普外科（最重要）
2022-02-04 19:52:11 1 举报AI智能生成
普外科
作者其他创作
大纲/内容
乳腺疾病
溢液
正常妊娠、早期妊娠→无色浆液性
乳腺囊性增生病→各种
乳管内乳头状瘤→鲜红色溢液
阻塞→棕褐色
乳腺癌→黄色等
急性乳腺炎
哺乳期初产妇、产后3~4周
病因：乳汁淤积、细菌入侵、金黄色葡萄球菌
临床表现：局部单侧红肿热痛
炎性乳癌（红肿热、无痛）
腋窝淋巴结肿大
生存期：3个月
化疗、放疗、不手术
乳腺囊性增生病（双侧乳腺疼痛）
确诊：抽脓液确诊
治疗
未形成脓肿：应用抗生素（使用β内酰胺类头孢，不用其他类抗生素）
形成脓肿
脓肿切开（放射状切口）
乳晕：乳晕下弧形切口
深脓肿：乳房下缘弧形切口
脓肿较大：对口引流
不应该停止哺乳
停止哺乳情况
患侧乳房停止哺乳
感染严重
并发乳瘘
乳腺囊性增生病
每月总有几天，乳房胀痛、刺痛、有肿块
中年妇女（25~40岁）+双侧乳房胀痛+与月经周期有关
治疗
对症支持治疗（逍遥散、三苯氧胺治疗）
三苯氧胺：雌激素竞争性拮抗剂
外科：与乳腺癌关系不明确、病理：乳腺囊性增生病是乳腺癌的癌前病变
乳腺的良性肿瘤
最常见：乳房的纤维腺瘤
20~25岁、乳房外上象限、界限明显、乒乓球感觉
乒乓球感觉：乳房纤维腺瘤、骨巨细胞瘤
治疗：手术是唯一的治疗方法
乳管内乳头状瘤
血性溢液
乳腺癌
病因
雌激素
更年期、绝经期妇女
月经（初潮早、退潮晚）
生育（不育、初次足月产＞35岁）
良性肿瘤关系不明
病理（和病理不一致）
非浸润型→没有突破基底膜→早期、预后好
导管内癌（导管原位癌）
小叶原位癌
乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）
预后好、转移晚、皮肤瘙痒
浸润型癌
非特殊癌（最常见）
浸润性导管癌（病理中最常见）
浸润性小叶
硬癌（纤维多、细胞少）
髓样癌（细胞多、纤维少）
单纯、腺癌
特殊癌→预后尚好
小管癌
粘液腺癌
临床表现
无痛、单发、外上象限（最常见）
征象
酒窝症:cooper韧带
乳头凹陷：侵犯乳管
橘皮样改变：癌细胞阻塞淋巴管→淋巴回流障碍
卫星结节：肿瘤→扩散到皮肤
盔甲样癌：晚期肿瘤广泛转移
分期
T225cm
N（淋巴结）
N0无转移
N1可动
N2融合
治疗
手术为主
保留乳房切除术
必须放疗
乳腺癌改良根治术
保留胸肌
全乳房切除术
原位癌
前哨淋巴结活检
乳腺癌引流的第一站淋巴结
适应症
患者腋窝淋巴结（-）
前哨（+）→清扫腋窝淋巴结
前哨（-）→不清扫腋窝淋巴结
化疗适应症
不做化疗：腋窝（-）+无高危因素
高危因素
年龄＜35岁
原发肿瘤＞2cm
组织分化差、核分化三级
雌激素受体、孕激素受体（-）
雌激素受体、孕激素受体（+）→内分泌治疗
Her-2过表达
脉管癌栓
内分泌治疗
雌激素受体（+）
三苯氧胺
放射
保留乳腺患者必须放疗
乳腺癌改良根治术＞2期
靶向治疗
Her-2过表达
