帮我生成一个问卷结构图，包括基本信息、生理功能评估(SF.36量表生理功能分量表)、抑郁症状评估(中文版15项老年抑郁量表)、认知功能评估(中文版简易精神状态检查表)、慢性病评估、睡眠状况、饮食习惯
2025-09-27 23:12:04 0 举报AI智能生成
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大纲/内容
1.基本信息
1.1人口统计学信息
年龄
性别
教育程度
婚姻状况
1.2生活方式信息
吸烟情况
饮酒情况
运动频率
日常活动能力
1.3社会经济状况
职业背景
收入水平
居住状况
医疗保障
2.生理功能评估（SF-36量表生理功能分量表）
2.1日常活动能力
爬楼梯能力
步行距离限制
提举重物能力
弯腰/下蹲能力
2.2日常活动受限程度
穿衣/洗漱困难
家务活动受限
购物/出行受限
工作/社交活动受限
3.抑郁症状评估（中文版15项老年抑郁量表）
3.1情绪状态
快乐感消失
情绪低落频率
有无无助感
生活满意度
3.2躯体化症状
睡眠障碍
食欲变化
疲劳感
注意力下降
3.3自我认知
自我价值感降低
自责倾向
4.认知功能评估（中文版简易精神状态检查表）
4.1定向力
时间定向
地点定向
4.2记忆力
即刻回忆
延迟会议
语句复述/造句能力
书写能力
5.慢性病评估
5.1疾病诊断情况
确诊疾病列表
家族病史
6.睡眠状况
6.1睡眠质量
入睡困难程度
夜间觉醒次数
早醒频率
主观睡眠满意度
6.2睡眠习惯
就寝时间
起床时间
午睡习惯
睡眠药物使用情况
7.饮食习惯
7.1膳食结构
主食摄入类型及频率
蔬菜水果摄入量
蛋白质摄入频率
奶制品摄入频率
7.2饮食行为
规律进餐情况
进食速度评估
特殊饮食需求
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