外科学
2024-12-17 07:55:15 1 举报AI智能生成
外科学考研笔记
作者其他创作
大纲/内容
肝胆胰脾疾病
细菌性肝脓肿
胆道梗阻（最主要）、阑尾炎等病史，急性起病、寒战高热、肝区疼痛、肝肿大、可有黄疸，血 WBC↑
原发性肝癌：肝区疼痛、肝肿大或触及不规则质硬结节、可有黄疸、肝炎肝硬化病史
检查
B 超（首选）：多个液性暗区
CT：多个囊性低密度灶、增强后明显边缘强化（脓肿壁为肉芽组织）
肝穿刺（金标准）
治疗
三代头孢、甲硝唑：首选、且是小而多的细菌性肝脓肿最佳方法
单发较大脓肿（3-5cm）还需穿刺/置管引流
并发症
右叶脓肿穿破→膈下脓肿、脓胸、支气管胸膜瘘、支气管胆瘘
左叶脓肿穿破→化脓性心包炎、心脏压塞
向腹腔穿破→腹膜炎
穿破门静脉和胆管壁→大量出血、上消化道出血
脓毒症、感染性休克
肝解剖
Couinaud 分段依据：肝静脉、门静脉
Glisson 鞘：肝内胆管、肝动脉、门静脉（没有肝静脉 ）
门脉高压症
门静脉压力＞25cmH2O、或门静脉扩张≥1.3cm（B超）
机制
肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肿瘤压迫
肝内型
窦后性阻塞：小叶下静脉受压
窦性阻塞：中央静脉和肝血窦受压
窦前性：肝内肝动脉-门静脉异常吻合支
肝后型：肝后血栓形成、Budd-Chiari 综合征（肝静脉和/或下腔静脉阻塞）、缩窄性心包炎、慢性右心衰
肝炎肝硬化主要为窦性和窦后性阻塞，血吸虫肝纤维化主要为窦前阻塞
肝功能 Child-Pugh 分级依据：胆红素、肝性脑病、白/清蛋白、腹水、凝血酶原延长时间
Child C 级（黄疸+腹水）暂时不手术
可 TIPS（食管胃底静脉曲张出血）、TACE（肝细胞癌）
治疗
预防食管胃底静脉曲张出血
曾有出血：择期断流术
脾切除-贲周血管离断术
冠状（包括胃支/食管支/高位食管支）
左膈下
胃短
胃后静脉
未出血者：多内科保肝
重度静脉曲张红色征、或伴明显脾大脾亢可考虑预防性断流术
控制食管胃底静脉曲张出血
收缩压＜90 补充血容量
首选内镜曲张食管静脉套扎术 EVL、生长抑素/奥曲肽
血管升压素/垂体加压素/特利加压素禁用于高血压/冠心病/心衰/孕妇
PPI 抑制胃酸分泌、三代头孢预防感染、三腔二囊管（过渡）
保守治疗无效：ChildA、B 级→急诊断流术、ChildC 级→TIPS
胆系疾病
胆囊结石
Mirizzi 征伴胆囊梗阻
3F 多见（女性、＞40、肥胖）
阵发性胆绞痛（右上腹痛、不黄）
主要治疗
LC：有症状、无症状但有指征（结石≥2-3、息肉、慢性胆囊炎、瓷化胆囊、糖尿病、心肺功能障碍）
否则观察
先天性胆道闭锁
手术时机
出生后2个月内
急性胆囊炎
仅 10-20%有轻度黄疸
胆囊增大且痛（Murphy 征）
持续胆绞痛阵发加剧、发热、腹膜炎、胆囊壁＞4mm
可有边界不清的固定压痛肿块（大网膜包裹发炎的胆囊）
治疗
≤ 3天急诊 LC（腹腔镜胆囊切除术）
＞3 天急诊 PTGD 或胆囊造口（经皮经肝胆囊穿刺引流）
3个月后 LC
类似阑尾周围脓肿：抗生素配合B超引导下穿刺置管引流3个月后切阑尾
胆囊癌
若不伴胆管梗阻没有黄疸（隐匿）
胆囊增大
好发底、体部（穿孔好发底、颈部）
主要治疗：手术
肝内胆管结石及炎症
好发肝左外叶和右后叶
胆色素结石
黄疸不明显
反复肝区、胸背部闷胀痛
治疗
反复发作：胆管切开取石或切除病变部分肝脏
否则观察
肝外胆管结石及炎症
原发肝外胆管结石多为棕色结石
继发性主要来自胆囊（多为胆固醇类或黑色素结石）、少数来自肝内胆管
波动性黄疸
梗阻越重，细菌越排不走，类白血病反应
好发肝总管、胆总管下段
Charcot 征（胆绞痛+黄疸+寒战高热）
甚至Reynolds征（Charcot 征+休克+中枢抑制），WBC 明显↑常＞20、Plt 可↓
治疗
胆总管切开取石（十二指肠上段）、T 管引流
结石嵌顿在胆总管开口
EST+取石+ENBD
胆总管远端狭窄致梗阻无法解除
胆肠 RY 吻合+切胆囊
AOSC
急诊解除胆管梗阻降低压力（PTCD、ENBD或胆总管切开减压、T管引流）
最关键
同时抗休克（补平衡盐）
胆总管切开减压时若发现肝脏单发脓肿、胆囊结石应一并处理
1-3 月后彻底手术以避免复发
胆管癌
病因
胆管结石（1/3）
硬化性胆管炎
先天性胆管扩张症
胆管囊肿空肠吻合术后
溃疡性结肠炎
进行性黄疸
上段： 胆囊缩小
中下段：胆囊大且无痛（courvoisier 征）
上段/肝门部
Ⅰ：肿瘤在肝总管
Ⅱ：侵犯左右肝管汇合部
Ⅲ： 侵犯右肝管
Ⅲa
左肝管：Ⅲb
Ⅳ同时侵犯右、左肝管
治疗
首选根治性手术切除+清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结
上段（多见）：切胆囊、肝外胆管（或部分肝）、胆肠吻合
中段：切肿瘤、1cm 胆管、肝管空肠吻合
下段：Whipple 术或联合切除肝
姑息性治疗
胆道引流术：PTCD、ENBD、放置内支架
若术中发现肿瘤不能切除作肝肠吻合或胆肠吻合内引流术
胃空肠吻合术：肿瘤侵犯或压迫十二指肠造成消化道梗阻
吉西他滨化疗等
胆管蛔虫
仅部分有轻度黄疸
多为不完全性梗阻
阵发性钻顶样绞痛、突发突止、症征不符
保守为主
胆管闭锁
持续性黄疸
发育不良、苯巴比妥无效
Ⅰ只涉及胆总管
Ⅱ肝管闭锁
Ⅲ（多见）肝门部胆管闭锁
尽量出生2个月内手术（肝门空肠RY吻合）
肝移植：Kasai 术后无效、肝内外胆管完全闭锁、肝硬化
先天性胆管扩张症
间歇性黄疸
钝/胀痛、光滑的囊性肿块
尽早完全切除扩张胆管（10%癌变率）+胆肠 RY 吻合
合并局限肝内胆管扩张需同时切除病变部分肝脏
综合征
Mirizzi 综合征
胆囊管与肝总管伴行过长或两者汇合位置过低，持续嵌顿在胆囊颈管的结石压迫肝总管致其狭窄
反复发作的胆囊炎、胆管炎、黄疸
胆囊增大、肝总管扩张、肝内胆管可扩张、胆总管不会扩张
库瓦急埃征
吸气→膈肌下移→触及无痛、光滑、肿大的胆囊
胆囊息肉
肿瘤性息肉
腺瘤（癌前病变）
血管瘤
脂肪瘤
平滑肌瘤
神经纤维瘤
非肿瘤性息肉
胆固醇息肉（几乎不癌变）
炎性息肉（几乎不癌变）
腺肌增生
腺瘤样增生
黄色肉芽肿
异位胃黏膜或胰腺组织
癌变危险因素
＞1 cm（＞2cm 的结石易癌变）
单发
基底部宽大
逐渐增大
合并胆囊结石和胆囊壁增厚
无胆囊息肉癌变的危险因素、无临床表现：每 6-12 个月B超随访观察
否则 LC：术中快速切片病检
若发现恶变再根据情况决定是否行肝切除及淋巴结清扫范围
胆系疾病的检查
首选 B 超
最佳 MRCP：结石、肿瘤可有低信号充盈缺损及其上方胆管扩张
胆囊炎慢性穿孔→胆囊-十二指肠/结肠瘘→大结石经瘘管进入肠道→胆石性肠梗阻：首选 X 线
急性非结石性胆囊炎
动脉粥样硬化（老年男性多见）
B 超（早期不易诊断）→核素、CT
肠外营养
判断胆管癌浸润深度、穿刺活检：内镜超声
胆总管探查术
指征
小的胆囊结石
胆总管梗阻
梗阻性黄疸
胆总管结石
蛔虫、肿块
胆总管扩张＞10 mm、胆管壁明显增厚
反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎、胰头肿物
胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥沙样胆色素颗粒
T 管引流
若胆汁引出过多（＞300 ）→T 管远端胆管梗阻
术后 2 周：T 管造影→继续引流 1 天闭管
术后4周：拔管、或取残余结石（拔管太早会导致胆汁性腹膜炎）
T 管引流不利于消化功能恢复
三角
Codman 三角：骨肉瘤
肘后三角关系改变：肘关节脱位的特征
直疝三角/海氏/Hesselbach：腹壁下动脉、腹直肌外缘、腹股沟韧带
危险三角：发生在危险三角例如唇痈严禁挤压和切开（否则可致海绵状静脉炎-意识障碍）
胆囊/Calot 三角：胆囊管、肝总管、肝脏下缘
内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管
股骨骨折、髋关节脱位等：下肢缩短、大转子上移
Bryant 三角底边缩短＜5cm
超过 Nelaton 线
Shoemaker 征
胃泌素瘤三角
上起胆囊管和胆总管交界处
下至十二指肠降部及水平部交点（第三部）
内至胰颈体交界处
胰腺疾病
胰头癌
出现晚、进行性黄疸
最主要的临床表现
胆囊大且无痛（courvoisier 征）
CT诊断和评估可切除性（内镜超声作为补充、也可评估可切除性）
是否侵犯大血管
Whipple 术
不耐受、肝转移→放化疗（但敏感性差），化疗药首选吉西他滨
壶腹癌
波动性黄疸（有减退）
无痛胆囊肿大（courvoisier 征）
Whipple 术
十二指肠癌
出现晚、慢、浅黄疸
无痛胆囊大（courvoisier 征）
Whipple 术
胰岛素瘤
Whipple 三联征
空腹或运动后出现低血糖症状（头晕、出汗、心慌等）
发作血糖常＜2.8
补葡萄糖迅速缓解
若无低血糖症状发作→72 小时
胃泌素瘤
胃泌素瘤三角：上起胆囊管和胆总管交界处、下至十二指肠降部及水平部交点（第三部）、内至胰颈体交界处
Z-E 综合征
顽固性消化性溃疡（十二指肠降部和水平部、空肠近段、食管远段；但最常见于十二指肠球部）
腹泻
60-70%恶性→Whipple 术切除肿瘤、PPI 控制高胃酸
血管和泌外疾病
血管外科疾病
首选超声多普勒、金标准血管造影
试验
Pratt：交通静脉瓣膜功能不全
Trendelenburg：大隐静脉瓣膜功能不全
Perthes：深静脉阻塞例如血栓（Perthes 阳性—— 禁止结扎、剥脱、或向曲张浅静脉注射硬化剂
