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护理学脑外ICU护理查房知识点笔记

2022-10-21 11:46:37   0  举报

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护理学脑外ICU护理查房知识点笔记

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护理学脑外ICU护理查房知识点笔记

护理学

脑外ICU护理

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大纲/内容

患者病情

一般资料

床号

姓名

性别

年龄

入院事件

入院医疗诊断：脑外伤

现病史

因高处坠落后出现昏迷，无耳鼻流血，遂送往认命医院，GCS评分8分，行头颈胸腹CT栏查示

脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血

右侧额颞部硬膜下血肿:脑疝可能

左侧颞部及右侧颞枕部骨折

急诊行“右侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”

10-10复查CT示

颅脑术后改变，脑挫裂伤，颅内多发血肿，蛛网膜下腔出血，两侧额颞顶部急性硬膜下血肿; 左侧颞部折

两肺炎性改变，肺挫伤，两肺少量胸腔积液。左侧第11肋骨骨折

腰3及4左侧横突骨折

胆石症

过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）

既往否认“高血压、2型糖尿病、冠心病”等病史

否认“肝炎、结核”等传染病史

药物食物过敏史不评，预防接种随社会

否认烟酒嗜好

家庭遗传史:无家族病遗传史

日常生活规律及自理程度

未发病前生活自理、睡眠良好、二便正常、无不良嗜好

心理社会资料

对疾病没有认识，现神志昏迷；家庭支持良好。

身体评估

T 36.3℃， P 63 次/分， R 20 次/分， Bp 113/72 mmHg，身高170 cm，体重65 kg

神志昏迷，气管切开插管在位，两肺呼吸音粗，未闻及明显千湿罗音。肠鸣音正常，4次/分

神志昏迷，左侧肢体刺痛反应差，右侧刺痛可定位

GCS评分:睁眼2分，语言T分，运动3分。双侧瞳孔2. 0mm,双侧对光反射灵敏

Autar评分: 12 分

实验室及其他诊断性结果

多排CT胸部和头颅平扫示

右侧额颍部颅骨部分缺损，颅板下少许积气，软组织肿胀，见团片状高低混杂密度影，考虑出血伴水肿

局部脑组织向外稍膨出，左侧额颐枕叶及脑干见团片状高密度影伴周围水肿，考虑脑挫裂伤

左测额顶颞部及右顶部颅板下少许硬膜下积血/液，两侧脑室受压，中线结构偏左，两侧脑沟脑池、大脑镰旁多发线样高密度影，考虑蛛血左侧筛窦腔积液，两侧头皮多发软组织肿胀

两侧呼吸伪影，影响肋骨评估，示肋骨未见明显错位性骨折

胆囊结石: 两侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全

顶部颅板下少许硬膜下积血，脑挫裂伤较的吸收: 两侧脑沟、大脑镰劣多发线样高密度影，考虑蛛血较前增多

血生化

血清测定

血清测定(20181015) 谷丙转氨酶:92.3U/L↑ 谷卓转氨酶74.5U/L ↑

血清测定(20181020) 降钙素原0.093ng/ml ↑ 谷丙转氨醇:62.1U/L 谷草转氨酶49.3U1L↑

血清测定(20181017) 降钙素原0.083ng/m1↑ 谷丙转氨酶:80.4U/L↑ 谷草转氨酶62.5U/L↑

血常规测定

^9/L↑ 血红蛋白10910^12/L ↓; 红细胞3.4710^12/L ↓

血常规测定(20181017): 白细胞11.26 10^9/L↑ 血红蛋白10110^12/L ↓; 红细胞3.2810^12/L ↓

血常规测定(20181020): 白细胞17.97 10^9/L↑ 血红蛋白9610^12/L ↓; 红细胞3.1410^124↓

血钠

血钠(20181017) ：146.8mmolL

血钠( 20181020) : 152.8mmolL

痰细菌培养脑脊液培养均正常

目前主要治疗方案

静脉用药

美平、稳可信、喜炎平（抗感染）

汉非（抗癫痫）

兰苏（化痰）

易达生、奥拉西坦（营养脑神经）

澳博平（护胃）

人血白蛋白、甘露醇（脱水）

口服用药

整肠生、瑞奇（调节肠道菌群） 10%Kcl

注射液（调节电解质）

雾化治疗

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