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STEMI治疗指南

2021-08-11 15:36:27   9  举报

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AI智能生成

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）

STEMI

心肌梗死

治疗指南

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大纲/内容

鉴别诊断和危险分层

确诊

院前及院内急救

减少患者自身延误，缩短自发病至 FMC 的时间

减少院前系统和院内救治延误，缩短自FMC至导丝通过IRA的时间

生命体征监测及复苏

缓解疼痛、呼吸困难和焦虑

吸氧

再灌注治疗

策略选择

救护车上

能否120 min 内能转运至 PCI 中心并完成直接PCI治疗

能：直接PCI治疗

否：溶栓治疗，具备条件时转至有PCI能力医院

自行到院

医院有无PCI条件

有：FMC后90min内完成直接PCI治疗

无

能否FMC后120min内转至PCI并完成再灌注治疗

能：转至PCI医院直接PCI治疗

否：FMC后30min内开始溶栓治疗

再灌注治疗时间窗内

发病&lt;3h，直接PCI与溶栓同效

发病3~12h，优选直接PCI

接受溶栓治疗的患者在溶栓后60~90min内评估溶栓有效性

成功：2~24h内常规行直接PCI略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）

失败：立即行紧急补救PCI

PCI治疗

溶栓后PCI

择期PCI（急诊或早期冠状动脉造影）

院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功，但未确诊为STEMI的患者

胸痛自发性或含服硝酸甘油后完全缓解，抬高的ST段恢复正常

直接PCI

适应证

发病 12 h 内的 STEMI 患者

院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者

存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，有以下情况者

血液动力学不稳定或心源性休克

反复或进行性胸痛，保守治疗无效

致命性心律失常或心脏骤停

机械并发症

急性心力衰竭

ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高）

STEMI发病超过12 h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据

伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常

禁忌证

发病超过 48 h，无心肌缺血表现

血液动力学和心电稳定的患者

主要技术要点（略）

抗栓治疗

围术期抗血小板治疗

阿司匹林

P2Y12受体抑制剂

有禁忌证

替格瑞洛

氯吡格雷

围术期抗凝治疗

普通肝素

溶栓治疗

溶栓指证

适应证

急性胸痛发病未超过 12 h，预期FMC 至导丝通过 IRA 时间＞120 min

发病12~24 h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻 2 个或 2 个以上导联 ST 段抬高&gt;0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者

禁忌证

绝对

既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中

近6个月发生过缺血性卒中

中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形

近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血

已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）

明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层

24 h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）

相对

6 个月内有短暂性脑缺血发作

口服抗凝药治疗中

妊娠或产后1周

严重未控制的高血压(收缩压&gt;180和/或舒张压 &gt;110）

晚期肝脏疾病

感染性心内膜炎

活动性消化性溃疡

长时间或有创性复苏

院前溶栓，须具备以下全部4个条件

急性胸痛持续 30 min 以上，但未超过 12 h

心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mⅤ、胸导联≥0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB

年龄≤75 周岁

不能在 120 min 内完成急诊PCI

溶栓药物

特异性纤溶酶原激活剂（推荐）

阿替普酶

尿激酶原

瑞替普酶

非特异性纤溶酶原激活剂

尿激酶

疗效评估，成功指标，60~90min内

抬高的ST段回落≥50%（典型）

胸痛症状缓解或消失

出现再灌注性心律失常

心肌坏死标志物峰值提前

溶栓后PCI

出现心力衰竭或休克、再闭塞、缺血症再发

急症冠脉造影

有指证的PCI

溶栓成功

2~24 h内常规行冠状动脉造影并IRA血运重建治疗

溶栓失败、血液动力学、心电不稳定或缺血症状加重

补救性PCI

于发病时间&lt;6 h、预计 PCI 延迟≥60 min或FMC至导丝通过时间≥90 min的STEMI

给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对 IRA行PCI治疗

抗栓治疗

抗血小板治疗

抗凝治疗

出血并发症及处理

危险因素

高龄

低体重

女性

既往脑血管病史

入院时血压高

处理措施

停止溶栓治疗

急诊CT或磁共振检查

降低颅内压

酌情输注血小板

CABG冠脉搭桥术

住院治疗

生命体征监护

心电监测

超声心动图检查

低温治疗

药物治疗

抗栓治疗

出血风险［建议采用 PRECISE‑DAPT（预测支架置入DATP患者出血并发症）评分］

缺血风险（采用 DAPT 评分）

β受体阻滞剂

ACEI/ARB

醛固酮受体拮抗剂

硝酸酯类药物

钙通道阻滞剂

他汀类药物

住院时长

特殊临床情况患者的治疗

未行急诊再灌注治疗患者

冠状动脉非阻塞性心肌梗死

右心室梗死

接受口服抗凝药治疗的患者

老年患者

肾功能不全

糖尿病

并发症处理

心力衰竭

心原性休克

心律失常

室性心律失

室上性心律失常

窦性心动过缓和房室传导阻滞

机械并发症

游离壁破裂

室间隔穿孔

乳头肌或腱索断裂

心包并发症

临床评估及预后判断

推荐使用全球急性冠状动脉事件登记（GRACE）评分

短期风险

长期风险

长期治疗

二级预防

非药物干预

药物治疗

康复治疗

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