赫赛汀（曲妥珠单抗）
浆细胞性乳腺炎
浆细胞为主
MM
梅毒
表现：橘皮样改变、乳头凹陷
乳头凹陷
乳腺癌
浆细胞性乳腺炎
橘皮样改变
乳腺癌
浆细胞性乳腺炎
颈部疾病
甲亢
手术并发症
当天晚上：术后呼吸困难、窒息→床旁抢救→气管插管
血肿压迫
喉头水肿
气管塌陷
双侧喉返神经
甲状旁腺损伤
低血钙→口周麻木→手足持续抽搐痉挛→（10%葡萄糖酸钙+氯化钙）10~20ml静推
甲状腺危象（内科）
亚甲炎
病前1~2周上呼吸道感染病史→痛
分离现象：131I升高但是基础代谢率下降
桥本甲状腺炎
慢性淋巴性甲状腺炎
甲减表现
甲状腺癌
治疗
未分化癌不能手术
主要外放疗
不是放射性核素治疗
手术治疗
最小切除范围：腺叶
腺叶切除
“无。。。”
肿瘤＜1cm、对侧阴性
→切缘（-）→观察治疗
→甲减→甲状腺激素服用
腺叶+峡部
肿瘤1~4cm
全切、近全切
肿瘤＞4cm
放射性核素治疗（内放疗）
不能用于未分化
内分泌治疗
腹外疝
解剖
外国人很前卫，太后专横，不知廉耻皇上有内侍拿着弓箭保护，下面腹股沟
腹外斜肌→腹外斜肌腱膜
腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜→弓状缘
腹股沟管
两口
内口（腹股沟上方1.5-2.0）--腹横筋膜
外口--腹外斜肌腱膜
四壁
上，腹内斜肌、腹横肌弓状下缘
下，腹股沟韧带、腔隙韧带
前，皮肤等、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌
后，腹横筋膜、腹膜、腹股沟镰
病理
可复性疝
小肠
难复性疝
大网膜（最常见）
滑动疝
右侧多见
疝内容物变成疝囊一部分
左边--膀胱、阑尾、盲肠、乙状结肠
嵌顿疝
股疝-最容易嵌顿
Maydl疝
逆行性崁顿疝：
Ritcher疝
部分肠壁为疝内容物没有系膜
Littre疝
小肠憩室（Mechel憩室）为疝内容物
Amyand疝
阑尾
绞窄疝
血运障碍
分类
腹股沟疝
斜疝
青少年
男性发病率高
右侧睾丸下降晚容易发生疝
内口出来的疝
直疝
直疝三角/海氏三角（薄弱）
腹壁下动脉（起源于股动脉）
腹股沟韧带
腹直肌外缘
中老年人腹壁松弛
股疝
中年女性腹壁松弛
进入股管拐弯（最容易发生嵌顿）
腹股沟韧带下半球型肿大
对咳嗽的冲击感不强
发生肠管壁疝的几率大
切口疝
病因：切口感染（最常见）
最常见切口：经过腹直肌切口
不易嵌顿
手术修复
诊断
鉴别斜疝、直疝
按住内环让患者咳嗽（最有价值）
肿物不出来：斜疝
肿物仍旧出来：直疝
年龄
突出部位不同
腹壁下动脉
内侧：直疝
外侧：斜疝
斜疝进入阴囊
精索位于疝囊前方：直疝
精索位于疝囊后方：斜疝
治疗
非手术治疗
＜1岁 保守治疗
年老体弱
手术治疗
传统
单纯高位疝囊结扎
1-3岁 高位疝囊结扎术
绞窄疝、感染、水肿、肠管切除术
高位疝囊结扎+修补术
加强腹股沟管前壁（Fergson）
