DRG医疗服务绩效应用
2023-05-10 11:30:39 0 举报AI智能生成
DRG医疗服务绩效应用，包括绩效评价角度，付费方式，数据上传及结算流程以及DRG的监管考核指标介绍
作者其他创作
大纲/内容
绩效评价
全面
技术测评
缺失专业和低分专业数量
安全
服务质量
疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率
效率
费用消耗指数
治疗同类疾病所花费的费用
时间消耗指数
治疗同类疾病所花费的时间
能力
服务广度
治疗病例所覆盖疾病类型范围（即DRG组数）
服务产出
住院服务总产出（风险调整后）
技术难度
治疗病例的技术难度水平（CMI值）
付费方式
按服务项目付费
按医疗机构提供的服务项目和数量支付医疗服务费用的形式，属于“后付制”，当前最广泛应用的医疗费用结算方式。
按病种的预付费
根据诊断相关分组方法，将住院患者按照诊断分为不同的DRGs组，对每个组分别定价，医疗保险机构（或患者）再诊疗全过程中一次性向医院支付该组指定价格的费用。
总额预付
由政府部门或医疗保险机构考虑医疗服务机构的服务情况，按某种标准（如服务的人群数、医院的服务量包括门诊+住院人次费用等）确定某一医疗机构一定时期的预算总额。
数据上传及结算流程
病案数据上传时间及结算流程
1、医保病人出院后（一般 3 日内）及时完成病案审核
2、上传参保人住院病案首页等相关数据信息，医疗保险经办机构实时反馈 DRG 入组情况
3、异常病案定点医疗机构可在 10 个工作日进行修改
DRG 入组患者基金支付费用计算方法
医保基金 DRG 应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DRG 组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例〕
特殊病例基金支付
未入组病例
费用极高病例
费用极低病例
其他特殊申请按项目付费患者
DRG监管考核指标
组织管理和制度建设
建设包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设等配套措施的建立情况的考核。
病案质量
从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行评价。
医疗服务能力
对收治病例覆盖的 DRG 组数、病例组合指数值（CMI 值）、住院服务量、转县外住院病人比例等的考核
医疗行为
分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等方面考核
医疗质量
从入出院诊断符合率、30 天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等想象。
资源使用效率
从不同医疗机构间 DRG 的时间消耗指数、资源消耗指数比较来反映各医疗机构资源消耗的差异。
费用控制
从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例等方面考核，医疗机构是否主动控制成本，减少不合理的用药和检查，医药费用不合理上涨是否得到遏制，参保居民受益水平是否得到提高
患者满意度
从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的调查，医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服务质量下降等情况直接导致的参保居民满意度下降。
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