Homans 踝关节过度背伸试验：小腿深静脉血栓
Buerger：动脉供血不足（主要是动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎）、静脉逆流或回流障碍
雷诺现象
苍白发冷、青紫疼痛、潮红复原
可见于雷诺病、系统性硬化症、SLE（抗 RNP 抗体）、多发性骨髓瘤等
动脉搏动减弱消失
急性动脉栓塞
5P 综合征（疼痛、麻痹、苍白、无脉、感觉异常）
急诊 Fogarty 球囊导管取栓、或切开动脉取栓
若坏死→溶栓
动脉硬化闭塞症
中老年男性多见、高血脂/高血压/糖尿病/吸烟
青壮年男性多见、吸烟：血栓闭塞性脉管炎（累及中小动静脉）
Ⅰ：仅麻木寒冷、动脉搏动减弱、踝/肱指数 ABI＜0.9
Ⅱ：间歇性跛行（主要）、动脉搏动消失
Ⅲ：静息痛、夜间痛
Ⅳ：坏疽发黑、ABI＜0.4
下肢深静脉血栓形成
机制：静脉损伤（胶原暴露）、血流缓慢（长期制动等）、血液高凝（创伤/肿瘤等）
最严重：肺栓塞（没形成则动、形成后别动）
股白肿（苍白、皮温升高），股青肿（青紫、动脉搏消失、皮温下降）
分型
周围型：局限在股静脉→大腿痛；局限在小腿深静脉→小腿痛肿、Homans 征
中央型：髂窝、股三角区痛、全下肢肿
混合型：各处都痛、全下肢肿
治疗：发病 3-5 天内或股青肿→Fogarty 导管取栓或溶栓
单纯性下肢静脉曲张
下肢水肿
足靴部色素沉着
泌尿外科疾病
检查：尿三杯
全程血尿
上尿路（肾和输尿管）病变
泌外恶性肿瘤：无痛肉眼全程血尿（多数膀胱癌、上尿路癌、肾癌等）
初始血尿
前尿道损伤
终末血尿
后尿道、膀胱颈部、膀胱三角区
膀胱炎：膀胱刺激症
肾和膀胱结核：慢性膀胱刺激症（血尿在膀胱刺激症后出现）
膀胱结石：膀胱刺激症，排尿突然中断、改变体位又排尿
膀胱癌： 无膀胱刺激症或晚期出现
隐睾
1 岁内自行下降
1 岁后短期用 hCG
2 岁前睾丸固定术
睾丸萎缩+对侧睾丸正常：切除未降睾丸
双侧睾丸不能下降：睾丸自体移植术
鞘膜腔积液
透光试验阳性、 无气液咕咕声
睾丸鞘膜积液：摸不到睾丸、平卧不消失
精索鞘膜积液：摸得到睾丸、平卧不消失
交通性鞘膜积液：摸得到睾丸、平卧可缩小消失
最佳治疗措施：睾丸鞘膜翻转
泌尿系外伤
尿道外伤（最多见）
金标准：逆行尿道造影
前尿道外伤
尿生殖膈以下
会阴部骑跨伤
尿道球部
尿外渗、血肿：会阴、阴囊
后尿道外伤
尿生殖膈以上
骨盆骨折等
尿道膜部多见
尿外渗或血肿至膀胱周围、耻骨后间隙
直肠指检肿痛、前列腺尖端浮动感
膀胱外伤
腹膜外膀胱破裂（前壁）：尿外渗或血肿至膀胱周围、耻骨后间隙
腹膜内膀胱破裂（后壁、顶部）：尿外渗或血肿至腹腔（全腹腹膜刺激征、可有移动浊音）
剖腹探查
肾外伤
腰腹部疼痛+血尿，影像学首选 CT
大出血、休克、或开放性肾损伤→手术探查
肾蒂断裂
结核
慢性膀胱刺激症（血尿在膀胱刺激症后出现）
肾结核金标准：尿结核杆菌培养
决定肾结核治疗必不可少的影像学检查 IVU/IVP
虫蚀样空洞、肾盏肾盂变形、肾自截
肾结核治疗：肾盏无或很少破坏→抗结核
6-9 个月无效肾盏破坏严重/肾无功能→抗结核、患肾切除（术前抗结核＞2周）
肾结核并发膀胱结核
肾切除
抗结核 3-6 个月待膀胱结核痊愈→乙状结肠膀胱扩大术（若伴膀胱挛缩）
或尿流改道术/输尿管皮肤造口（若伴尿道狭窄）
前列腺增生
好发：移行带（与前列腺癌无关：好发于外周带）
尿频（最早）、进行性排尿困难（最典型）、劳累、饮酒等加重
直肠指检中间沟变浅或消失
影像学首选 B 超
并发症
痔疮
尿潴留
腹外疝
膀胱结石
无痛性血尿
肾后性肾功能不全
充盈性尿失禁（当梗阻到一定程度时）
急迫性尿失禁（增生的前列腺充血刺激、梗阻诱发逼尿肌功能改变）
治疗
观察随访
并发急性尿潴留：导尿
急性尿潴留病史、或尿流率＜10：经尿道前列腺切除术 TURP
α-R 阻断剂（特拉唑嗪）、5α 还原酶抑制剂（非那雄胺）
舒张尿道内括约肌（阻断α1-R）
收缩膀胱平滑肌（不能阻断M-R、Ca）
禁用阿托品、CCB
泌尿系结石
草酸钙（最常见）：X 线高密度
磷酸钙：X 线高密度，糙、易碎、鹿角样
尿酸盐、胱氨酸：X 线不显影
疼痛、血尿
血尿与病变程度一定相关
首选 B 超→CT
肾功能：核素（肾图）、CTU、IVU
治疗
若肾功能极差：先造瘘
多发结石
双侧肾结石：先处理容易取出的一侧
双侧输尿管结石：双侧输尿管镜碎石取石，否则先处理梗阻严重的一侧
一侧肾结石、一侧输尿管结石：先处理输尿管结石
＜0.6：药物、饮水
0.6-2 的肾结石、输尿管上段结石
体外冲击波碎石 ESWL
若结石以下尿路梗阻(肾盂结石合并肾盂输尿管处梗阻)做肾盂切开取石
0.6-2 的输尿管中下段结石、或 ESWL 并发石街现象（ESWL 碎石过多积聚在输尿管）
输尿管镜碎石取石 URL
＞2 的肾结石
经皮肾镜碎石取石 PCNL
＞2 的输尿管结石
腹腔镜输尿管切开取石 LUL
≤ 3的膀胱结石
膀胱镜碎石取石
＞3、或伴尿路感染的膀胱结石
耻骨上膀胱切开取石（若伴感染先控制感染）
尿道结石尽量不作尿道切开取石
在后尿道将结石推入膀胱按膀胱结石处理、在前尿道石蜡润滑挤出尿道口
泌外恶性肿瘤
金标准：活检（膀胱癌用膀胱镜、上尿路癌用输尿管镜、肾癌和前列腺癌用穿刺）
肾癌
同侧精索静脉曲张且平卧不消失（肾静脉或下腔静脉癌栓）
影像学最佳CT
对侧肾有功能：根治性肾切除术
对侧肾无功能：保留肾单位肾部分切除术
上尿路癌（肾盂癌和输尿管癌）
可有条状血块、膀胱镜输尿管口喷血
影像学最佳CT
根治性切除肾、全长输尿管、输尿管开口部的膀胱壁
膀胱癌
影像学最佳 MRI
非肌层浸润的膀胱移行细胞癌：经尿道膀胱肿瘤电切术 TURBT
Tis 原位癌/非浸润癌：没有突破基底膜、也没有突出粘膜表面
Ta 非浸润乳头状癌：属于原位癌
T1 侵犯固有层或粘膜下层
肌层浸润的膀胱移行细胞癌（T2肌层、T3、T4）、非移行细胞癌：根治性膀胱切除、尿流改道，或化疗为主、姑息性手术
预后
组织学分级
浸润深度
前列腺癌
直肠指检触及硬结
PSA 和酸性磷酸酶（前列腺癌成骨性骨转移则酸性磷酸酶和碱性磷酸酶均↑）
怀疑骨转移首选 ECT，影像学最佳 MRI
癌局限在前列腺：根治性前列腺切除
癌突破前列腺：抗雄激素药、去势治疗（切双侧睾丸或药物抑制睾酮）
骨科
运动系统畸形
先天性肌性斜颈
一侧胸锁乳突肌挛缩→头偏向患侧、下颌转向健侧，患侧面部发育小
治疗
＜1 岁→按摩热敷、手法矫正
胸锁乳突肌切断术最佳年龄：1-4 岁
发育性髋关节脱位
Allis/Galeazzi 征
髋关节屈曲外展试验
Trendelenburg 征和打气筒征（站立行走期）
Ortolani 弹入和 Barlow 弹出试验（3 个月以上婴幼儿不宜进行）
3个月内用B超筛查，3个月后X线（shenton 线不连续）
出生至 6 个月：Pavlik 吊带维持髋关节屈曲外展
特发性脊柱侧凸（结构性）
非结构性脊柱侧凸
炎症
癔症
姿势不当
下肢不等长
髋关节挛缩
神经根受刺激（腰椎间盘突出）
双肩不等高、胸廓不对称、剃刀背，可致慢性肺心病
Cobb 角
＞10°诊断
＜20°观察随访
20-40°支具
＞40°手术
骨折概述
骨科检查
X 线
骨科的常规检查（X 线不能观察椎间盘）
MRI核素穿刺
诊断首选 MRI：脊髓、神经、韧带、半月板损伤等
粘连性肩关节囊炎（软组织退变）：MRI
骨关节结核早期诊断：MRI
强直性脊柱炎早期诊断：MRI
股骨头骨软骨病早期诊断：核素
疲劳骨折早期诊断：MRI、核素
急性化脓性骨髓炎早期诊断：脓肿分层穿刺、MRI、核素
急性化脓性关节炎早期诊断：关节穿刺（浆液性/清、纤维蛋白性/混、脓性/黄白，金葡菌为主）
骨肿瘤金标准：活检
乳腺癌（最常见）、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌等怀疑骨转移
核素 ECT（但特异性低）→其它影像学（脊髓受累用 MRI）→ CT引导活检
多至躯干，椎弓根和椎体骨质破坏，椎间隙正常
骨折特有体征
局部畸形、异常/反常活动、骨擦音/感
但不完全骨折（青枝/裂缝）、嵌插、脊柱、耻骨和坐骨骨折可不出现特有体征（耻骨和坐骨骨折-会阴部淤斑）
稳定性骨折
横形、青枝、嵌插、裂缝、压缩骨折（椎体和跟骨）
疲劳骨折
第 2 和 3 跖骨、腓骨下 1/3、肋骨
复位
骨折复位标准
旋转、成角、分离移位必须完全矫正，否则致畸形愈合
长骨干横形骨折：骨折端对位≥1/3、干骺端≥3/4
缩短移位：成人下肢≤1、儿童下肢≤2cm
骨折切开复位指征、切开复位更易解剖复位
脊髓损伤
陈旧骨折不愈合
并发主要血管、神经、韧带损伤
骨折断端间有肌肉等软组织嵌入
关节内骨折、不稳定骨折、多发骨折
老年人四肢骨折（为了尽早离床活动）
手法复位未达功能复位（关节内、前臂和小腿双骨折未达解剖复位）
愈合
延迟愈合
胫骨下1/3骨折
骨折不愈合
骨硬化：切除硬化骨、植骨、内固定
骨折临床愈合标准
局部无异常活动
局部无压痛及纵向叩击痛
X 线见骨折处有连续性梭形骨痂（骨折线模糊）
骨折类型对愈合的影响
横形骨折愈合较慢
螺旋/斜形骨折愈合较快（断面接触面大）
开放性骨折（骨折端与外界相通）
将开放转为闭合、骨折端戳出伤口已污染者严禁急救复位
粉碎性骨折
应去除游离骨片
应保留与组织尚有联系的骨片（清除过多影响骨折愈合）
伤后 6-8 小时内清创一期愈合
尽量保留骨外膜
切除创缘皮肤 1-2mm
切除污染和失去活力的组织
皮肤用毛刷清洗、密质骨凿除或咬除、松质骨刮除
保留并修复神经、血管、肌腱、关节韧带、关节囊