后壁（Bassini、Halsted、Mcray（股疝，大屁股MM））手术、S→加强腹横筋膜
无张力修复疝
垫片（高分子物质）
感染率↓（×）
特殊疝
崁顿疝（＜3-4h回纳 否则易坏死 ）（急诊手术）（单纯疝囊结扎术）
litter疝
Richter疝
逆行性崁顿疝
绞窄疝：血运障碍（不能修补术）
股疝（中老年妇女＞40）最易嵌顿
＜3-4h Mcray修补术（最常用）
＞3-4h 肠切除吻合术+高位疝囊结扎术
腹外伤
分类
闭合性
脾破裂（最常见）
钝器损伤
开放性
肝破裂
锐器损伤
表现
实质脏器：出血性休克（血液对腹膜刺激最轻）
肝
开放性损伤
肝脏：既有休克出血、腹膜刺激症（胆汁刺激）
治疗：肝脏修复
脾
最容易破裂的器官
分类
真性破裂（最常见）
休克大出血
治疗：手术探查
被膜下破裂
治疗：严格卧床休息一周
中央型破裂
胰腺（方向盘伤、车把手伤）
主要表现为严重腹膜刺激症
易漏诊，死亡率高
淀粉酶升高
胰腺的假性囊肿
治疗：立即手术
空腔脏器：腹膜刺激症
十二指肠（死亡率高）
降部、水平部
并发症高
临床表现
合并感染出血衰竭
检查
X光：腹膜后积气---水平部损伤
治疗
手术修补术
小肠
腹膜刺激症出现时间早、轻
肠内容物稀
细菌少
处理
手术修补术为主，或切除
结肠
腹膜刺激症出现时间晚、重
肠内容物稠
细菌多
处理
造瘘术→关闭瘘道→手术治疗
检查
首选确诊：腹腔穿刺+活检（准确率高达90%）
不凝血→实质性脏器（脾脏）
次首选
实质脏器：B超
空腔脏器：立位X腹平片
十二指肠水平部：腹膜外器官 膈下看不到气，是腹膜后积气
胃溃疡穿孔：膈下游离气体
肠梗阻：液平面
治疗
休克治疗
抗休克同时积极手术
腹腔探查
先检查：肝脾
处理：出血性损伤→穿孔性损伤
结肠→回肠→空肠（先探查细菌多）
急性化脓性弥漫性腹膜炎
解剖
壁腹膜
躯体神经支配
对刺激敏感
脏腹膜
内脏神经支配
阑尾炎
早期对疼痛定位不明确---表现脐周痛（累及脏腹膜）
晚期对疼痛定位明确---表现固定的右下腹反跳痛（累及壁腹膜）
生理
腹膜的作用
吸收作用---吸收积液
血液外渗---低血容量休克
毒素入血--感染性休克
分类
原发
血液循环来源
溶血链球菌、肺炎链球菌
一般无臭味
继发（最常见）
腹腔脏器破裂
大肠杆菌（最常见）混合感染
黄绿色
臭味重
粪便特殊臭味
表现
腹痛（最主要）
持续性、剧烈性
原发部位腹痛更加严重
体位改变会增加腹痛
继发腹痛：溃疡穿孔板状腹
恶性、呕吐、脉搏脉压升高、休克
加重是病情加重的标志
腹胀
脉搏↑体温↓
腹部体征
腹胀加重（判断病情恶化的重要标志）
标志性体征：腹膜刺激症
肠鸣音减弱
治疗
6-8h手术→半卧位→防止发生腹膜吸收
有利于炎症局限、减轻中毒症状
腹肌松弛
手术：绝大部分空腔脏器，处理6~8h
腹腔术后若干天（急性阑尾炎）→腹腔脓肿
平卧→膈下脓肿→呼吸困难
全身中毒重
全身发热
检查：X线膈肌抬高
站立位→盆腔脓肿
全身中毒轻
直肠刺激→里急后重
