平台定位
县域慢病"筛诊治管康防"一体化闭环
六大病种：高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病
服务对象：县卫健局 / 医共体总院 / 县镇村三级医疗机构 / 居民患者
S1 健康管理工作站（PC核心）
首页与工作台
今日待办（待随访/待评估/待转诊/待筛查/预警消息）
快捷入口 / 个人工作量统计 / 自定义布局
对接：消息中心、任务引擎
管理概况与病池源
全人群/慢病人群/高危人群统计看板
病池源：疑似池/确诊池/干预池/达标池 自动纳管与流转
对接：门诊/住院日志、体检、公卫档案
人群管理
一般人群/高危人群/慢病患者/共病患者分类管理
人群标签体系 / 查询筛选导出
慢病筛查管理
筛查任务下发（镇→村）/ 高危复筛
初筛阳性转诊 / 筛查记录 / 筛查率统计
对接：体检系统、血糖/血压设备
诊前管理
诊前信息采集（问卷/量表）/ 预约随访复诊
诊中管理
患者360视图 / 慢病识别提醒 / AI辅助诊疗建议
对接：HIS/EMR、LIS/PACS
诊后管理
诊后随访计划自动生成 / 复诊提醒 / 健康处方推送
对接：HIS出院记录、随访引擎、患者端
随访管理
随访计划自动生成（按病种频次）
多方式随访：面对面/电话/AI外呼/小程序自随访
随访结果质控与回传公卫
对接：公卫系统、AI外呼平台、患者端
双向转诊管理
转诊申请/审核/上转/下转/接诊确认/转诊反馈
对接：医共体转诊平台、医院HIS
健康评估管理
风险评估（心血管/糖尿病并发症/脑卒中）
专项评估（眼底/足部/肾功能）/ 量表管理 / 自动分级
健康处方管理
饮食/运动/用药/检查处方
模板库 + AI个性化生成 / 执行跟踪
健康宣教管理
宣教内容库 / 精准推送 / 线下活动管理 / 效果统计
对接：患者端、微信公众号
健康积分管理
积分规则配置 / 累计 / 核销 / 商城联动
培训管理
培训课程 / 在线考核 / 培训档案 / 合格率统计
家庭医生管理
签约管理 / 履约记录 / 服务包管理
对接：家签系统
慢病档案管理
一人一档 / 360视图 / 家庭档案 / 共享授权
对接：全民健康信息平台、公卫档案
知识库管理
临床指南库 / 药品说明书库 / 食物营养成分库 / 健康问答知识库
数据分析
管理率/规范管理率/控制率/随访完成率分析
趋势分析 / 机构对比 / 自定义报表
系统管理
用户/角色/权限（按钮级+数据范围级）
机构管理 / 字典管理 / 日志审计
S2 移动端
医护端（小程序）
待办任务 / 随访执行（语音录入/OCR识别）
患者360视图 / 诊中提醒 / 异常预警一键外呼
转诊处理 / 健康处方编辑推送 / 宣教推送
积分核销 / 设备数据查看 / 家属协同授权
患者端（小程序/公众号）
注册登录（身份证+手机号，家属可代管）
健康档案查询 / 体征自测上传（手动/蓝牙设备）
随访任务打卡 / 用药提醒 / 复诊提醒
AI健康助手（问答/指标解读）/ 在线咨询
检查检验报告查询 / 积分商城 / 亲友代管
对接：健康济南/爱山东、微信生态
S3 可视化监管驾驶舱
区域总览大屏
全县人口/建档/管理率/规范管理率/控制率
机构覆盖 / 重点指标红黄绿预警
六大病种专项屏
高血压/糖尿病/慢阻肺/冠心病/脑卒中/慢性肾脏病
患病率/管理率/控制率/趋势/镇村分布/异常聚集预警
AI服务统计屏
AI外呼量/接通率/对话完成率/问答量/画像覆盖
医疗-医药-医保风控屏
重复开药/超量用药/跨机构重复检查/两病报销异常监测
考核指标看板
指标达标情况 / 县镇村排名 / 下钻明细
S4 健康效益与考核系统
指标体系管理
指标库（管理率/规范管理率/控制率/随访及时率/转诊率/筛查率）
指标权重与评分标准配置
指标分解
县→镇→村→团队→个人 五级分解
年度/季度/月度目标设置
任务监控与预警
任务进度实时监控 / 未达标自动预警 / 提醒推送
考核评分与排名
自动评分 / 机构排名 / 绩效工分核算
与公卫经费/绩效分配联动
数据导出与上报
S5 AI智能随访与患者精细化管理平台
AI外呼随访引擎
多轮对话（ASR→NLP→TTS）
按病种随访话术模板 / 异常应答自动转人工
未接通自动重呼 / 外呼记录质检（转写/评分）
对接：语音网关、短信平台
随访路径管理
出院后/门诊后/慢病随访路径模板 / 时间节点自动触发
满意度调查
院内宣教
院后精细化管理
用药/运动/康复/复诊提醒 / 依从性追踪 / 再入院风险预警
患者画像与标签
AI多模态画像 / 标签体系 / 个性化服务推荐
S6 县域慢病数据集成平台（数据中台）
数据采集
接口采集（REST/HL7/FHIR/WebService）/ 数据库直连 / 文件导入 / ETL调度
对接：HIS/LIS/PACS/EMR、公卫、家签、体检、全民健康信息平台、心电一张网、设备平台
EMPI患者主索引
多源身份匹配（身份证/医保号/院内号）/ 去重合并
数据标准化
ICD-10疾病编码 / 药品编码统一 / 检验项目标准化
数据质量监控
完整性/一致性/及时性/唯一性校验 / 质量看板 / 修复工单
主题库构建
健康档案库/筛查库/随访库/诊疗库/设备监测库/考核库/科研库
接口与API管理
API网关 / 接口鉴权 / 调用日志 / 接口费用管理
数据安全
脱敏 / 国密加密 / 分级授权 / 审计日志≥6个月
S7 设备与健康数据接入
设备管理
设备注册/入库/发放/绑定患者 / 设备台账 / 校准管理
数据采集
蓝牙/WiFi/4G/5G传输 / 自动上传 / 手动录入兜底 / 补传机制
数据标准化与质控
设备型号/单位标准化 / 异常值过滤 / 测量质控
异常预警联动
血糖危急值/血压危急值/心率异常自动预警
推送到管理医生 / 纳入随访队列 / 触发AI外呼确认
设备统计
使用率/活跃度/故障率 / 采集数据量统计
需对接的外部系统
县级医院HIS/LIS/PACS/EMR（县人民医院、县中医医院）
12家镇卫生院HIS
基层公卫系统（随访回传）
家庭医生签约系统
体检系统
县级全民健康信息平台
心电一张网/远程心电
120急救指挥调度
医保结算（门诊慢病52种/两病待遇）
济南市级"基层健康管理全路径数智化管理系统"与"健康济南"服务端
短信/语音网关（AI外呼）
智能设备（血糖仪/血压计/可穿戴/身高体脂秤）
省市监管平台（数据上报）