伤后 6-8 小时内（头面部 12 小时内、头皮 24 小时内）
清创后一期缝合超过时间、火器伤（子弹/炸药）等
清创后不一期缝合
并发症
早期
脊髓、神经损伤
休克
补液→处理组织损伤→处理骨折
骨盆骨折、髋关节中心脱位、股骨干骨折等
脂肪栓塞
股骨干骨折、骨盆骨折等
骨筋膜室综合征
小腿背侧（胫骨中上 1/3 骨折等）
前臂掌侧（伸直型肱骨髁上骨折、前臂双骨折等）
高度肿胀、5P 综合征（疼痛或转为无痛）、动脉搏动减弱消失
立即切开减压（否则 Volkman 缺血性肌挛缩-五指爪形手/足）
晚期
创伤性骨化/骨化性肌炎
关节外骨折（肘关节、肱骨髁上骨折等）
创伤性关节炎
关节内骨折
解剖复位
例如肱骨头、肱骨髁、尺骨鹰嘴、桡骨头、Barton、髋臼、髌骨、胫骨平台、踝部
急性骨萎缩
手、足骨折等
交感神经性骨营养不良（骨折后因疼痛致交感神经紊乱）：疼痛、血管舒缩紊乱、骨质疏松
缺血性骨坏死
舟月骨骨折等
股骨颈骨折（头下型最重）
关节僵硬
不是关节强直
上肢骨折
上肢骨折
一般追求手法复位-外固定（具体）
特殊切开复位-内固定
老年肱骨近端骨折
前臂双骨折（达解剖复位）
特殊不复位
无移位的骨折（儿童青枝、成人无移位、NeerI等）
锁骨骨折
锁骨中 1/3 骨折
健手托住患侧肘部、头向患侧倾斜
胸骨柄至患侧肩峰连线有隆起和压痛
近折端向上后+远折端向下前（胸大肌牵拉）移位
治疗
儿童青枝、成人无移位的骨折：三角巾悬吊
有移位：手法复位、8 字绷带外固定
肩关节前脱位
方肩，健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜，Dugas 征
Hippocrates 足蹬法+三角巾悬吊 3 周
关节囊破损明显→搭肩位胸肱绷带固定
老年肱骨近端骨折（外科颈）
可损伤
胸长神经（翼状肩）、腋神经（方肩）、腋血管
治疗
老年全身情况差：三角巾悬吊
NeerⅠ（无移位）和轻度移位的Ⅱ型：三角巾悬吊
Neer 重度Ⅱ、Ⅲ型和非老年Ⅳ型：切开复位+内固定
老年 NeerⅣ型：肱骨头置换术
肱骨干骨折
伸直型肱骨髁上骨折
最易肱动脉损伤
正中神经损伤、损伤性骨化
＜10 岁，手掌着地、近折端向前下、远折端向后上移位
若有尺侧或桡侧移位应首先矫正（否则晚期肘内翻、肘外翻）
手法复位、外固定（后侧石膏托屈肘位）
桡骨头半脱位
手、腕被动向上牵拉史
＜5 岁（环状韧带没有发育好）
X 线唯一阴性的脱位、不用麻醉即手法复位、复位后不需固定
Galeazzi骨折
桡骨干下 1/3 骨折、尺骨头脱位
Monteggia骨折
尺骨干上 1/3 骨折、桡骨头脱位
前臂双骨折
上肢管型石膏固定
解剖复位（对位对线均好）
先复位稳定性骨折（例如横形骨折）
均为不稳定性骨折（例如斜形或螺旋形骨折）
下段先复位桡骨、中上段先复位尺骨
术后 2 周开始练习手指屈伸、腕关节活动
4 周开始练习肘关节、肩关节活动
8-10周 X 线证实骨折已愈合才进行前臂旋转功能锻炼
Colles 骨折（伸直型桡骨远端骨折）
中老年
手掌着地
远折端向桡、背侧移位
枪刺刀畸形、餐叉畸形
手法复位、外固定（屈腕尺偏位石膏）
中老年：伸直型桡骨远端骨折（远折端向背侧移位）
Barton 骨折
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
表现多数类似 Colles 骨折、少数类似Smith 骨折（反 Barton 骨折）
手外伤
方式
皮肤裂伤（没有缺损）→直接缝合
皮肤缺损→皮片移植
血管、神经、肌腱、骨关节外露→皮瓣移植
固定在功能位（握球状）
断肢/指再植
成功率（断面整齐）：切割伤＞碾压伤＞撕脱伤
6-8 小时内，断指可延长至 12-24 小时
无药敷料密封干燥冷藏
下肢骨折
下肢缩短
大转子上移：超过 Nelaton 线
Bryant 三角底边缩短＜5cm
Shoemaker 征
股骨颈骨折
中老年、 旋畸形 45-60°
Pauwels 角：外展（<30°稳定）、内收（>50°不稳定）
颈干角/内倾角：≤110°髋内翻、≥140°髋外翻
年轻人手法复位、内固定
若老年
全身情况差不耐受手术
防旋鞋（24 小时内能完成手术）
皮肤/胫骨结节牵引（24 小时内不能完成手术）
待全身情况允许后尽快手术
合并症多预期寿命短： 半髋关节/股骨头置换术
合并症少预期寿命长的 GardenⅢ/Ⅳ（ 有移位）：全髋关节置换术
股骨转子/粗隆间骨折
中老年、外旋畸形可达 90°、髋部肿胀和淤斑多见（囊外骨折）
手术
股骨干骨折
移位
下1/3
近折端向前
远折端向后
中1/3
向外成角
上1/3
近折端向前、外、外旋移位
远折端向内、后、近端移位
新生儿：患肢用绷带固定于胸腹部
＜3 岁：垂直悬吊皮牵引（儿童禁止骨牵引）
＞ 3岁：手术
髋关节后脱位
屈曲、内收、内旋畸形，可损伤坐骨神经
Epstein Ⅰ型：Allis 提拉法、皮牵引/丁字鞋，必须在全麻或腰麻下复位
Epstein Ⅱ-Ⅴ型：切开复位、内固定（合并关节内骨折）
部分髋关节前脱位：屈曲、外展、外旋畸形
髌骨骨折
直接暴力致粉碎性骨折、间接暴力（股四头肌收缩）致横形骨折
无移位、有移位横形骨折＜0.5cm：膝关节伸直位固定
腓骨颈骨折
损伤腓总神经：外翻、伸踝、伸趾障碍呈马蹄内翻足，跨阈步态，小腿前侧、足背感觉障碍
开放性小腿双骨折
时间短污染轻：清创、内固定
时间长污染重：清创、外固定架外固定
三踝骨折
切开复位：关节内骨折
内踝螺钉内固定
外踝钢板内固定
影响胫骨 1/4-1/3 关节面的后踝骨折也要内固定
胫骨干骨折
好发于三棱形和四边形交界处（胫骨中下 1/3）
脊柱、脊髓损伤
脊柱骨折：滚动法和托举法
好发于 T10-L2
Jefferson 骨折
C1 寰椎前后弓双侧骨折
X 线（很难发现骨折线）→务必加做 CT
Halo 架固定或颅骨牵引（骨折块多向椎管四周移位）
Hangman 骨折
C2 枢椎椎弓根骨折
Whiplash 损伤
扩大椎管容积
无移位 Halo 架固定，否则手术
齿状突骨折
Ⅰ、Ⅲ、无移位的Ⅱ型 Halo 架固定 6-8 周（Ⅲ型固定 12 周）
否则手术
Chance 骨折
经椎体、椎弓、棘突的横向撕裂性骨折
颈椎骨折
有脱位
首选
颌枕带牵引
无脱位
首选
颅骨牵引
最佳手术
脊髓减压、内固定
脊髓损伤
并发症
压疮
尿潴留
呼吸衰竭
坠积性肺炎
呼吸道感染
泌尿生殖道感染和结石
自主神经功能紊乱（高热）
手术指征
脊柱骨折-脱位
碎骨片突入椎管
椎管内有活动出血
脊柱骨折复位不满意
脊髓综合征
运动、痛温觉、粗触压觉存在
本体感觉、精细触压觉障碍
脊髓半切综合征
同侧运动、本体感觉、精细触压觉障碍
对侧痛温觉、粗触压觉障碍
管浅感觉的脊髓丘脑侧束在脊髓交叉
骨盆骨折
体征：局部压痛和间接挤压痛
骨盆骨折并发症
失血性休克（早期最危险、快速建立补液输血通道）
腹膜后血肿
脂肪栓塞（多在 3 天内）
下肢深静脉血栓形成血栓栓塞（长期卧床等）
ARDS（吸氧无好转）
后尿道尤其膜部/膀胱/直肠/腰骶神经丛/坐骨神经等损伤
不选脊髓损伤（成人 L1以下骨折不会损伤脊髓）
周围神经损伤
桡神经损伤的原因：肱骨中下 1/3 骨折、肱骨髁上骨折、桡骨头脱位（肘部）等
若仅桡骨头脱位致深支损伤：无伸腕障碍、无前臂旋后障碍、无感觉障碍
腕管综合征：卡压正中神经，屈腕试验/Phalen 征
鱼际肌萎缩
活动后减轻
肘管综合征：卡压尺神经
旋后肌综合征：卡压桡神经深支
梨状肌综合征：卡压坐骨神经
直腿抬高试验(+)/Lasegue 征、加强(-)
急性腰扭伤、梨状肌综合征
神经损伤的再生
Tinel 征
慢性损伤
膝关节损伤
损伤要素：膝半屈
半月板桶柄状撕裂：穿过半月板全层的纵行撕裂
Donoghue 三联征：前交叉韧带断裂、内侧副韧带损伤、内侧半月板损伤
试验
半月板：研磨/Apley、旋转挤压/McMurray、过伸过屈、蹲走
韧带
侧副韧带（侧方应力、研磨/Apley）
交叉韧带（抽屉、Lachman、轴移-前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定）
粘连性肩关节囊炎
好发于 50 岁左右的女性的左肩
肩关节外旋外展、内旋后伸、疼痛和受限
6-24 个月可自愈，每日做肩关节主动活动
保守治疗无效行关节镜松解术
肱骨外上髁炎（网球肘）
Mills 征
限制腕关节活动
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎
局部压痛不明显
弹响指/扳机指、痛性结节、Finkelstein 征
限制活动→NSAID →注射激素（至腱鞘邻近的骨膜）、无效可行腱鞘切开减压术
化脓性腱鞘炎：金葡菌导致的感染、肿痛明显立即切开引流
股骨头坏死
病因
乙醇
糖皮质激素
镰状细胞贫血（多为双侧）
减压/沉箱/潜水员病（氮气栓塞）
外伤损伤旋股内侧动脉的分支骺外侧动脉（股骨颈骨折、髋关节脱位等）
髋关节活动受限、腹股沟区深压痛、4 字试验
X 线分期
Ⅰ软骨下溶解期：新月征
Ⅱ股骨头修复期：硬化带
Ⅲ股骨头塌陷期：头塌陷
Ⅳ股骨头脱位期：Shenton 线不连续、关节间隙变窄、髋臼骨赘形成→全髋关节置换术
退行性病变
颈椎病
颈椎病：好发于女性的 C5-6
神经根型（最常见）
颈肩痛+上肢放射痛
上肢感觉障碍（麻木）、运动障碍（无力）
Eaton 征、Spurling 征
首选保守（按摩、颌枕带牵引等）
椎动脉型
猝倒、眩晕、视物模糊
交感神经型
交感神经兴奋（心悸、出汗）或抑制的表现（心动过缓、血压↓），症状多、体征少
