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副本-鱼骨图
2026-07-23 16:26:33
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用药错误
鱼骨图
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大纲/内容
配药后未双人核对
法
缺乏智能配药系统,如静配中心
微量泵报警未设置
夜班人力薄弱
护士站嘈杂忙乱
护士
开具医嘱不规范
环
工作环境干扰多
高危药品标识不清
输液标签易混淆
口头医嘱执行不规范
新护士岗前培训不足
料
机
查对制度未落实
口服药外包装相似
药品外观识别错误
实习生培训考核不足
实习生
多床患者易混淆,分管患者多
护士长
PDA核对使用不足
相似药品管理不严
用药错误
人
对高危药品认识不足
护理中断,工作流程常中断
溶媒规格不一致
未身份识别,未查对
药品摆放未分类
医师
口头医嘱不规范
带教放手放眼
电子医嘱系统缺陷
医嘱执行制度中未核对
工作流程中断
缺乏风险意识
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副本-鱼骨图
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职业:暂无
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