肛管刺激→下坠感
膀胱刺激→膀胱刺激症
检查：直肠指检波动感、触痛
腹腔间隔室综合征
压力≥20mmHg伴有器官功能衰竭
病因
导致腹腔容量↑、腹腔容积↓
＞25mmHg手术
胃十二指肠溃疡
急性穿孔
十二指肠急性穿孔：前壁、慢性穿孔：后壁
临床表现
溃疡病史（胃病史）+饱餐后上腹部刀割样剧痛+腹膜刺激症+肠鸣音减弱
肝浊音界缩小或消失（特异性最强）
首选检查：立位腹部平片，膈下游离气体
治疗
时间6~8h
＜8h 胃大部切除
胃大部切除（2/3~ 3/4）
毕Ⅰ手术（胃十二指肠吻合术)
胃溃疡
术后张力大
并发症小
毕Ⅱ手术（胃空肠吻合术）
胃溃疡+十二指肠溃疡
术后张力小
并发症多
吻合口瘘、残端瘘：弥漫性腹膜炎
术后梗阻（胆汁、食物）
急性完全性输入袢梗阻 ：食物
慢性不完全输入袢梗阻：大量胆汁
输出袢梗阻：胆汁、食物
吻合口梗阻：食物
倾倒综合征
早期：进食后半小时→血容量不足
晚期：进食后2~4h→胰岛素分泌↑→反应性低血糖
碱性反流性胃炎
胆汁、肠液、胰液→烧灼样痛、体重减轻
呕吐后腹痛不缓解
抑酸无效
残胃癌
5年以上发生的癌变
＞8h 穿孔修补术
胃癌
胃息肉是胃癌的癌前病变
早期胃癌（只关注深度）
跳跃转移→Virchow淋巴结（魏氏淋巴结）
印戒细胞癌→库肯勃瘤
分期
T1黏膜层以内
T2肌层
T3结缔组织
T4浆膜、邻近组织
N1（1~2）N2(3~6)N3(＞7)淋巴结
治疗
肿瘤切缘＞5cm癌灶
切除3~4cm
胃淋巴瘤
Hp：早期抗Hp治疗
便血
非霍奇金
化疗：R-chop方案 CD20利妥昔单抗
胃肠道间质瘤（GIST）
诊断标志：CD117、CD34
手术切除、不用清扫淋巴结
格列卫（伊马替尼）
胃泌素瘤（卓-艾综合征）
G细胞分泌过多→大量HCL增加
到处长溃疡
小肠疾病（肠梗阻）
分类
病因
机械的：肠鸣音亢进（最常见）
肠外因素最常见（肠粘连）
动力性
麻痹性肠梗阻（肠鸣音消失）
低钾、腹膜炎
痉挛性肠梗阻（一过性亢进）
慢性铅中毒
血运性
肠系膜血管栓塞
感染性心内膜炎、房颤
频繁呕吐、血性物
症征不相符
胆道蛔虫症
肠系膜上动脉栓塞
血运障碍
单纯的
绞窄性肠梗阻：血运不良
持续性腹痛阵发性加剧
休克
腹膜刺激症
孤立胀大的肠襻
血性呕吐物、排泄物
改善不明显、腹胀不对称、孤立肠襻不随时间方位改变、手术改善不明显
部位
低位：呕吐物粪臭味
高位：无粪臭味
表现
痛（腹痛）胀（腹胀）吐（呕吐）闭（不排气）
机械性：阵发性腹痛（代偿性收缩）+肠鸣音亢进高调金属音、气过水声+肠型、肠蠕动波
麻痹性肠梗阻：持续性胀痛+肠鸣音消失
痉挛性：肠鸣音一过性亢进+慢性铅中毒
血源性：房颤、感染性心内膜炎+肠鸣音减弱
检查
立位X片：多发液气平面
特殊类型
绞窄肠梗阻
肠套叠（空气灌肠）
小儿＜2岁儿童
肛门停止排气排便
腹痛+包块+血便
造影：杯口状改变
治疗：低压空气
急性小肠扭转
青少年剧烈运动+剧烈腹痛+呕吐+肠鸣音减弱消失（腹部X线）