症征不符：急性肠系膜上动脉血栓形成或栓塞、胆道蛔虫、交感神经型颈椎病、腰椎管狭窄等
脊髓型（最严重）
持物不稳、踩棉花感，四肢感觉、运动障碍，二便障碍，Hoffmann 征、Babinski 征
与脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化/渐冻症鉴别（脊髓空洞症：痛温觉消失、深感觉存在“感觉分离”，MRI）
急诊手术
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症：好发于男性的 L4-5、L5-S1
腰痛：窦椎神经
腰椎侧凸
凸-内奸外患
鉴别
梨状肌综合征
有无腰痛
治疗
保守
无神经根受压
直腿及加强（-）
膨出型（纤维环表层完整）
经骨突出型（向前纵韧带突出）
Schmorl 结节（髓核经上下软骨终板的裂隙突入椎体内）
保守 → 无效手术，但二便障碍急诊手术
直腿及加强（+）
有神经根受压
突出型
脱出型
游离型
腰椎管狭窄
症状多体征少（直腿抬高及加强试验-）
神经源性间歇性跛行
骨与关节化脓性感染
儿童多见、高热、血 WBC↑、明显深压痛（关键）→急性骨髓炎
好发于儿童的膝关节上下干骺端（股骨下端/胫骨上端）
不能控制全身症状：耐药 → 换抗生素抗生素（一种针对 G+球菌、一种为广谱）
仍不能控制局部症状则手术（钻孔或灌洗引流、开窗减压），伤口等 5-10 天延迟缝合
儿童多见、高热、血 WBC↑、明显肿胀、或浮髌试验（膝关节）→急性关节炎
好发于儿童的髋＞膝关节
抗生素→置管持续灌洗（表浅的膝关节）或切开引流（较深的髋关节）
病程长、窦道排出死骨→慢性骨髓炎
大块死骨需等包壳生成后再手术
伤口一期缝合
急性骨髓炎5-10天延迟缝合
急性发作：抗生素、积脓时切开引流，不做病灶清除术
结核
好发于儿童和青少年的膝＞髋关节
胸椎结核（中心型多见）
后凸畸形、截瘫多见
迟发性/静止型截瘫
早期/活动型截瘫：脓液、干酪样坏死物、死骨等进入椎管直接压迫脊髓
腰椎结核（边缘型多见）
椎体破坏、椎间隙狭窄、冷脓肿（椎旁软组织影/腰大肌影增宽）、拾物试验
骨转移瘤：椎弓根和椎体破坏、椎间隙正常
抗结核（至少 2 周）→病灶清除术→抗结核
病灶清除术的指征：脊髓或马尾神经受压、脊柱不稳定、严重后凸畸形、较大死骨及寒性脓肿、窦道经久不愈
病灶清除术的禁忌症：全身中毒症状明显、伴其它脏器活动期结核
膝关节结核
抗结核、关节腔注入异烟肼（不主张早期手术）
结核性胸膜炎：不要往胸膜腔打抗结核药
髋关节结核
关节破坏、关节间隙狭窄、冷脓肿
儿童常诉膝部痛，4 字试验、髋关节屈曲挛缩试验/Thomas 征、髋关节过伸试验
4 字试验：股内收肌损伤、股骨头坏死、髋关节结核、强直性脊柱炎
Thomas 征：髂腰肌/髂股韧带/髋关节前方关节囊挛缩、股骨头骨软骨病、髋关节结核
抗结核→病灶清除术（若单纯滑膜结核-滑膜切除术）→抗结核
髋关节结核病变在髋关节表现在膝部
肾结核病变在肾表现在膀胱
非化脓性关节炎
原发性骨关节炎
中老年的单侧膝、髋、脊柱、远端指间关节多见
方形手、Heberden 结节、Bouchard 结节
关节/椎间隙狭窄、边缘骨质增生（软骨退变）
非药物→NSAIDs 等、软骨保护剂（氨糖/硫酸软骨素）、关节腔注射透明质酸钠→关节明显畸形可换关节
既诊断又治疗
关节镜检查
强直性脊柱炎（附着点炎）
青壮年男性的骶髂关节（关键：骶髂关节变窄、融合）、脊柱（竹节椎）、髋关节多见
病变从骶髂关节开始、向上蔓延至脊柱、可同时向下蔓延至髋关节、膝关节
bechterew征
自颈椎逐渐向下波及胸椎和腰椎
慢性腰背痛、驼背畸形、4 字试验、Schober 征、HLA-B27
NSAIDs+TNF 拮抗剂
脊柱
骨关节炎：骨质增生、椎间隙狭窄
强直性脊柱炎：竹节椎、骶髂关节病变
腰椎结核：椎体骨质破坏、椎间隙狭窄、冷脓肿
骨转移瘤：椎弓根和椎体骨质破坏、椎间隙正常
骨肿瘤
原发性骨肿瘤
骨软骨瘤（良性）
青少年多见的长骨干骺端：向外的杵/疣状突起（与正常骨皮质连续、髓腔相通）
查体所见肿块较 X 线显示大
多无需治疗（骨骺线闭合后生长停止）
骨巨细胞瘤（交界性）
20-40 岁多见的长骨骨端：肥皂泡
局部包块压之有乒乓球样感
治疗
分期较早：局部切除+灭活
分期较晚：根治性切除，化疗无效
发生在脊椎：栓塞肿瘤血管，可放化疗（但放疗易肉瘤变）
恶变，侵入软组织：截肢
骨肉瘤
青少年多见的长骨干骺端：形成瘤骨（碱性磷酸酶↑）、骨膜反应（Codman 三角和日光射线）
化疗+根治性手术+化疗
易转移至肺：术前拍胸片
对于能根治者应同时手术切除转移灶
后期定期X线检查
尤因肉瘤（圆形细胞肉瘤）
儿童多见的长骨骨干、骨盆、肩胛骨：骨膜反应（葱皮/板层/同心圆样）
常伴低热、血 WBC 和血沉↑（需与骨髓炎鉴别-高热）
放疗（极敏感）、化疗、手术
软骨瘤（良性）和软骨肉瘤（恶性）
软骨肉瘤-骨盆斑点状钙化
软骨瘤-手足短管状骨
手术
脊索瘤（恶性）
骶尾椎、颅底
二便障碍→手术整块切除（不保留神经）
骨瘤：良性
病灶隆起于颅骨骨面
手术
骨样骨瘤：良性
下肢长骨的低密度小瘤巢和周围硬化反应骨
手术+NSAIDs（夜间痛）
骨囊肿
儿童青少年多见的长骨干骺端：类圆形边界清楚
刮除（＜14 岁→甲泼尼龙注入囊腔）
良恶性鉴别
总论
无菌术
灭菌：杀灭芽孢
高压蒸汽灭菌法
煮沸持续1小时
化学气体（环氧乙烷/过氧化物/低温甲醛蒸汽）
不耐高温：内镜，导管，仪器
干热/火烧
玻璃，粉剂，油剂
电离辐射
γ射线
I131：β射线
体液失衡
高钾血症
病因
肾衰少尿、进展期、维持期
大量输血
醛固酮不足
保钾利尿剂
螺内酯
依普利酮
阿米洛利
氨苯喋啶
细胞内钾移出
溶血
组织损伤如挤压综合征
酸中毒
治疗
首选10%葡萄糖酸钙
拮抗钾对心脏的毒性
正常补液用5%葡萄糖
10%葡萄糖用于低血糖，高钾血症，甲状旁腺减退
排钾利尿剂
阳离子交换树脂
透析：钾>6.5或pH<7.2
极化液：葡萄糖+胰岛素
促进钾转入细胞
5%碳酸氢钠
使钾移入细胞内
钾从尿液排出
高渗液增加血容量稀释钾
钠对抗钾
治疗酸中毒
低钾血症
病因
呕吐腹泻，胃肠减压
排钾利尿剂
醛固酮过多
钾向细胞内转移
胰岛素
碱中毒
甲亢
嗜铬细胞瘤
表现
肌无力：最早
肠麻痹：腹胀或呕吐
心动过速
室早
房室阻滞
ST或T波低平
U波明显
代谢性碱中毒
反常性酸性尿
静脉补氯化钾
40-80mmol/L（3-6g/d）
浓度<40mmol/L（3g氯化钾）
速度<20mmol/L
尿量>40ml/h
补钾未见改善可考虑合并低镁血症
低钙血症
病因
维生素D缺乏
急性胰腺炎
甲状旁腺功能减退
肾衰
小肠瘘
癔病（呼吸性碱中毒）
表现
手足痉挛抽搐
腱反射亢进
麻木针刺感
面神经征Chvostek
Trousseau征
呼吸困难
治疗：立即注射钙剂
脱水
等渗性脱水
急性
血钠135-150
渗透压280-310
出现血容量不足
丢失体重5%
丢失细胞外液25%
首选平衡盐溶液
复方乳酸氯化钠液
等渗盐水+碳酸氢钠
次选等渗盐水
5%葡萄糖盐水
0.9%NaCl生理盐水
低渗性脱水
慢性
ADH减少，组织间液减少
治疗
休克：同等渗性脱水
无休克
补钠=（142-钠浓度）x0.6/0.5x体重
17mmol钠=1g氯化钠
高渗性脱水
病因
大量出汗
大面积烧伤暴露疗法
晚期食管癌饮水困难
ADH升高，细胞内液减少
口渴
治疗
5%葡萄糖或0.45%氯化钠低渗补水=（实际钠-142）x4x体重
HHS首选生理盐水
补液
损失量
生理需要量
2000-2500ml水
4.5g氯化钠
维持酸碱平衡
体液缓冲系统
碳酸氢钠系统
血红蛋白钾
肺
肾
输血
自体输血
回输浓缩红
分类
回收式
外伤性脾破裂
异位妊娠破裂
稀释式
先采后输
预存式
HCT≥30%
血制品
浓缩红
最常用
心功能不全
洗涤红
去除抗体
易过敏
肾功能不全
去白红
预期需反复输血：再障
辐照红
灭活淋巴细胞
准备移植者为预防移植物抗宿主病
冰冻血浆
凝血障碍
肝病
冷沉淀
纤维蛋白原缺乏症
甲型血友病（缺少8因子）
并发症
大量输血并发症
代谢性碱中毒
枸缘酸钠→碳酸氢钠
高血钾
葡萄糖酸钙
低血钠
枸缘酸钠螯合钙
低体温
凝血异常
移植物抗宿主病
淋巴细胞攻击免疫缺陷受血者
父母与子女更易发生
全血细胞减少
过敏
荨麻疹
瘙痒
会厌水肿支气管痉挛
休克，多无发热
重者肾上腺素+糖皮质激素
休克
休克指数=脉率/收缩压
0.5 无休克
＞1-1.5 休克
＞2 严重休克
分类
轻度休克/代偿期
失血量＜20%（＜800ml）
收缩压正常或稍↑
舒张压上升
脉压下降
中度休克
失血量20-40%
100-200 次/分
90-70、脉压↓
尚清楚、表情淡漠
重度休克
失血量＞40%（＞1600ml）
速（＞200 次/分）而弱（摸不清）
收缩压＜70
意识模糊、昏迷
微循环衰竭期可有 DIC
血小板＜80
纤维蛋白原＜1.5
凝血酶原时间延长＞3s
3P 试验
血涂片破碎红细胞＞2%
早期/高凝期→肝素抗凝
监测
尿量
尿量＜25ml/h 且尿比重高
血容量不足致肾血管收缩（肾前性肾衰）
血压正常但尿量仍少且尿比重低
肾性肾衰
胃肠道 pH：发现隐匿性休克
中心静脉压和血压
CVP 正常（5-10cmH2O）+BP↓（＜90mmHg）
补液试验
BP↑（血容量不足）或 CVP↑（心功能不全）
CVP↑+BP 正常
容量血管过度收缩
扩静脉
疾病
收缩压＜90：一般补充血容量
补平衡盐等晶体液
可联合人工胶体液例如羟乙基淀粉
必要时输血
急性肺血栓栓塞
高危（收缩压＜90 或降低≥40)
rt-PA 等溶栓
