯：消心痛代谢物，无首过消除，生物利用度高
戊四硝酯：长效，作用较弱，起效较慢，作用维持时间长
第二节 β肾上腺素受体阻断药
种类繁多、作用广泛、抗心绞痛一线药物
抗心绞痛国内临床常用药物
普萘洛尔（propranolol）多用
吲哚洛尔（pindolol）
噻马洛尔（timolol）
美托洛尔（metoprolol）
醋丁洛尔（acebutolol）
1.减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）
心绞痛发作时常伴有交感活性增强。
①阻滞心脏的β₁-受体，心率↓心肌收缩性↓心肌耗氧量↓。
②心肌收缩力↓，心室容积↑，射血时间↑，心肌耗氧量↑
总的结果:降低心肌耗氧量。
2.改善心肌缺血区供血
减慢心率，舒张期相对延长，冠脉灌注时间延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区；
降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，增加缺血区血流量；
此外，增加侧支循环，增加缺血区血流灌注量。
3.改善心肌代谢情况
抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸；增加对糖的利用，降低心肌耗氧量
1、降低心肌耗氧量：总耗氧↓
①阻断BR→心率↓及收缩力↓→耗氧↓
②收缩力↓→射血时间↑→心室容积↑→耗氧↑
2、改善缺血区血供：
①心肌耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，血流流向缺血区已舒张的血管，增加供血；
②心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注，利于血流由心外膜流向心内膜缺血区。
3、改善心肌代谢，保护心肌细胞等
用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可减少发作次数；尤其适用于伴有心律失常及高血压者。也可与硝酸甘油合用，协同、互补。
不适用于变异性心绞痛。
原因:β受体阻断药易导致冠状动脉收缩
对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围，慎用，抑制心肌收缩力
注意事项：用药做到个体化，从小剂量开始给药，停药时应逐渐减量，避免突然停药诱发和加重心绞痛。
与阻断β受体有关
1、有效量个体差异较大，应从小量开始。
2、反跳现象：久用停药时，会心率加快、加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。
3、抑制心脏，心动过缓、房传阻、低血压
4、大剂量诱发和加重哮喘
第三节钙通道阻滞药
常用的钙拮抗药
硝苯地平（nifedipine，心痛定）
维拉帕米（ verapamil）
地尔硫卓（ diltiazem）
哌克昔林（ perhexiline）
普尼拉明（ prenylamine）
是70年代以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单独应用，也可与硝酸酯类或β受体阻断药合用。
1、降低心肌耗氧量：
①舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷
②↓心率，↓收缩力；
2、扩张冠脉、开放侧支循环，增加缺血区血供
①舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态的，增加冠脉流量；
②促进侧支循环。
3、保护缺血心肌：
Ca²⁺超载；↓氧自由基产生
4、抑制血小板聚集
1.对变异型心绞痛最有效，也可用于稳定型和不稳定型心绞痛的治疗
适用于伴有哮喘和阻塞型肺疾病的心绞痛患者。或伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者。
2.急性心肌梗塞有效
钙拮抗药对急性心肌梗塞能促进侧枝循环，缩小梗塞面积
硝苯地平：对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛，与β受体阻断药合用有协同作用。
维拉帕米：对变异型和稳定型心绞痛都有较好疗效，可解除冠脉痉挛，但与β-受体阻断药合用应非常慎重（抑制心脏作用强，引起心衰）。
地尔硫卓:变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用，可减慢心率。
第五节 抗心绞痛药的联合应用
1.硝酸酯类和阻断药合用：协同↓氧耗，β阻断药可取消硝酸甘油所致心率↑、收缩力↑；硝酸甘油可↓β阻断药所致心室容积和心室射血时间 ↑
因两药均降压，故用量均↓
2.硝酸酯类和钙通道阻断药合用：扩血管作用↑
硝酸酯类主要作用静脉，CCB主要扩张小动脉
3.受体阻断药和钙通道阻断药合用：协同↓氧耗
β阻断药可取消CCB反射性心率↑
主要抗心绞痛药的作用比较
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