乙状结肠扭转
老年人便秘+钡剂灌肠：鸟嘴征（马蹄状）
粘连性肠梗阻：机械性最常见
多次腹部手术病史
肠蛔虫肠梗阻：机械性
闭袢性肠梗阻：两边都堵塞
阑尾炎
解剖
坏疽穿孔
阑尾肿胀压迫动脉→阑尾A没有交通支→阑尾缺血
阑尾V→门静脉（引发细菌性肝脓肿）
阑尾神经和脐周神经都在第10、11节→炎症前期脐周牵涉痛
嗜银细胞→阑尾类癌
具有免疫功能（小孩的具有）
位置
闭孔内肌实验（+）---阑尾位置低
回肠前位：症状典型
盲肠后位：症状不典型（漏诊）
腰大肌实验（+）---阑尾位置深
急性阑尾炎
病因
阑尾被粪石堵塞（最主要的原因）
淋巴滤泡增生
病理
急性单纯性：症状轻
急性化脓性：体征重
坏疽穿孔：广泛性腹膜炎
阑尾周围脓肿
表现
无诱因+转移性右下腹疼痛
典型表现：上腹部→脐周→右下腹疼痛
持续性疼痛：坏疽性阑尾炎
阵发性胀痛：化脓性阑尾炎
早期可以胃肠道表现：厌食、恶性、腹泻
Ronsring征
体征
右下腹固定压痛
肠鸣音减慢消失
右下腹包块（阑尾周围脓肿）
检查
B超
X线钡剂透视
阑尾充盈不全
阑尾腔不规则
72h钡剂残留
治疗
立即阑尾切除术
化脓性：清除脓液，不可以冲洗
无穿孔，可以不放置引流管
不用抗生素冲洗，用生理盐水冲洗
并发症
阑尾炎并发症
腹腔、盆腔脓肿--穿刺抽脓
化脓性门静脉炎--黄疸
内外瘘形成--腹膜炎
阑尾术后
切口感染（手术最常见并发症）
阑尾动脉结扎不牢腹腔内出血--休克
粘连性肠梗阻
阑尾残珠炎
粪漏
特殊阑尾炎（不典型、不明显表现→死亡率高、易扩散）
类型
小儿
老人
妊娠：手术（切口偏高）+黄体酮+不要引流管
治疗
确诊后，立即手术
结直肠及肛管疾病
概论
齿状线
齿状线
上：黏膜、自主神经
下：皮肤、躯体神经
不按照齿状线分类的
动脉
齿状线上
直肠上a、直肠下a
直肠静脉丛→肝→下腔静脉
齿状线下
肛管a
直肠静脉丛→下腔静脉
淋巴管
齿状线上：髂内淋巴结
齿状线：腹股沟淋巴结
检查
直肠肛管检查
体位
膝胸位（最常用）：最常见检查体位
截石位（孕妇分娩）：手术
蹲位：检查内痔
弯腰前伏：肛门视诊
直肠指检
早期直肠癌检测率70%、晚期85%因为没有做漏诊
内痔不易触及
禁忌症：肛裂
疾病类型（首选检查）
直肠Ca
前列腺Ca
盆腔脓肿
直肠癌（最常见）
腺癌多见
便血（最多见）→便秘（最少见）
检查：早期45%CEA↑（诊断价值不大）、肿瘤和CEA正相关、预后和复发
治疗
Miles手术:腹部+会阴→造口
距离齿状线＜5cm、肛缘＜7cm
Dixon手术（最常用）
经腹一期吻合
距离齿状线≥5cm、肛缘≥7cm
Hartman手术：二期手术、有造口
患者急性肠梗阻、状况差
结肠癌
病因
蛋白脂肪多、蔬菜少（最主要）
遗传性
癌前病变
最易癌变：“病”、“瘤”、溃疡型结肠炎
发病率最高的：直肠癌
病理
右边隆起型（息肉型、蕈伞）
贫血、全身症状
左边浸润型→肠壁狭窄
肠梗阻、局部症状
