Sample Flowchart Template
2016-05-07 09:25:31 0 举报
机制图
作者其他创作
大纲/内容
动态观察和综合评判在临床思维上的重要性在此案例中展现明确,若只关注单一病灶忽视下消化道出血,后果不堪设想。
20余年前【胃溃疡合并出血史】,无嗜烟嗜酒史,否认肝炎血吸虫史,近3年体重无明显减轻
在临床实践中,医师应熟练掌握药物的适应证及其作用原理,并应根据患者的疾病状态,进行获益-风险评估,综合评价药物联用的利弊,制定个体化用药方案。
止血处理:耐信静推(抑酸止血)+生长抑素(降低内脏血管压力)
冠脉搭桥术CABG术后服用阿司匹林100mg,po,qd
消化内科
意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(1°C);脉搏由快弱转慢强;收缩压接近正常,脉压差30mmHg;尿量多于30mL/h;中心静脉压恢复正常
如果再次大出血,就要外科介入,进行剖腹探查
副作用
给予心电图、血压、呼吸、经皮血样饱和度监测
输血指征
抑制血小板凝集,治疗和预防术后血栓形成
胃镜未见活动性出血,可能有下消化道出血,需要做消化内镜
普外科
纠正休克状态
限制性液体复苏
临床治疗过程中,对病人的人文关怀也十分重要,多次出血和手术,病情一波三折对病人心理影响极大,应注意康复过程中的心理治疗。
阿司匹林
治疗
留置导尿管(观察每小时尿量作为休克监测指标之一)
加强病人健康教育,对出院后病情康复或再发的动态监测有重要意义。
中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、心输出量(CO)
经辅助检查未发现病灶者,需进行剖腹探查。
【ACS+CABG术后阿司匹林继发性十二指肠球溃疡伴小肠多发溃疡活动性出血】
胃镜检查
最终诊断
DSA未见活动性出血
营养科
输血科
氯吡格雷
阿司匹林在发挥抗血小板作用的同时,其所导致的上消化道出血不良事件亦愈来愈明显,年龄≥70 岁、服药时间≥3 个月、剂量300 mg、双联抗栓( 肠溶阿司匹林加氯吡格雷) 治疗、消化道病史和吸烟是肠溶阿司匹林致上消化道出血的危险因素,临床为最大限度地控制相关危险来预防上消化道出血,对有消化道病史或吸烟史、需长期口服300 mg 肠溶阿司匹林高龄冠心病患者,要经常观察大便颜色,定期检测大便常规加隐血试验,服药期间如有上腹不适,应及时检查或停药,也应尽早联用PPI 以减轻肠溶阿司匹林对上消化道的损害。
(内科首选治疗上消化道出血的药物)明显收缩内脏血管,抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌,对血压的变化无影响
胶囊内镜检查
出血性溃疡病或其他活动性出血者禁用
下消化道出血(有呕血,排除)
诊断依据
禁忌症
作用
十二指肠球部溃疡
多在扩容、内镜治疗、介入治疗效果不佳后使用 ①进腹后直接发现病灶 ②采用强光灯透照法发现出血点 ③术中内镜或动脉造影 ④经小肠造口处放入纱布条加外透照法 ⑤穿刺肠系膜上动脉,注射亚甲蓝溶液观察渗漏
建立两条静脉通路(滴注平衡盐溶液和血浆替代品)
推进式小肠镜(空肠镜)和胶囊内镜、选择性动脉造影、放射性核素扫描
外科剖腹探查
补足液体前提下,如血压仍不稳定,可选用血管活性药物(如多巴胺)改善重要脏器血流灌注
【常规液体复苏】:早期、快速、足量补液。尽可能维持收缩压90mmHg【限制性液体复苏】:维持平均动脉压MAP在60mmHg左右,限制液体输入量,控制输液速度,不急于将血压恢复正常【优点】:1.降低活动性出血部位血压,减少出血 2.降低心脏容量负荷 3.减轻缺血再灌注损伤
内科治疗
换用氯吡格雷,加用埃索美拉唑,进软食,注意观察大便性状,定期随访
出院注意事项
DSA栓塞止血术后三日反复血便,粪隐血+++,Hb61g/L
建议及早行幽门螺杆菌检测及治疗
MDT大讨论
男,76岁
外周血常规(Hb70g/L时可考虑输注红细胞悬液)
直接胃肠道刺激;抑制COX-1合成,胃粘膜修复功能下降,导致胃粘膜损伤
禁食,加强深静脉营养支持
上消化道合并下消化道出血
介入科
生长抑素作用机理
小肠多发溃疡
上消化道出血
输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板,限制性液体复苏
补液(平衡盐液1500~2000ml+胶体溶液)
【呕吐物是血吗】——隐血实验 【呕血or咯血】——根据呕吐、上腹不适、呕吐内容物判断为呕血【是否休克】——血压90/55mmHg、心率105次/min、心慌冷汗,失血性休克,失血量15-30%
耐信作用机理
内科治疗主要以禁食、胃肠减压、吸氧、输液、输血、抢救休克等手段为主
急性冠脉综合征ACS
血容量恢复征象
绝对卧床、禁食、肠外营养、其他支持治疗
开放气道、给予吸氧
其他检测指标
【常用液体】:等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆替代品【急性失血】:静脉输入5%~10%葡萄糖液或平衡液等晶体液【失血量较大】(如减少20%血容量以上)血浆胶体扩容剂
【术前评估和麻醉评估】呼吸、循环、肾、肝、凝血、神经六大系统,可排除肝功能障碍和凝血功能障碍
PPI(埃索奥美拉唑),促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血
呕血500ml,休克
替换药
治疗评价
辅助检查
补液方法
追问病史
外科治疗
运动后胸闷,休息后缓解
急性糜烂性出血性胃炎,十二指肠球降部多发溃疡(未见活动性出血)
【冠状动脉造影】冠脉两分支病变严重术中胸闷,血压下降,无法耐受,停止手术
收藏
0 条评论
下一页