普通肝素抗凝
中危（右心功能不全）
抗凝→可考虑溶栓
低危
抗凝，不溶栓
急性左心衰
收缩压＜90
多巴酚丁胺、氨力农、左西孟旦、毛花苷丙等正性肌力药
禁用硝普钠等血管扩张药
快速型心律失常
收缩压＜90
同步电复律（室颤-非同步）
否则胺碘酮、β-R 拮抗剂等
严重缓慢型心律失常
临时起搏器
持续＞1 周永久起搏器
急性二闭
收缩压＜90 立即主动脉内球囊反搏 IABP
不稳定型心绞痛和急性非 ST 段抬高型心梗
极高危
收缩压＜90、急性心衰、室颤、心脏骤停、心梗合并乳头肌断裂或心脏破裂、间歇性 ST 段抬高任意之一
＜ 2小时 PCI，收缩压＜90 立即主动脉内球囊反搏 IABP
急性 ST 段抬高型心梗
PCI 或溶栓（关注禁忌症）
收缩压＜90 立即主动脉内球囊反搏
IABP
右室急性梗死
补充血容量，PCI
禁用硝酸酯类、利尿剂
急性心梗致急性左心衰
Killip Ⅳ级：收缩压＜90
Killip Ⅲ级：肺啰音＞50%
Killip Ⅱ级：肺啰音＜50%
心脏压塞
心包穿刺
感染性心内膜炎
瓣叶穿孔破裂或瘘所致心衰/肺水肿/休克等
人工瓣膜置换术
消化性溃疡的上消化道出血
收缩压＜90：补充血容量
否则PPI或联合胃镜
肝硬化并发食管胃底静脉曲张的上消化道出血
收缩压＜90：补充血容量
否则 EVL+生长抑素或奥曲肽
腰麻绝对禁忌症是休克
补液扩容、麻黄碱（拟肾上腺素药）
感染性休克
治疗感染灶（常需外科引流）同时补充血容量
进行性血胸
手术探查止血同时补充血容量
张力性气胸
立即穿刺抽气
脾肝等损伤
手术同时补充血容量
急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC
解除胆道梗阻降低压力最关键（PTCD/ENBD/胆总管切开+T 管引流）
同时补充血容量
骨折概论
休克属于骨折早期并发症（骨盆骨折等）
补充血容量→处理组织损伤→处理骨折
麻醉
全身麻醉
气管插管
导管尖至中切牙距离 18-22cm、深度 4-5cm
吸入麻醉药
氧化亚氮：禁用于肠梗阻
地氟烷：适合心脏手术
七氟烷：呛咳屏气和恶心呕吐发生率低，可降血压
静脉麻醉药
依托咪酯：适合心脏手术
异丙酚/丙泊酚：对心血管和呼吸有明显抑制作用
氯胺酮
小儿基础麻醉常用、镇痛强
可致幻觉噩梦、升高颅压/眼压/血压
咪达唑仑/咪唑安定（苯二氮卓类药）：常用于术前镇静
右旋美托咪定（中枢选择性 α2-R 激动剂）：镇静催眠
肌松药
无麻醉作用
竞争性/非去极化型（新斯的明有效）
筒箭毒碱、维库溴铵
非竞争性/去极化型（新斯的明无效）
琥珀胆碱
并发症
腰麻
2-7天
局部麻醉
加肾上腺素浓度 1:(20-40 万)，指/趾神经阻滞、阴茎阻滞不加肾
神经阻滞和局部浸润麻醉 400
神经阻滞 80
普鲁卡因
毒性最小
适合局部浸润麻醉，不适合表面麻醉
表面麻醉 1000
丁卡因
毒性最强，适合表面麻醉
不适合局部浸润麻醉
表面麻醉 40
利多卡因
适合神经阻滞，慎用于腰麻
表面麻醉 100
罗哌卡因、布比卡因
适合分娩镇痛
表面麻醉 150
臂丛：C5-T1前支
根
肌间路
干
锁骨上
股
束
支
腋径路
神经阻滞
代谢
酯类
假性胆碱酯酶
普鲁卡因、丁卡因
酰胺类
肝内
线粒体酶
利多卡因
椎管内麻醉
阻滞顺序
交感神经→副交感神经→感觉神经→运动神经→本体感觉/深感觉
阻滞的消退顺序与阻滞顺序相反，所以交感神经最先阻滞、最晚消退（作用时间最长）
阻滞平面
T2 胸骨柄上缘
T4 乳头
T6 剑突
T8肋弓
T10 脐
T12 耻骨联合上 2-3cm/腹股沟平面
麻醉平面调节
硬膜外阻滞-穿刺间隙、导管方向
蛛网膜下腔阻滞-麻药剂量、病人体位
注药方式、药物容积
麻药种类不影响麻醉平面
骶管麻醉
可用于肛门、会阴手术（除睾丸手术）
硬膜外麻醉（阻滞骶脊神经）
侧卧、俯卧位
定位：骶管裂孔
可并发全脊髓麻醉、局麻药毒性反应、尿潴留
鞍区麻醉
可用于肛门、会阴手术（除睾丸手术）
蛛网膜下腔麻醉（阻滞骶尾神经）
坐位
定位：L3-L5 椎体
可并发马尾综合征二便障碍、头痛（站立时加重，禁用甘露醇）、尿潴留
围术期
手术分类
急症手术
嵌顿或绞窄腹外疝
急性消化道穿孔
急性完全性肠梗阻
大血管破裂
限期手术
恶性肿瘤
择期手术
良性肿瘤
单纯腹外疝
慢性阑尾炎
胆囊结石
术前准备
消化
禁食 8-12h、禁饮 4h
大肠手术
预防性用抗生素
术前2-3天进流食
术前 1 天和手术当天清晨灌肠（聚乙二醇/甘露醇）
高血压
BP≤160/100 不必特殊准备
继续服用降压药避免戒断综合征
糖尿病
仅以饮食控制者不必特殊准备
平时口服降糖药继续服至术前 1 天
氯磺丙脲等长效降糖药在术前 2-3 天停服
平时用胰岛素在手术日晨停用
维持血糖在 5.6-11.2（重症者 7.77-9.99 较理想）
血液
NSAIDs 术前 2-3 天
氯吡格雷术前 10 天停用
血小板＜50 需输血小板
推迟
脑卒中至少 2 周、最好 6 周
急性心梗半年
心衰 3-4 周
术前2周戒烟
肝功能 Child C 级（黄疸+腹水）暂不宜手术
肾功能严重损害在有效透析时可耐受手术（24h 内）
术后
颈、胸手术
高半坐位
腹部手术
低半坐位
继发性腹膜炎
半坐/卧或头高脚低位
减少毒素吸收（ 盆腹膜吸收能力相对较差）
脓液集中在盆腔利于引流
避免膈肌受压利于呼吸循环
蛛网膜下腔阻滞
并发头痛：去枕平卧/头低卧位
休克
头和躯干抬高 20-30 度
下肢抬高 15-20 度
并发症
1天内
输血反应
吸入性肺炎
链球菌或梭菌感染
出血明显
1-4天
吸收热
2-7天
感染
吻合口黏膜坏死脱落
1月内
吻合口感染腐蚀血管
猝死
肺栓塞
切口
Ⅰ类清洁切口
甲状腺手术
Ⅱ类可能污染切口
胃手术
皮肤不易彻底消毒处（会阴）
6 小时内伤口清创术缝合
新缝合切口再度切开
Ⅲ类污染切口
阑尾化脓穿孔行切除术
绞窄坏死肠管切除术
愈合
甲级-优良
乙级-有炎症+没化脓
丙级-化脓+需引流
裂开
切口裂开
多在咳嗽、腹胀后流出淡红色液体
完全裂开（全层裂开+肠或网膜脱出）
无菌敷料覆盖切口、减张缝合
微创
腹腔镜手术：可有与 CO2气腹相关的并发症
营养代谢
能量
BMI≥30（肥胖）能量摄入为正常（每天 25-30kcal/kg）的 70%-80%
REE 增加
手术 10%
严重创伤/多发骨折/感染 20-30%
大面积烧伤 50-100%
应激：蛋白质和脂肪分解加强、糖异生等致血糖增高
评价营养状况
体重指数 BMI=kg/m2
反映肌肉情况：肱三头肌皮褶厚度、上臂周径、握力
血浆蛋白：白蛋白等
更敏感的有前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白
氮平衡（蛋白质平均含氮量 16%）
例如负氮平衡（摄入＜排出）即蛋白质分解＞合成
总淋巴细胞计数（没有血小板）
＜1.8 为营养不良
营养
肠内营养 EN
选择
非要素/整蛋白型：最常用
要素型：适合胃肠功能部分受损者
回肠肠瘘
胰腺炎
短肠综合征
组件型
疾病专用型
糖尿病减少葡萄糖、增加脂肪乳剂量
慢性肾衰低磷/低蛋白
输入途径
重症胰腺炎的禁食期
完全肠外营养，在肠道功能恢复后尽早肠内营养
鼻-空肠管、空肠造口
并发症
吸入性肺炎最严重（鼻胃管喂养等）
腹泻、腹胀
肠外营养 PN
选择
恶性肿瘤放化疗期间严重呕吐
溃疡性结肠炎长期腹泻
短肠综合征
重症胰腺炎
严重感染
严重烧伤
高位小肠瘘
急性肾衰
输入途径
＜2 周：周围静脉例如上肢末梢静脉
＞2 周：中心静脉例如经头静脉或贵要静脉插入 PICC、锁骨下静脉、颈内静脉
并发症
静脉导管相关
非感染：气胸最常见、空气栓塞最严重
感染：立即拔管，导管尖端培养
代谢性：必需脂肪酸缺乏，再喂养综合征
葡萄糖耐受下降、低磷、低钾、低镁、维生素缺乏、心衰
肝脂肪浸润等功能损害、胆汁淤积（急性非结石性胆囊炎）
肠内缺乏食物刺激
肠道激素例如缩胆囊素↓
肠粘膜萎缩和通透性增加（肠道细菌和内毒素易位）
过高能量供给特别是大量单一用葡萄糖
体内谷氨酰胺被大量消耗
骨病
骨钙丢失、骨质疏松
四肢关节疼痛甚至骨折
血钙和尿钙↑
碱性磷酸酶↑
感染
蜂窝织炎
乙型溶血性链球菌
脓液稀薄、边界不清
扩散迅速
丹毒（皮肤淋巴管网非化脓性炎）
乙型溶血性链球菌
下肢（足藓）、面部（口腔溃疡/鼻窦炎）等边界清楚的片状红疹（周围鲜红+中间淡红）
反复发作可致象皮肿（淋巴管阻塞）
不切开引流（很少有组织坏死化脓）
症状消失后继续用药（治愈后易复发）
静脉滴注青霉素
疖
金葡菌
1 个脓点
表浅且局限的疖不用抗生素
痈
金葡菌
糖尿病等，多个相邻脓点，项背部多见
十字切口、超过边缘、深达筋膜、填塞脓腔，清除已化脓和尚未化脓但已失活的组织
发生在危险三角（唇痈等）：严禁挤压和切开（否则可致海绵状静脉窦炎-意识障碍）
甲沟炎
金葡菌
甲沟旁纵行切口
指甲两侧可呈 U 状
脓性指头炎
金葡菌
鱼刺、甲沟炎蔓延等，指头针刺样疼痛→剧烈跳痛、肿胀加重→疼痛减轻
末节指侧面纵行切口（不要作鱼口状切口）：近端不及指节横纹、远端不及甲沟 1/2
对口引流，指神经麻醉（不加肾）
初发时悬吊前臂、平放患手
末端指骨缺血坏死
掌深间隙感染
金葡菌
掌中间隙：掌心凹消失（掌心隆起）、3/4/5 指受限
鱼际间隙：鱼际肿胀、1/2指受限
切口近端不及掌横纹避免损伤掌浅弓
严禁切开肿胀的手背
化脓性腱鞘炎
金葡菌
分类
1指 → 桡侧滑囊炎
3、4指 → 掌中间隙感染
2指 → 鱼际间隙感染
5指 →尺侧滑囊炎
无菌性炎症先限制活动
术后抬高患手
固定在功能位
肿痛明显时切开引流
化脓性滑囊炎