左侧溃疡型（最常见）
TMN分期（类似胃癌）
转移
淋巴转移多见
血运→肝（最常见）
转移灶可以切除（R0切除）
表现
早期：排便习惯改变、粪便性状改变（粘液脓血便）
诊断
肠镜下活检
CEA：提示病情
治疗
处理左侧结肠癌并发急性肠梗阻的原则
一期手术：造瘘 二期：切除肿瘤
一期手术：切除肿瘤→造瘘→远端关闭、二期手术在吻合
肛裂
不能做直肠指检
位于后正中线（截石位6cm）
肛裂三联征：“前列腺肥大”=前哨痔、肛裂、肛乳头肥大
临床表现：周期性疼痛（排便后疼痛→便后数分钟缓解→括约肌痉挛痛→松弛疼痛缓解）、便秘、出血（便后鲜血）
诊断：便秘史+便后出血
直肠肛管周围脓肿
肛周红肿痛
肛周脓肿：起病急、肛周波动感
肛瘘
发作时间长、反复、肛周小孔反复流出肛性渗液
青年人
手术治疗目的（防止伤害肛门括约肌→尿失禁）
低位复杂性：瘘管切开术
低位单纯性：瘘管切除术
高位单纯性：挂线疗法
坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠窝脓肿
直肠刺激症→里急后重、下坠感
痔疮
内痔：便后鲜血无痛（截石位3、7、11→膝胸位9、5、1）
外痔：血栓性外痔：肛门周围暗紫色肿物
肝脓肿（较少考察）
细菌性感染
途径：胆道途径（最常见）、肝动脉、门静脉、淋巴、开放性损伤
临场表现
起病急+寒战高热+肝区疼痛（肝肿大）
辅助
B超首选→液性暗区
金标准：肝脏穿刺
题眼：胆结石、胆道蛔虫+手术胆肠吻合+寒战高热
金葡菌→转移性脓肿、液平
治疗：抗生素治疗（头孢+甲硝唑）
阿米巴肝脓肿（继发于阿米巴痢疾后、起病缓慢）
阿米巴脓肿→大单个病灶
肝囊肿
先天性
B超
门脉高压
ChildC级：黄疸+腹水（大量）→严禁手术
急诊止血
⑴内镜下止血（硬化剂注射、套扎术）
⑵生长抑素
⑶三腔两囊管
⑷Tips介入
ChildA级、B级
首选手术治疗
急诊分流术→门V→下腔V（导致肝性脑病）
急诊断流术→脾切除
上消化道出血
分界点：屈氏韧带
上消化道大出血：失血1000ml（20%）
病因
最常见：消化性溃疡出血（十二指肠溃疡）
十二指肠球壁后、胃小弯
NSAIDs溃疡
胃空肠吻合术后
食管胃底静脉曲张破裂出血
急性应激性溃疡
Cushing溃疡→脑外伤
Curing溃疡→烧伤
胃癌
胆道出血：胆绞痛+梗阻性黄疸
患者剧烈呕吐：食管贲门黏膜撕裂（Mallory-weris综合征）
临床分期
出血量、出血速度、出血部位
出血量估计
＜5ml潜血
＞50ml~100ml黑便
＞200ml呕血（two）
＞1000ml休克
辅助检查
胃镜（病因+止血）
三腔两囊管（止血）
动脉造影（病因+止血）
钡餐
B超
处理原则（非常重要）
血压＞90/60：胃镜首选
血压＜90/60：补充血容量抗休克稳定后再其他治疗
胆道疾病（4~6分重要）
总论
格林森鞘（肝动脉、门静脉、胆道系统）
胆囊三角（Collt三角）=肝下缘+肝总管+胆囊管
