DRG医疗服务绩效应用
2023-05-10 11:30:39 0 举报AI智能生成
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DRG医疗服务绩效应用，包括绩效评价角度，付费方式，数据上传及结算流程以及DRG的监管考核指标介绍
作者其他创作
大纲/内容
缺失专业和低分专业数量
技术测评
全面
疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率
服务质量
安全
治疗同类疾病所花费的费用
费用消耗指数
治疗同类疾病所花费的时间
时间消耗指数
效率
治疗病例所覆盖疾病类型范围（即DRG组数）
服务广度
住院服务总产出（风险调整后）
服务产出
治疗病例的技术难度水平（CMI值）
技术难度
能力
绩效评价
按医疗机构提供的服务项目和数量支付医疗服务费用的形式，属于“后付制”，当前最广泛应用的医疗费用结算方式。
按服务项目付费
雨露均沾，轻重不分
根据诊断相关分组方法，将住院患者按照诊断分为不同的DRGs组，对每个组分别定价，医疗保险机构（或患者）再诊疗全过程中一次性向医院支付该组指定价格的费用。
按病种的预付费
目前国际上认为这是一种相对合理的医疗费用管理办法和相对客观的医疗质量评价方法。
由政府部门或医疗保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准（如服务的人群数、医院的服务量包括门诊+住院人次费用等）确定某一医疗机构一定时期的预算总额。
总额预付
区域不同、难以划分，医保资金不足
付费方式
1、医保病人出院后（一般 3 日内）及时完成病案审核
2、上传参保人住院病案首页等相关数据信息，医疗保险经办机构实时反馈 DRG 入组情况
3、异常病案定点医疗机构可在 10 个工作日进行修改
病案数据上传时间及结算流程
数据传输及修改工作须在参保人出院结算医疗费用后 10 个工作日内完成
医保基金 DRG 应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DRG 组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例〕
DRG 入组患者基金支付费用计算方法
用“该患者所属 DRG 组的付费标准”替代该患者的“住院总费用”，应用给病人减免结算的所有政策与流程进行 DRG 支付金额的计算
未入组病例
费用极高病例
费用极低病例
其他特殊申请按项目付费患者
特殊病例基金支付
此举为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，同时是医保基金监管的重点，需重点审查。
数据上传及结算流程
建设包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立情况的考核。
组织管理和制度建设
从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行评价。
病案质量
对收治病例覆盖的 DRG 组数、病例组合指数值（CMI 值）、住院服务量、转县外住院病人比例等的考核
医疗服务能力
分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等方面考核
医疗行为
从入出院诊断符合率、30 天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等想象。
医疗质量
从不同医疗机构间 DRG 的时间消耗指数、资源消耗指数比较来反映各医疗机构资源消耗的差异。
资源使用效率
从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例等方面考核，医疗机构是否主动控制成本，减少不合理的用药和检查，医药费用不合理上涨是否得到遏制，参保居民受益水平是否得到提高
费用控制
从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的调查，医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服务质量下降等情况直接导致的参保居民满意度下降。
患者满意度
DRG监管考核指标
DRG医疗服务绩效应用
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