金葡菌
腕管综合征：卡压正中神经，屈腕试验/Phalen 征
切口近端距腕横纹至少 1.5cm
避免损伤正中神经
脓毒症
G-杆菌
感染休克早，持续时间长
间歇热
有寒战
冷休克
无转移性脓肿
多见少尿、无尿
局部感染灶+突发高热或低体温+全身不适+WBC 明显↑或↓血培养多次阴性考虑厌氧菌（臭）、真菌（结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现）
1h 内静脉用抗生素（疗程 7-10天）+处理原发感染灶（休克者同时补充血容量）
有芽孢厌氧菌（G+杆菌→外毒素）感染
破伤风
病原菌
破伤风梭菌/杆菌
表现
铁钉刺伤等
轻微刺激可诱发肌痉挛：咀嚼肌（张口困难/牙关紧闭）、苦笑面容、角弓反张、膈肌
预防关键
早期彻底清创切开引流（发病最主要的原因常是第一次清创不彻底）
治疗关键
防止窒息（重症尽早气管切开）
破伤风抗毒素TAT、破伤风免疫球蛋白TIG（最佳）可中和游离毒素
伤口处理
过氧化氢
抗生素
早期大剂量（1000万U）青霉素（在抗生素中作为首选）、甲硝唑（氨基糖苷类抗生素对厌氧菌无效）
气性坏疽
病原菌
梭状芽胞杆菌（多为产气荚膜杆菌、水肿杆菌等混合）
表现
肌坏死、明显肿痛、黑色、恶臭、大理石样斑纹
捻发音、皮下气肿、可有溶血性黄疸和血红蛋白尿（α毒素/卵磷脂酶）
预防关键
早期彻底清创切开引流（发病最主要的原因常是第一次清创不彻底）
治疗关键
早期彻底清创切开引流
彻底清创、彻底清除失活的组织：变色、不收缩、不出血的肌肉，切除整块肌肉或肌群
甚至截肢（若整个肢体已广泛感染），充分敞开引流、避免死腔
伤口处理
过氧化氢或高锰酸钾
伤口渗出物涂片：G+粗大杆菌
抗生素
早期大剂量（1000万U）青霉素（在抗生素中作为首选）、甲硝唑
氨基糖苷类抗生素对厌氧菌无效
脓肿切开引流
脓肿尚未形成（没有波动感）暂不切开引流
破伤风、气性坏疽
早期彻底清创切开引流：预防发作的关键
颌下蜂窝织炎
小儿多见
早期切开减压：避免窒息
脓性指头炎、化脓性腱鞘炎和滑囊炎、掌深间隙感染
肿痛明显时切开引流
脓性指头炎避免末节指骨坏死、骨髓炎
丹毒
不切开引流（非化脓性炎）
寒性/冷脓肿
尽量不切开引流
仅在寒性脓肿有混合感染、全身中毒症状明显者（此时不能做病灶清除术）可考虑寒性脓肿切开引流
致病菌
肺炎链球菌
大叶性肺炎
小叶性肺炎（肺炎链球菌和金葡菌等）
社区获得性肺炎
脾切除后凶险感染 OPSI（＜6 岁多见）
乙型溶血性链球菌
风湿病
肾小球肾炎
蜂窝织炎
丹毒
亚心炎（ 甲型/草绿色）
金葡菌
血源性脓肿
血源性尿感
血源性化脓性骨髓炎和关节炎
急性感染性心内膜炎
细菌性肝脓肿经肝动脉
疖、痈
手部化脓性感染
新生儿皮下坏疽
急性乳腺炎
G-杆菌、厌氧菌
胃肠道、胆道、尿道
细菌性肝脓肿经胆道
烧伤（G-杆菌）
脓毒症（G-杆菌）
吸入性肺脓肿（厌氧菌）
产气性皮下蜂窝织炎（厌氧菌）
医院获得性肺炎（G-杆菌和金葡菌）
原发/自发性腹膜炎
链球菌、淋球菌、大肠杆菌
肝硬化所致原发性腹膜炎主要是大肠杆菌、厌氧菌、链球菌
抗生素
链球菌
青霉素
肺炎链球菌肺炎：若青霉素耐药用喹诺酮、头孢噻肟、或头孢曲松
亚急性感染性心内膜炎
急性肾炎、IgA 肾病有现症感染（例如反复发作肉眼血尿）
丹毒
金葡菌
苯唑西林、或头孢呋辛
金葡菌肺炎：若为 MRSA 用多肽类（万古霉素/替考拉宁/利奈唑胺）、头孢洛林
血源性肺脓肿
急性乳腺炎
急性感染性心内膜炎：苯唑西林或头孢呋辛+庆大霉素（大肠杆菌菌血症常见）；若为耐甲氧西林葡萄球菌→万古霉素+庆大霉素+利福平
厌氧菌
青霉素+甲硝唑
破伤风、气性坏疽
吸入性肺脓肿（但若为脆弱拟杆菌用甲硝唑+林可霉素类）
G-杆菌、厌氧菌
三代头孢+甲硝唑
腹膜炎
盆腔脓肿、阑尾周围脓肿
细菌性肝脓肿
急性胆囊炎、急性胆管炎
急性胰腺炎（先用碳青霉烯类/培南再三代头孢或喹诺酮+甲硝唑降阶梯）
尿路感染、肾病综合征并发感染：头孢、或喹诺酮、或阿莫西林
非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）
阿奇霉素/罗红霉素等大环内酯类（若耐药用喹诺酮）
铜绿假单胞菌
头孢他啶/哌酮/吡肟等三四代头孢
哌拉西林-他唑巴坦
亚胺培南/美罗培南等碳青霉烯类
环丙沙星/左氧氟沙星等呼吸喹诺酮（不选诺氟沙星）
妥布霉素等氨基糖苷类
Hp
四环素
克拉霉素
喹诺酮
甲硝唑
阿莫西林
氨苄西林
呋喃唑酮
慢性细菌性前列腺炎
尿道口滴白，前列腺液WBC＞10 个/HP、卵磷脂小体下降
前列腺上皮的类脂质膜是多种抗生素进入腺体的屏障
选穿透力较强的喹诺酮、复方磺胺甲恶唑、多西环素 、头孢菌素、红霉素
烧伤
烧伤面积
成年女性更改为 6、6、13、21
12 岁以下
头颈部更改为 9+（12-年龄）
双下肢更改为 46-（12-年龄）
烧伤深度和严重程度
Ⅰ度：表皮浅层，红斑状、干燥无水疱，拔毛剧痛
浅Ⅱ度：部分表皮生发层或真皮乳头层，红润+水疱，疼痛显著，拔毛痛，1-2 周愈合
深Ⅱ度：部分真皮网状层，红白相间、可有水疱（去除水疱皮），温度↓、痛觉迟钝，拔毛微痛，留瘢痕
Ⅲ度：皮肤全层甚至皮下脂肪/肌肉/骨骼/内脏，蜡白焦黄、炭化、树枝状栓塞血管、干燥无水疱、发凉、痛觉消失，拔毛不痛（易拔除）
严重程度
第一个 24h 补液量
晶体-电解质例如平衡盐，胶体-例如血浆
Ⅰ度烧伤不算到烧伤严重程度、不算到补液公式、创面无需特殊处理
注意
感染控制后及时停药（不能等体温完全正常）
苯扎溴铵或氯己定消毒创面（不能用酒精）
面/颈/会阴烧伤、广泛大面积深度烧伤多用暴露疗法
包扎范围超过创周 5cm
敷料内层用油质纱布（防止创面和纱布粘连）
添加碘附和磺胺嘧啶银（烧伤继发铜绿假单胞菌感染）
外层用吸水敷料（吸收创面渗液）
大面积烧伤死亡的主要原因
烧伤全身性感染
肿瘤
预防
一级预防（对因）：防止癌症发生（戒烟、疫苗等）
二级预防：高危人群定期筛查、早发现早诊断早治疗
三级预防：姑息、对症治疗
癌痛止痛
非阿片类例如阿司匹林→弱阿片类例如可待因→强阿片类例如吗啡
定期给药
皮肤基底细胞癌
多见于老年人头面部
浸润性生长、生长缓慢、很少转移
伴黑色素增多者破溃后呈鼠咬状
对放疗敏感
低度恶性、手术切除效果好
病因
华氏睾吸虫
肝癌
单纯疱疹病毒
乳腺癌
化疗
绒癌
精原细胞瘤
burkitt细胞瘤
胚胎型横纹肌肉瘤
颈胸疾病
甲状腺
Graves 病
双侧弥漫肿大
与甲亢同时出现
多有突眼
TRAb 中的 TSAb
内科题目先考虑MMI（首选）、PTU（妊娠早期 1-3 月首选）
若引起甲减或甲状腺明显增大→甲状腺素
有手术指征则手术
药物和手术无效考虑放射 131I
单纯性甲状腺肿
双侧弥漫肿大
后期少数可变为结甲
甲状腺素
有手术指征则手术
结甲
囊变伴出血
痛
迅速增大
单侧或双侧不对称肿大
可胸骨后甲状腺肿、继发甲亢、恶变、退变等
有手术指征则手术
亚甲炎
痛
迅速增大
单侧或双侧不对称肿大
1-3 周前驱感染、分离现象
BMR/T3/T4↑+摄碘率↓
NSAIDs 或激素
可致甲减（给甲状腺素）
桥本
双侧弥漫肿大
甲减
TPOAb
甲状腺素
腺瘤
囊变伴出血
痛
迅速增大
单侧或双侧不对称肿大
结节光滑
可继发甲亢
手术
术后给甲状腺素
甲状腺癌
表现
迅速增大
单侧或双侧不对称肿大
结节光滑
可继发甲亢
手术
术后给甲状腺素
超声
确诊
细针穿刺细胞学检查
怀疑骨转移：ECT
＜55 岁的分化型（乳头状癌、滤泡癌）：任何 TNM0 为Ⅰ期，任何 TNM1 为2期
治疗
未分化癌外放疗
髓样癌：手术（双侧全切或患侧叶全切+峡部+对侧叶近/次全切）
分化型（乳头状癌、滤泡癌）：手术
多数：双侧全切或患侧叶全切+峡部+对侧叶近/次全切
全满足（＜1cm、无远处转移、无甲状腺外侵犯、无颈部放射史、无不良病理类型）→切患侧叶+峡部
放射 131I 内放疗：术后残留组织摄碘率＞1%
甲状腺球蛋白 TG：早期
TG 与甲状腺结节的良恶性无关；TSH 与甲状腺结节的良恶性有关
清扫淋巴结：阴性-不清扫、阳性-清扫（最小范围中央颈/气管旁/Ⅵ）
术后：甲状腺素
甲状腺相关疾病的手术
指征
恶变（沙粒样钙化等）、高功能腺瘤、中重度原发性甲亢（BMR＞30%）、结甲等继发甲亢、胸骨后甲状腺肿、压迫症状
术后并发症
呼吸困难和窒息（最严重）
出血压迫气管：切口渗血、饱满
立即床旁抢救：拆线敞切口、止血清血肿（即使止血充分也应放引流）
气管软化塌陷
喉头水肿：手术创伤、气管插管所致
双侧喉返神经损伤
误切甲状旁腺
甲危
甲亢术前准备不充分（最主要）、感染等
高热大汗、上吐下泻、谵妄昏迷
PTU（首选）
碘剂、普萘洛尔、氢化可的松、物理降温（禁用阿司匹林）
神经损伤
喉上神经内支→饮水呛咳
喉上神经外支→音调降低
一侧喉返神经→声音嘶哑
双侧喉返神经→失声、呼吸困难
颈交感神经→Horner 综合征
结扎甲状腺上动脉要紧贴上极以避免损伤喉上神经
结扎甲状腺下动脉要远离下极和保护腺体背面以避免损伤喉返神经
甲状旁腺功能减退
低钙血症（离子化钙维持神经肌肉兴奋性）
针刺麻木、痉挛抽搐、腱反射亢进、Chvostek/面神经征、Trousseau征、呼吸困难
查血钙血磷
静注钙剂，可加服双氢速甾醇（VitD 代谢产物）降低神经肌肉应激性
保护腺体背面
若误切应移植至胸锁乳突肌
禁忌症
青少年、甲亢合并严重心肝肾功能不全
方式
甲状腺大部切除术（切 80-90%腺体+峡部)
高功能腺瘤：患侧腺叶或部分切除+冰冻切片
术前用药
碘剂：甲状腺素释放↓
抑制蛋白水解酶以减少甲状腺球蛋白分解
甲状腺缩小变硬
可单用或合用
