医院成人肠内营养支持的护理规范
2023-06-02 10:29:49 1 举报AI智能生成
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医院成人肠内营养支持的护理规范
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大纲/内容
树兰（杭州）医院成人肠内营养支持的护理规范
管饲专用冲洗器回抽法、床旁超声仪等方法评估胃残留量。
分次推注和间歇重力滴注每次喂养前应检查胃残留量；持续营养泵输注时，应每隔 4h~6h检查胃残留量。
胃残留量＞200ml时，应评估患者有无恶心呕吐、腹胀、肠鸣音异常等不适症状；如有不适，应减慢或暂停喂养，遵医嘱调整喂养方案或使用促胃肠动力药物，4~6h再评估。GRV＞500 ml结合患者主诉和体征暂停胃内喂养。
胃潴留
稀水样便＞3次/天为腹泻；大便3天未解，考虑便秘，应积极处理。(详见附录4）
应观察患者腹泻频次，排便的色、质、量，及时与医生沟通。
对于营养液输注过快引起的腹泻，应减慢输注速度，可使用输注泵控制输注速度。
对于营养液温度过低引起的低温型腹泻，可使用专用加温器。
腹泻/便秘
应查找造成腹胀的原因。
重度腹胀或腹内压≥20㎜Hg暂停肠内营养。(详见附录4）
腹胀
应查找造成恶心呕吐的原因。
应降低输注速度，可协助患者取右侧卧位。
日常体位是否高于30°~45°
Q4 h 监测1 次 GRV
注意观察口腔、气囊上方吸引物、痰液内有无可疑鼻饲进去的物质（详见附录4）。
持续人工气道囊上吸引
遵医嘱少用镇静剂、促进胃肠动力药等措施
恶心呕吐、返流
口径较细鼻肠管使用20ml注射器。不得使用＜10ml注射器
一旦发现赌管，绝不可使用蛮力推注，应高频率往外抽吸。建议使用20~30ml，温开水或5%碳酸氢钠溶液抽吸和脉冲式冲洗管路 。
以上操作均无效时，应告知医师，遵医嘱使用胰酶融入5%NaHCO3 中，用纱布滤过后用反复抽推的方式使药液和凝块混合，封管0.5~2h后再尝试回抽。
喂养管堵塞
应立即暂停喂养，查找造成误吸的原因。
应鼓励患者咳嗽，协助取半卧位，昏迷患者应头偏一侧。
若患者出现气道梗阻或窒息症状，应立即给予负压吸引。
应观察患者的生命体征，遵医嘱用药。
误吸应急流程见附录5。
误吸
并发症评估护理
应告知患者及家属肠内营养的重要性以及喂养管路的维护方法。
应告知患者及家属肠内营养制剂的主要成分、作用和营养支持中可能存在的不适反应。
应告知患者及家属营养制剂的保存方法及使用方法。
应告知患者及家属肠内营养液输注过程中的注意事项及配合要点。
应告知患者及家属喂养管路固定及造瘘口皮肤保护的方法。
健康教育
在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内途径补充或提供维持人体必需的营养素。
肠内营养支持 nutrition support
胃内未排空的内容物的体积，组成成分包括唾液、胃液、十二指肠反流液和肠内营养液，可使用注射器经胃管抽出来衡量。
胃残留量 gastric residual volumes
胃内容物积聚而未及时排空的异常状态，空腹8小时以上，胃内容物仍超过200ml；回抽出或者呕吐出4~6h前摄入的食物；随机回抽胃内容物＞250ml；每6h 胃残余（GRV）＞ 500 ml；12小时胃残留（GRV）总量超过1000ml，表明存在胃潴留。
胃潴留 gastric retention
通过手术或内镜/影像等技术经腹部体表、胃/空肠前壁穿刺，置入的连接胃/肠与体外的造瘘管路。
经皮胃/空肠造瘘管 percutaneous gastrostomy / jejunostomy tube
当经过72h，20kcal/(kg.d)的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养，需考虑食物喂养不耐受综合征。