定位胆囊动脉、胆管
辅助检查
首选：B超
上路PTCD（检查+治疗介入：经皮肝穿刺胆管造影）
黄疸的鉴别、胆管扩张更易
易感染、出血
下路ERCP（内镜逆行胰胆管造影）
易诱发急性胰腺炎
MRCP（不能治疗只能诊断）
黄疸鉴别
梗阻性黄疸：直接胆红素/总胆红素＞0.5
溶血性黄疸：＜0.2
肝细胞性黄疸：0.2~0.5
胆道畸形
胆道闭锁→患儿 持续性黄疸、肝外胆管闭锁、陶土色大便、小便浓茶色
先天性胆道扩张：三联征=腹痛+腹部包块+黄疸→急早手术
胆石症
位置
胆囊结石
不出现黄疸
胆管结石（左、右肝管的汇合部）
无论肝内肝外均可有可无黄疸
肝外
肝内
成分
胆固醇类结石（胆囊结石中最多见）
纯胆固醇结石
X线不显影
混合型结石
X线可能显影（可能有钙）
胆色素结石（胆管结石中最常见）
胆色素结石
黑色素结石（在胆囊中）
其他
磷酸钙、碳酸钙结石
胆囊结石
好发人群：女性、肥胖、40岁以上（3F病人）
无症状性胆囊结石70%
胆绞痛+进食油腻食物+右肩胛部放射
Mirrizzi综合征（反复发作胆囊结石）
胆囊管和肝总管伴行过长→结石压迫肝总管
检查B超
治疗
无症状：无需治疗
首选：胆囊切除术
儿童在后山，胆大逼盖茨、十儿孙一媳、有糖开心笑
儿童胆囊结石、胆囊壁增厚＞3mm
胆囊壁钙化、瓷性
结石＞2~3cm和多发、息肉＞1cm或单发
胆总管探查指征
胆总管扩张＞1cm
胆囊结石＜5cm
术后防止T管引流（防止发生炎症性黄疸）
2周后拔出（《半月谈》）
6周如果有残留
肝外胆管结石
→继发胆管炎表现：腹痛+寒战高热+黄疸（夏科三联症）（”夫人黄“）
辅助检查：B超
PTCD、ERCP
治疗
手术治疗
胆总管切口引流+T管引流（首选）
胆肠吻合术→易导致狭窄
ERCP+EST（结石＜2cm、结石少发）
肝内胆管结石
闷胀痛+寒战高热+可有黄疸
好发于：左外叶、右后叶
胆道感染
急性胆囊炎
结石性：中年女性
非结石性：老年男性
不典型、死亡率高
一经发现就马上手术
急性梗阻性化脓性胆管炎
雷诺五连征=夏科三联征+感染性休克+中枢性抑制
治疗
首选原则：解除胆道梗阻
胆总管切口+T管引流
经内镜鼻胆管引流术
PTCD
同时抗休克、解除梗阻
胆道蛔虫病
蛔虫喜钻孔：胆绞痛、诱发胰腺炎、胆道感染、肝脓肿、胆囊穿孔
题眼：钻顶样剧烈疼痛、阵发性、症征不符合
检查:B超
胆囊穿孔
胆囊底部易穿孔→胆汁对腹膜刺激严重
胆道出血
肝内胆道出血多见
三联征=胆绞痛+黄疸症状+上消化道出血
周期性出血
检查
确诊：十二指肠镜
定位出血位置：选择性肝动脉造影
最直接的方法：手术
胆道肿瘤
CA199（胰腺癌、胆道疾病）
胆囊息肉
一般都是良性病变
肿瘤性息肉（癌前病变）
“瘤”
非肿瘤性息肉
腺瘤样增生
检查：B超
危险因素（大）
直径＞1cm、单发、基底部大、逐渐增大、合并结石和胆囊壁增厚
手术
有症状
有症状+高危因素
胆囊癌
女性多见、胆结石、瓷化胆囊
淋巴转移多见