硫脲类：甲状腺素合成↓（抑制 TPO）
甲状腺增大充血：不能单用（其后必须有碘剂）
普萘洛尔
可单用或合用，但患者甲状腺素并不降低
需注意 β-R 阻断剂的禁忌症
小结甲状腺相关疾病的用药
Graves 病
内科题目先考虑甲巯咪唑/他巴唑 MMI（首选）、丙硫氧嘧啶 PTU（妊娠早期 1-3 月首选）
若中性粒细胞＜1.5停药
甲危
PTU（首选）
碘剂、普萘洛尔、氢化可的松、物理降温（禁用阿司匹林）
甲亢术前用药
碘剂：甲状腺素释放↓、甲状腺缩小变硬等→可单用或合用
硫脲类：甲状腺素合成↓→甲状腺增大充血→不能单用、其后必须有碘剂
普萘洛尔：可单用或合用
碘剂可用于术前用药、甲危；禁用于普通甲亢
可使用甲状腺素的情况
甲减：桥本、甲亢/甲状腺肿瘤等甲状腺手术后、放射 131I 治疗后、亚甲炎未经治疗
单纯性甲状腺肿
Graves 病使用抗甲状腺药若引起甲减或甲状腺明显增大
甲状腺癌术后防复发（抑制 TSH）：高危终生至＜0.1，中危终生至 0.1-0.5，低危 5-10年至 0.5-2
甲状旁腺功能亢进
发现甲旁亢的首要指标
血钙（高血钙、高尿钙、低血磷）
诊断甲旁亢最可靠的指标
PTH
定位的最佳方法：核素
Ⅰ骨型（最多见）：骨痛、骨质疏松
Ⅱ肾型：肾结石
Ⅲ混合型
乳腺
乳腺癌
危险因素
雌激素暴露时间延长等：月经早、绝经晚、晚育不育（孕激素来的晚）、肥胖（芳香化酶主要在脂肪）
外上象限多见的肿块
多单发、无痛、质硬、分界不清、不易推动，伴腋窝淋巴结 痛性肿大、乳头凹陷
炎性乳癌可无明显肿块
乳头凹陷：乳腺癌、浆细胞乳腺炎、乳腺结核、乳头先天发育不良
皮肤表现
凹陷（酒窝征）：侵犯 Cooper/乳房悬韧带
水肿（橘皮样变）：阻塞淋巴管
卫星结节
粘连、恶臭溃疡、红肿等炎症样（炎性乳癌）、糜烂等湿疹样（Paget 病）
分期
T：T1≤2、T2、T3＞5、T4侵犯皮肤/胸壁（肋骨/肋间肌/前锯肌）/炎性乳癌
N：N0、N1同侧腋窝淋巴结肿大+可推动、N2淋巴结推不动（融合粘连）、N胸骨旁或锁骨上淋巴结肿大
分子亚型
Luminal A：ER/PR+、HER2-
Luminal B：ER/PR+、HER2+
HER2 过表达型：ER/PR-、HER2+
basal-like 基底样型（三阴性乳腺癌）：ER/PR-、HER2-——预后最差
检查
筛查：钼靶 X 线（泥沙样钙化）+超声（可观察血供）
放射性核素骨扫描 ECT：显示乳腺癌骨转移灶（乳腺癌经椎旁静脉系统转移至脊椎骨尤其椎弓根可致腰背痛）
抑癌基因 BRCA 缺陷：可考虑预防性乳房全切术
CA153：疗效、预后、复发等
手术为主的综合治疗
T4（炎性乳癌-化疗放疗）
手术
改良根治术：Ⅰ、Ⅱ期
扩大根治术： 内象限+胸骨旁淋巴结肿大者
全乳房切除术（不清扫淋巴结）：原位癌、微小癌、年老不宜根治
保乳乳腺癌切除术（切肿块+1-2cm 组织）：Ⅰ、Ⅱ期且乳房有适当体积（多中心禁用），术后必须放疗
淋巴结清扫
腋淋巴结阳性：清扫
腋淋巴结阴性：前哨淋巴结活检（阳性清扫、阴性不清扫）
几乎化疗（含紫杉醇的TC/ETC）、术后化疗指征
浸润性癌伴腋淋巴结阳性3/4期
腋淋巴结阴性但有高危复发因素（＞2 cm、分化差、ER/PR 、HER2+）
内分泌治疗
ER+：雌激素受体拮抗剂三苯氧胺/他莫昔芬
绝经后用芳香化酶抑制剂阿那曲唑/依西美坦
靶向治疗
HER2+：曲妥珠单抗/赫赛汀
乳管内乳头状瘤
最易血性溢液（若乳管阻塞呈棕褐色），常不能触及肿块
6-8%恶变率→切除病变乳管+常规病检
乳头溢液
正常月经或早期妊娠：浆液无色
感染：黄绿色脓性
乳腺囊性增生病：多种颜色
乳腺纤维腺瘤
肿块多单发、无痛、质硬似像皮球，但肿块增长缓慢、边界清楚、易推动，淋巴结无肿大，20-25 岁多见
切除肿瘤+常规病检（不能排除恶变）
乳腺囊性增生病
周期性乳房胀痛和颗粒样肿块，月经后减轻
定期复查（是否恶变有争议）
肿块无明显消退或可疑恶变→切除活检
不典型增生+对侧乳腺癌或乳腺癌家族史→单纯乳房切除术
急性乳腺炎
初产妇多见，红肿热痛、寒战高热，淋巴结痛性肿大
治疗
排空乳汁，患侧停止、健侧不停止哺乳
苯唑西林（金葡菌多见）
波动感→切开引流
表浅脓肿：放射状切口
乳晕下脓肿：沿乳晕边缘作弧形切口
深部或乳房后脓肿：沿乳房下缘作弧形切口
胸部损伤
气胸
闭合性
破口已闭合
压缩量＜20%观察
否则穿刺抽气
开放（交通性）
吸吮样破口
纵隔扑动（纵隔在吸气时移向健侧）
呼气末堵破口变开放为闭合
张力（高压性）
纵隔及皮下气肿
威胁最大→立即穿刺抽气（无论是否休克）
进行性血胸
胸腔闭式引流量每小时超过 200ml 并持续 3 小时→开胸探查
总量600ml
肋骨骨折
第 4-7 肋最易骨折
控制疼痛、早期活动
非多根多处：胸带固定
多根多处（连枷胸）
胸壁软化范围小（无反常呼吸运动）→胸带固定
胸壁软化范围大（有反常呼吸运动、纵隔扑动）→牵引固定
创伤性窒息
钝性暴力挤压胸部→患者瞬间声门紧闭→胸内压骤↑→上腔静脉系统血液逆流→上半身广泛皮肤黏膜毛细血管淤血及出血→针尖大小的瘀斑
对症处理（多在 2-3 周后出血自行吸收消退）
纵隔肿瘤
前纵隔：畸胎瘤和皮样囊肿、胸腺瘤（前上纵隔）、胸骨后甲状腺肿（前上纵隔）
中纵隔：心包囊肿、支气管囊肿、淋巴瘤
后纵隔：神经源性肿瘤（例如神经鞘瘤-哑铃形）
急诊开胸探查
进行性血胸、胸腹联合伤、穿透性膈肌损伤、创伤性膈肌破裂或膈疝、休克、心脏压塞、严重气管内出血（例如严重穿透性伤、火器伤）
食管癌
进行性吞咽困难
内镜：首选、金标准
食管拉网脱落细胞学：筛查
首选根治术：切肿块及其上下缘≥5-8cm 的组织
颈段及胸上段（距门齿＜25cm）、发生远处转移：首选放疗
肺疾病在内科
腹部和肠道疾病
腹外疝
斜疝
儿童、青年男性右侧多见（右侧睾丸下降较晚）
椭圆或梨形、呈蒂柄状
咳嗽冲击感
多嵌顿
经腹股沟管内口
进入阴囊
精索在疝囊后方
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
回纳疝块后压住内口疝块不再突出（内口：腹股沟韧带中点上方2cm）
直疝
老年男性
经海氏/Hesselbach 三角（腹壁下动脉/腹直肌外缘/腹股沟韧带）
半球形、基底较宽
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
股疝（最易嵌顿）
中老年肥胖女性多见，腹股沟韧带下方包块、咳嗽冲击感不明显
治疗
保守：＜1 岁、小儿脐疝、不耐受手术
单纯疝囊高位结扎：＞1 岁婴幼儿、绞窄疝（并切除坏死肠管）
单纯疝修补/无张力疝修补/ Lichtenstein 法：唯一缺点是材料作为异物可引起感染
疝囊高位结扎+修补
Ferguson 法：加强前壁
Bassini 法：精索在腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间
McVay 法（把腹内斜肌和联合腱缝合至耻骨梳韧带）：股疝、直疝、大斜疝、复发疝
Shouldice 法：重点修补腹横筋膜和内环
嵌顿疝急症手法复位的条件（全满足）：肠管无绞窄（无腹膜刺激征）、嵌顿＜4 小时、疝块和腹壁缺损
其他
切口疝（切口感染等）：经腹直肌切口最常见
疝内容物易复疝以小肠最常见，难复疝以大网膜最常见
特殊的难复疝——滑动性疝
疝内容物成为疝囊（壁层腹膜）的一部分→切疝囊时避免误伤疝内容物
疝内容物以盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱多见，多见于右侧
常有消化不良、便秘
嵌顿疝（疼痛明显、可肠梗阻）
Littre 疝：嵌顿内容物为小肠憩室（例如 Meckel 憩室）
Amyand 疝：嵌顿内容物为阑尾、常感染化脓
Richter/肠管壁疝：嵌顿内容物仅为部分肠管壁，易误诊（局部肿块不明显）
Maydl/逆行性嵌顿疝（W 形）：即使疝囊肠管存活仍需要将腹腔肠袢牵出检查以免遗漏坏死肠袢
相对不易绞窄的嵌顿疝：Richter/肠管壁疝、儿童嵌顿疝（儿童疝环较柔软）
腹部损伤
脾
早期休克
腹膜炎早而轻
左上腹外伤、左膈肌抬高
治疗：脾修补或切除同时抗休克
延迟性脾破裂的预防：绝对卧床＞1 周
肝
早期休克
腹膜炎早而重
右上腹外伤、右膈肌抬高
血液经胆道进入十二指肠→呕血或黑便
累及肝静脉主干或下腔静脉→空气栓塞
中央型（胆管粗）肝破裂的血肿→继发肝脓肿
治疗
肝修补同时抗休克
大量活动性出血：阻断肝十二指肠韧带止血/门管三联入肝血流阻断法（每次阻断＜20-30、肝硬化＜15 分钟）
空回肠
腹膜炎早而重
中下腹外伤，脐周为著、呕血或黑便，可有肝浊音界缩小消失
治疗：肠修补或切除吻合
十二指肠2/3 部
晚而重腹膜炎
若气体到达盆腔腹膜后间隙时直肠指检可在骶前扪及捻发音
疼痛局限在腰背部和上腹偏右，腹部体征相对轻微、但全身情况进行性恶化
腰大肌轮廓模糊、腹膜后积气呈花斑样、腹膜后/右肾间隙/肠系膜根部气泡。
呕血或黑便，可有睾丸痛、阴茎异常勃起
没有持续性出血
胰腺
早期休克
腹膜炎晚而重
多见于方向盘/车把伤
可有假性囊肿（左上腹包块），腹穿淀粉酶明显高
结肠
晚而重腹膜炎
黑便，可有肝浊音界缩小消失
治疗
少数污染轻（多为右半结肠）：一期肠修补或切除吻合
大多污染重（多为左半结肠）：造口或外置、3-4 周后处理
直肠
直肠上段损伤：表现类似结肠损伤
直肠下段损伤：直肠周围感染、无腹膜炎
乙状结肠双腔造口腹膜反折以下
检查
腹腔穿刺
首选、金标准（结肠损伤行腹腔灌洗）
抽出不凝血→脾、肝（含胆汁）、胰（含淀粉酶）等
腹膜去纤维-不凝血；出血太大有时也能看到血凝块-超过腹膜去纤维