喂养不耐受 feeding intolerance，FI
基本概念
鼻肠管置管成功后，第一次管饲前有影像学评估，确定在消化道内。
鼻胃管第一次留置成功后查看刻度，并测胃液PH值（胃液PH值测定方法见附件1），确定在消化道内。
导管位置确认
宜采用弹性胶布双重固定喂养管，高举平台法固定（鼻肠管，盘起并挂与耳后）。
应每天检查管道及其固定装置是否在位、管道是否通畅、喂养管固定处皮肤和黏膜受压情况。
长期置管时，更换导管时建议换至另一侧鼻腔，避免导管压迫形成的器械性压疮。
鼻尖无残胶。
经鼻喂养管
应对造瘘周围皮肤定期进行消毒和更换敷料，保持周围皮肤清洁干燥。
没有固定装置的空肠造瘘管使用螺旋法固定。
胃造瘘/空肠造瘘管
固定与清洁
标识在管路远端。
鼻肠管、造瘘管、吻合口下胃管用红色高危标识。普通胃管用低危绿色不干胶标识。
标识明确
喂养管的维护
应遵医嘱实施肠内营养支持，鼻胃管饲、鼻肠管饲、空肠造瘘饲，医嘱规范，与实际喂养方式相符。
医嘱
应评估患者的合作程度，有无腹胀、腹泻、胃潴留、腹部不适等情况。
患者评估
方法1：检查刻度。
方法2：检查口腔有无盘管。
方法3：先打20~30ml气体，再回抽胃液。
方法4：无气泡溢出。
方法5：有气过水声。
导管位置再判断使用方法：1+2+3+4/5
导管位置再判断
操作前评估
现配现用肠内营养液，配置过程中应避免污染。
肠内营养成品制剂开瓶4小时后仍不使用，建议放置冰箱冷藏，打开24小时未使用及未用完均丢弃。
肠内营养制剂应与静脉用药分开存放。
准备肠内营养制剂
肠内营养管为鼻饲专用管路，不可用输液器替代滴注。
标准鼻饲管路
不与盐水挂在同一架子上，明显分开。
单独输液架
喂养管与专用肠内营养输注管路连接口无渗漏。
连接紧密
无特殊体位禁忌时，喂养时应抬高床头 30°～45°，喂养结束后宜保持半卧位 30～60 min。
体位
瓶子及输注管路上均黏贴“非IV”标识。（标识贴在瓶身上，而非可移动悬挂牌）。
管饲饲标识
营养液持续泵注温度应保持室温/ 37℃～40℃。持续输注营养液时，如需加热，需要专用的加热设备。
鼻饲液温度
一次性输注，根据营养液总量分次喂养，每次推注量不宜超过200 ml，每天6~8次。
鼻饲方式及速度
间歇重力滴注或分次推注时，应每次喂养前后用 20～30 ml 温开水脉冲式冲管。
每次给药前后、鼻饲前后和胃残留量检测后，应用 20～30 ml温开水脉冲式冲管。
冲管工具使用50毫升管饲专用冲洗器而非注射器；细鼻肠管预防赌管冲洗可选用的20ml注射器，但注射器上必须贴非静脉注射标签。冲洗器原则上一次性使用。未接触体液、易清洗状态，清洗干净后针筒针栓分开，干燥保存在患者床边，专人专用，每日更换。
冲管
至少Q6H-Q8H 口腔护理，建议使用含氯己定漱口液。
保持口腔清洁
鼻饲多种药物，应分别碾碎溶解，不能混合使用时。
高渗药物如：氯化钾溶液、补达秀、德巴金等鼻饲应先稀释。
糖衣片碾碎之后并不能完全溶解需纱布过滤。
中药鼻肠管饲需要纱布滤过。
泡腾片、果汁等酸性物质，鼻饲前后一定要冲洗管路，以免遇蛋白凝固，导致赌管。
缓释剂不能碾碎鼻饲。
给药护理
实施
鼻肠管至少4小时有一次，固定、冲管等的记录，鼻胃管每4~6h检查胃残留量并记录。
每 4～6 h 评估患者肠内营养耐受性情况（见附录 3），有患者耐受性的记录。重症患者早期肠内营养耐受性分级与护理措施（见附录 4）。
腹部听诊、问肛门排气并记录。
评估肠鸣音
评估监测血糖
血脂监测：至少每周监测一次。
血清蛋白、血清前蛋白检测：至少每周一次。
电解质监测：至少每24h一次。
注意监测电解质
病情评估记录
护理计划至少有误吸、非计划拔管等的体现。
护理计划
健康教育要有记录。
评估记录
操作流程管理
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