STEMI治疗指南
2021-08-11 15:36:27 8 举报AI智能生成
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急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）
作者其他创作
大纲/内容
鉴别诊断和危险分层
确诊
减少患者自身延误，缩短自发病至 FMC 的时间
减少院前系统和院内救治延误，缩短自FMC至导丝通过IRA的时间
生命体征监测及复苏
缓解疼痛、呼吸困难和焦虑
吸氧
院前及院内急救
能：直接PCI治疗
否：溶栓治疗，具备条件时转至有PCI能力医院
能否120 min 内能转运至 PCI 中心并完成直接PCI治疗
救护车上
有：FMC后90min内完成直接PCI治疗
能：转至PCI医院直接PCI治疗
否：FMC后30min内开始溶栓治疗
能否FMC后120min内转至PCI并完成再灌注治疗
无
医院有无PCI条件
自行到院
发病<3h，直接PCI与溶栓同效
发病3~12h，优选直接PCI
再灌注治疗时间窗内
成功：2~24h内常规行直接PCI略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）
失败：立即行紧急补救PCI
接受溶栓治疗的患者在溶栓后60~90min内评估溶栓有效性
策略选择
溶栓后PCI
院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功，但未确诊为STEMI的患者
胸痛自发性或含服硝酸甘油后完全缓解，抬高的ST段恢复正常
择期PCI（急诊或早期冠状动脉造影）
发病 12 h 内的 STEMI 患者
院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者
血液动力学不稳定或心源性休克
反复或进行性胸痛，保守治疗无效
致命性心律失常或心脏骤停
机械并发症
急性心力衰竭
ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高）
存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，有以下情况者
STEMI发病超过12 h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据
伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常
适应证
发病超过 48 h，无心肌缺血表现
血液动力学和心电稳定的患者
禁忌证
主要技术要点（略）
阿司匹林
P2Y12受体抑制剂
替格瑞洛
氯吡格雷
有禁忌证
围术期抗血小板治疗
普通肝素
围术期抗凝治疗
抗栓治疗
直接PCI
PCI治疗
急性胸痛发病未超过 12 h，预期FMC 至导丝通过 IRA 时间＞120 min
发病12~24 h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻 2 个或 2 个以上导联 ST 段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者
既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中
近6个月发生过缺血性卒中
中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形
近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血
已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）
明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层
24 h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）
绝对
6 个月内有短暂性脑缺血发作
口服抗凝药治疗中
妊娠或产后1周
严重未控制的高血压(收缩压>180和/或舒张压 >110）
晚期肝脏疾病
感染性心内膜炎
活动性消化性溃疡
长时间或有创性复苏
相对
溶栓指证
急性胸痛持续 30 min 以上，但未超过 12 h
心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mⅤ、胸导联≥0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB
年龄≤75 周岁
不能在 120 min 内完成急诊PCI
院前溶栓，须具备以下全部4个条件
阿替普酶
尿激酶原
瑞替普酶
特异性纤溶酶原激活剂（推荐）
尿激酶
非特异性纤溶酶原激活剂
溶栓药物
抬高的ST段回落≥50%（典型）
胸痛症状缓解或消失
出现再灌注性心律失常
心肌坏死标志物峰值提前
疗效评估，成功指标，60~90min内
急症冠脉造影
有指证的PCI
出现心力衰竭或休克、再闭塞、缺血症再发
2~24 h内常规行冠状动脉造影并IRA血运重建治疗
溶栓成功
补救性PCI
溶栓失败、血液动力学、心电不稳定或缺血症状加重
给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对 IRA行PCI治疗
于发病时间<6 h、预计 PCI 延迟≥60 min或FMC至导丝通过时间≥90 min的STEMI
抗血小板治疗
抗凝治疗
高龄
低体重
女性
既往脑血管病史
入院时血压高
危险因素
停止溶栓治疗
急诊CT或磁共振检查
降低颅内压
酌情输注血小板
处理措施
出血并发症及处理
溶栓治疗
CABG冠脉搭桥术
再灌注治疗
心电监测
超声心动图检查
生命体征监护
低温治疗
出血风险［建议采用 PRECISE‑DAPT（预测支架置入DATP患者出血并发症）评分］
缺血风险（采用 DAPT 评 分）
β受体阻滞剂
ACEI/ARB
醛固酮受体拮抗剂
硝酸酯类药物
钙通道阻滞剂
他汀类药物
药物治疗
住院时长
未行急诊再灌注治疗患者
冠状动脉非阻塞性心肌梗死
右心室梗死
接受口服抗凝药治疗的患者
老年患者
肾功能不全
糖尿病
特殊临床情况患者的治疗
住院治疗
心力衰竭
心原性休克
室性心律失
室上性心律失常
窦性心动过缓和房室传导阻滞
心律失常
游离壁破裂
室间隔穿孔
乳头肌或腱索断裂
心包并发症
并发症处理
推荐使用全球急性冠状动脉事件登记（GRACE）评分
短期风险
长期风险
临床评估及预后判断
非药物干预
二级预防
康复治疗
长期治疗
STEMI治疗指南
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