按期随访
初次出现血压控制不满意或有药物不良反应
血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者
每2个月至少随访1次，先进行非药物治疗，3个月后血压仍高于140/90毫米汞柱，可开始药物治疗
1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况3.评估上次就诊到此次就诊期间症状●并存的临床症状●最近一次各项辅助检查结果●测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动●生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等●服药情况
健康教育
辖区内35岁及以上确诊的常住居民中确诊为2型糖尿病的患者
（转出）
制定和调整个体化治疗方案
若存在危急情况处理后转诊，两周内随访转诊情况
血压及伴随的临床情况已经控制稳定
血压控制满意无不良反应、无新发、并发症或原有并发症无加重
对于病情危急（如高血压危象）的患者应进行适当的处理再转诊
按不同级别定期对患者进行体重、血脂、空腹血糖的测量以及相关实验室检查，并指导其进行定期的血压自我监测和记录
不能确诊
血压正常
社区人群
每3个月至少随访1次，先进行非药物治疗，6个月后血压仍高于140/90毫米汞柱，可开始药物治疗
血压控制良好或尚可的患者
高危/很高危层（三级管理）
调整药物，2周时随访
确诊
综合医院
建议转诊，2周内主动随访转诊情况
告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查
血压异常者
登记
·连续2次随访控制血压不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症或原有并发症加重
新发现的血压增高患者
每个月至少随访1次，药物治疗为主，强调按时服药，密切注意病情的发展及药物可能产生的副作用
中危层（二级管理）
年度评估
低危层（一级管理）