早期无特异性症状
预后极不好，放化疗不敏感
手术、晚期保守治疗
胆管癌
肝外胆管
分类
上段（肝门部胆管癌）：可能胆囊缩小、黄疸出现早、进行性无痛性黄疸
中段（胆总管至十二指肠乳头开口）：胆囊肿大、黄疸出现早
下段（十二指肠乳头至十二指肠）：相对症状出现较晚
转移途径（特殊）
沿胆囊上下浸润
胰腺疾病
急性胰腺炎
分类
水肿性（轻症）
出血坏死性（重症）
病因
最主要：胆石症
饮酒（西方国家）
ERCP
药物：留神秦始皇
发病机制
胰蛋白酶（最先被激活）扳机点、关键点
磷脂酶A（破坏细胞膜）→细胞坏死
弹力蛋白酶→血管坏死
胰舒血管素→血管扩张
胰脂肪酶→甘油+脂肪酸（脂肪酸钙→血钙↓：皂化反应）
激肽释放酶→释放缓激肽→血管舒展
临床表现
胆石症+持续性腹痛+诱因（暴饮暴食）+呕吐后腹痛不缓解
ERCP/饮酒+持续性腹痛
实验室检查
血清、尿淀粉酶（血清更加准确）
腹水（移动性浊音（+））：腹水淀粉酶
最常用影像学：B超
最有价值、意义、诊断坏死：增强CT
胰腺炎的严重程度
危重可能性大
白细胞≥16
血糖≥11.1
血钙＜1.87
血淀粉酶（×）
重症胰腺炎
Grey-Tumer症（腰部瘀斑）
Cullen症（脐周瘀斑）
移动性浊音
全腹部弥漫性压痛
血性腹水
并发症
胰腺的假性囊肿（没有上皮组织）
表现腹部包块
出现胰腺炎、腹部外伤
2~4周出现、6周内自行吸收、超过6周考虑引流
无上皮、无粘液
胰腺脓肿
包块+发热
胰腺胰周组织坏死
胰腺胃肠瘘
腹腔间隔室综合征
治疗
最基础治疗：禁食+胃肠减压
补液防休克
镇痛解痉：生长抑素、杜冷丁（哌替啶）
禁用：吗啡（oddis压力加重）阿托品（加重肠梗阻）【内科观点、外科学认为可以用吗啡】
营养支持（肠外营养）
胰腺癌
最常见：胰头癌
病理：导管细胞癌最常见
临床表现：上腹部疼痛（首发）+黄疸（最主要表现，出现晚）+大便陶土+小便浓茶色
库瓦济埃征（Courvisro征）：胰头癌压迫胆总管→胆囊显著增大、但是没有压痛
检查
胰腺增强CT（非常重要）→手术方案
分期：内镜超声
治疗
PPPD手术：胰头、十二直肠切除术+保留幽门
术后辅助化疗
5-FU
吉西他丁
壶腹周围癌
类型（ERCP鉴别）
壶腹癌：黄疸早、波动性黄疸
胆总管下段癌：进行性加重
十二指肠腺癌：黄疸出现晚
临床表现
黄疸出现比胰头癌较早
胰头癌中晚期出现黄疸、壶腹癌早期出现早
胰腺内分泌肿瘤
胰岛素瘤（β增加）
低血糖反应→交感神经兴奋+皮肤潮湿
whipple三联征=运动后低血糖反应+血糖＜2.8+补充葡萄糖迅速缓解
确诊早期手术切除
胃泌素瘤
G细胞分泌（胰腺、十二指肠内有G细胞）
十二指肠最常见的部位
盐酸↑↑↑→不典型部位(食管、胃体、十二指肠降部、水平部)→顽固性溃疡
BAO、MAO
治疗：PPI、H2受体抑制剂（xx替丁）、手术切除
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