禁忌症：严重腹胀、中晚期妊娠、明显粘连、躁动不能合作者
B 超和 CT
脾、肝、胰损伤首选 B 超（否则 CT）；肾损伤首选 CT
X 线
可有腹膜后积气：胃后壁、十二指肠 2/3 部损伤
可有膈下新月形游离气体：胃前壁、十二指肠 1 部、结肠、空回肠损伤
对比消化性溃疡穿孔：首选 X 线（膈下新月形游离气体），也可腹腔穿刺
剖腹探查：正中切口
对比继发性腹膜炎：右旁正中切口
探查顺序：肝脾→胃→十二指肠 1 段、空回肠、大肠→盆腔→胃后壁、胰→十二指肠剩余段
救治顺序：完整探查后→救重的→救轻的
腹盆腔感染
原发/自发性腹膜炎
血行播散：多为链球菌（例如肺部感染灶经血源性到达腹膜），多见于婴幼儿
上行性：多为淋球菌，多见于女性
透壁性：多为大肠杆菌，多见于有腹水的肝硬化
肝硬化常见
直接扩散
继发性腹膜炎
腹痛：持续剧烈（原发部位最显著）
标志体征：腹膜刺激征（压痛/反跳痛/肌紧张）- 壁腹膜
毒素入血：发热、脉快
病情恶化：腹胀加重、脉快但体温↓、腹水炎细胞↑
膈下脓肿
发热、上腹痛、呃逆 、膈肌抬高、胸膜炎
B 超
盆腔脓肿
多继发于阑尾炎、腹盆腔手术后，发热、肛门下坠感、直肠刺激征（里急后重）和/或膀胱刺激征（尿频尿急尿痛）
直肠指检：直肠前壁有触痛的波动性肿块
三代头孢等+直肠前壁或阴道后穹窿穿刺/置管引流
胃癌
早期胃癌
未侵犯肌层、无论有无局部淋巴结转移：一点癌、微小癌（≤0.5）、小胃癌（0.6-1cm）
治疗：＜2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌→内镜下胃黏膜剥离或切除术+定期胃镜随访
Borrmann 分型
Ⅰ息肉/肿块型（边界清楚）
Ⅱ溃疡局限型（边界清楚）
Ⅲ溃疡浸润型（最常见）
Ⅳ弥漫浸润型（可致皮革胃预后最差）
D2淋巴结清扫的根治性手术
胃切断线距肿瘤边缘＞5cm
位于两端的癌切除食管下端或十二指肠 1 部的 3-4cm
胃窦癌的远端胃大部分切除术
保留贲门+消化道重建选毕Ⅰ或毕Ⅱ式
不清扫第 2、10 组淋巴结（贲门左 2、脾门 10 为胃窦癌的第三站）
无论是全胃切除术还是远端胃大部分切除术均不清扫第 13-16 组淋巴结（胰后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁）
分期
电子内镜
T1：没有侵犯肌层（早期胃癌）
T2：侵犯肌层/固有肌层
T3：穿透浆膜下结缔组织（但没有侵犯浆膜层/脏层腹膜）
T4a：突破浆膜层/脏层腹膜
T4b：侵犯邻近组织器官
CT/MRI
N0：无
N1：1-2 个区域淋巴结转移
N2：3-6 个区域淋巴结转移
N3：≥7 个区域淋巴结转移
肠梗阻
痛、吐、胀、停（完全性停止、不完全性尚有排便排气）
肠套叠：≤2 岁多见，腹痛、腹部肿块、果酱样血便，钡灌肠（兼治疗作用）杯口或簧状
手术适应症
不能复位
病变超过48h
怀疑肠坏死
出现腹膜刺激征及恶化
小肠扭转：青年饱餐后剧烈运动多见
回转复位扭转肠袢（若坏死→肠切除+一期吻合术）
乙状结肠扭转：便秘的老年运动多见，X 线马蹄状、鸟嘴状巨大双腔充气肠袢、钡灌肠鸟嘴征
回转复位扭转肠袢（若坏死→肠切除、造口、二期手术）
腹部手术、损伤或炎症史：粘连性肠梗阻
肠系膜上动脉栓塞：房颤等病史+急腹症、症征不符（早期腹痛等症状严重、腹部体征轻微），腹腔动脉造影
病因
机械性：阵发性绞痛+肠鸣音高亢
肠外因素
黏连
嵌顿
肿瘤压迫
肠内因素
肠套叠
肠扭转
肠壁肿瘤
动力性
麻痹性
肠鸣音减弱
大部分在腹部大手术或腹腔内感染后出现
腹胀显著
肠广泛充气
痉挛性
肠鸣音增强
铅中毒
血运性
动力性肠梗阻
假性
呕吐
呕吐早而频繁、可合并代碱→高位（空肠）
呕吐较晚、含粪样物→回肠
呕吐不明显→大肠
腹胀
腹胀不明显、可见胃型、X 线鱼骨刺状→高位（空肠）
腹胀明显、可见胃肠型、X 线阶梯状液气平→低位（回肠、大肠）
检查
立位平片X线
治疗
最基本：禁食补液、胃肠减压
手术：有无绞窄
已绞窄：固定压痛、孤立固定肿大肠袢（不随时间变化），腹痛可暂时减轻、随后出现腹膜炎，持续腹痛伴阵发加剧，血性呕吐物/排泄物/腹水，早期休克
易绞窄：急性完全性梗阻、肠套叠、闭袢性梗阻（肠扭转/大肠完全梗阻/急性完全性输入袢梗阻）、有心脏疾患老年人
阑尾炎
突发转移性右下腹痛和/或右下腹固定压痛
腰大肌试验 Psoas 征（患者左侧卧位）提示位置深（盲肠后位/腹膜后位）
盲肠后位/腹膜后位的阑尾炎可有右侧腰背部痛
闭孔内肌试验 Obturator 征（患者仰卧位）提示位置低（盆位）
盆位的阑尾炎其腹痛在耻骨上区、直肠指检直肠前方有触痛
并发症
化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿
B 超→穿刺
肝大、剑突下压痛、可有黄疸
膈下脓肿
上腹痛、呃逆、膈肌抬高、胸膜炎
B 超
盆腔脓肿
肛门下坠感、直肠刺激征（里急后重）和/或膀胱刺激征（尿频尿急尿痛）
首选直肠指检
三代头孢等+直肠前壁或阴道后穹窿穿刺/置管引流
粘连性肠梗阻
痛、吐、胀、停
粘连性肠梗阻难以预防
内外瘘
手术并发症以切口感染最常见
手术并发腹腔内出血：多在术后 1天内，血容量↓↓↓、 轻度腹膜炎，腹腔穿刺抽出不凝血
治疗
单纯性
切阑尾（麦氏点切口）
化脓性（局限性腹膜炎）
脓液少→纱布沾干渗液后切阑尾，不冲腹腔、不放引流
脓液多→生理盐水冲腹腔后切阑尾，根据情况放引流（麦氏点切口）
坏疽穿孔性（弥漫性腹膜炎）
生理盐水冲腹腔后切阑尾、根据情况放引流（右下腹经腹直肌切口）
不能用抗生素冲腹腔
阑尾周围脓肿（右下腹包块）
及时放引流
三代头孢+甲硝唑及穿刺/置管引流，若脓肿扩大行手术切开引流
3个月后切阑尾
不用分离黏连组织
特殊类型阑尾炎
体征不典型、病情重、发展快，须尽早手术
妊娠期阑尾炎：手术切口偏高，需加黄体酮，不放引流减少刺激子宫
临产期（37 周左右）可剖宫产+切阑尾
老年人：感觉迟钝，腹痛等症状不明显
新生儿：最易穿孔，腹痛等症状不明显
小儿：腹痛等症状明显
HIV 感染者：WBC 多不高
慢性阑尾
钡剂灌肠残留时间
72h
大肠癌
结肠癌（乙状结肠多见）
右侧
多有腹部肿块和全身症状（低热/贫血/消瘦）
升结肠
预后好
左侧
多有梗阻（大便细）、便血
乙状结肠
预后差
根据病灶部位（切缘≥10cm）
右半结肠切除术
横结肠切除术
左半结肠切除术
乙状结肠切除术
并发肠梗阻
右侧：右半结肠切除+一期回肠-结肠吻合
肿块若不能切除作回肠-横结肠侧侧吻合
左侧：支架置入+限期切除
直肠癌（最常见）
多有梗阻（大便细）、便血、里急后重、肛门下坠感
肛门外括约肌和肛提肌
受累：腹会阴切除 Miles 术
未受累：即使低位也可结肠-直肠低位吻合（Dixon术，切缘≥1cm）、或结肠-肛管超低位吻合（Parks/括约肌间切除术 ISR）
行临时性回肠造口以减少吻合口漏
根据病灶下缘距肛缘/齿状线距离
腹膜返折以下/距肛缘＜7/距齿状线＜5cm：Miles 术
腹膜返折以上/距肛缘≥7/距齿状线≥5cm：Dixon 术（切缘≥2cm）
Hartmann 术（经腹直肠癌切除+近端造口/人工肛门+远端封闭肛门）
急性肠梗阻不宜行 Dixon 术
不耐受 Miles 术
中老年排便习惯和粪便性状改变（最早最常见的症状）、便血（最主要的报警症状）
晚期血道转移最常至肝（牛眼征-边缘明显环形强化）
伴肝、肺、腹股沟淋巴转移：可能同时手术（预后好）
检查
首选直肠指检
结肠镜：金标准
大便隐血试验：筛查（可持续阳性）
CT/MRI、腔内超声、超声内镜：明确局部浸润、转移等以分期
术前肠道准备：预防性用抗生素、禁食 8-12h、禁饮 4h、术前 2-3 天进流食、术前 1 天和手术当天清晨灌肠（聚乙二醇/甘露醇）
直肠肛管周围脓肿
肛周脓肿
明显局部症状（肛周红肿热痛、持续性跳痛）
最常见
骨盆直肠间隙脓肿
明显全身症状（明显发热、血WBC↑）
最少见
坐骨肛管/直肠间隙脓肿
明显局部症状（肛周红肿热痛、持续性跳痛）
明显全身症状（明显发热、血WBC↑）
可有直肠和/或膀胱刺激征
直肠指检
直肠癌
70%低位直肠癌触及不规则、质硬、易出血肿物
直肠息肉
柔软光滑、可推动的、有蒂、可出血肿物→内镜下切除息肉
痔
内痔
截石位 3、7、11 点（受直肠上动脉、直肠下动脉、骶正中动脉供血，以直肠上动脉最主要）
Ⅰ：出血（鲜血）
Ⅱ：出血+脱出（可自行还纳）
Ⅲ：出血+脱出（需用手还纳）
Ⅳ：出血+脱出（不能还纳或还纳后再次脱出）
多没有疼痛（齿状线以上是内脏神经、痛觉不敏感）
若伴血栓、嵌顿、感染可疼痛
不易发现
混合痔：Ⅲ/Ⅳ度内痔与外痔相互融合
血栓性外痔：剧痛、暗紫色肿块→剥离痔内血栓
肛瘘（肛管括约肌间型最常见、属于低位肛瘘）
条索状肿物，反复流出脓血性分泌物
最重要的是确定肛瘘与肛门括约肌的关系，明确瘘管行程和内口以减少括约肌损伤
低位单纯→切除肛瘘（首选）、或挂线
低位复杂→切开瘘管（复杂性肛瘘有多个内口和瘘管）、或切开+挂线
高位单纯→挂线
高位复杂→切开+挂线
盆腔脓肿
波动感
前列腺相关疾病
前列腺增生（中间沟变浅或消失）、前列腺癌、前列腺炎等
肛裂不用
肛管后正中线（截石位 6 点/膝胸位 12 点）
若侧方出现肛裂应想到克罗恩病等肠炎、肿瘤
多见于青壮年便秘
排便剧痛→间歇期不痛→肛管内括约肌痉挛痛，多有鲜血
三联征：肛裂、前哨痔/皮垂、肛乳头肥大
首选保守治疗，无效手术（肛裂切除术、肛管内括约肌切断术）
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