动态观察和综合评判在临床思维上的重要性在此案例中展现明确，若只关注单一病灶忽视下消化道出血，后果不堪设想。
20余年前【胃溃疡合并出血史】，无嗜烟嗜酒史，否认肝炎血吸虫史，近3年体重无明显减轻
在临床实践中，医师应熟练掌握药物的适应证及其作用原理，并应根据患者的疾病状态，进行获益-风险评估，综合评价药物联用的利弊，制定个体化用药方案。
止血处理：耐信静推（抑酸止血）+生长抑素（降低内脏血管压力）
冠脉搭桥术CABG术后服用阿司匹林100mg，po，qd
消化内科
意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1°C）；脉搏由快弱转慢强；收缩压接近正常，脉压差30mmHg；尿量多于30mL/h；中心静脉压恢复正常
如果再次大出血，就要外科介入，进行剖腹探查
副作用
给予心电图、血压、呼吸、经皮血样饱和度监测
输血指征
抑制血小板凝集，治疗和预防术后血栓形成
胃镜未见活动性出血，可能有下消化道出血，需要做消化内镜
普外科
纠正休克状态
限制性液体复苏
临床治疗过程中，对病人的人文关怀也十分重要，多次出血和手术，病情一波三折对病人心理影响极大，应注意康复过程中的心理治疗。
阿司匹林
治疗
留置导尿管（观察每小时尿量作为休克监测指标之一）
加强病人健康教育，对出院后病情康复或再发的动态监测有重要意义。
中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）
经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。
【ACS+CABG术后阿司匹林继发性十二指肠球溃疡伴小肠多发溃疡活动性出血】
胃镜检查
最终诊断
DSA未见活动性出血
营养科
输血科
氯吡格雷
阿司匹林在发挥抗血小板作用的同时，其所导致的上消化道出血不良事件亦愈来愈明显，年龄≥70 岁、服药时间≥3 个月、剂量300 mg、双联抗栓( 肠溶阿司匹林加氯吡格雷) 治疗、消化道病史和吸烟是肠溶阿司匹林致上消化道出血的危险因素，临床为最大限度地控制相关危险来预防上消化道出血，对有消化道病史或吸烟史、需长期口服300 mg 肠溶阿司匹林高龄冠心病患者，要经常观察大便颜色，定期检测大便常规加隐血试验，服药期间如有上腹不适，应及时检查或停药，也应尽早联用PPI 以减轻肠溶阿司匹林对上消化道的损害。
（内科首选治疗上消化道出血的药物）明显收缩内脏血管，抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌，对血压的变化无影响
胶囊内镜检查
出血性溃疡病或其他活动性出血者禁用
下消化道出血（有呕血，排除）
诊断依据
禁忌症
作用
十二指肠球部溃疡
多在扩容、内镜治疗、介入治疗效果不佳后使用 ①进腹后直接发现病灶 ②采用强光灯透照法发现出血点 ③术中内镜或动脉造影 ④经小肠造口处放入纱布条加外透照法 ⑤穿刺肠系膜上动脉，注射亚甲蓝溶液观察渗漏
建立两条静脉通路（滴注平衡盐溶液和血浆替代品）
13级临五一班第4小组第二次PBL机制图制作人：罗丽颖、谢亦乐
推进式小肠镜（空肠镜）和胶囊内镜、选择性动脉造影、放射性核素扫描
外科剖腹探查
补足液体前提下，如血压仍不稳定，可选用血管活性药物（如多巴胺）改善重要脏器血流灌注
【常规液体复苏】：早期、快速、足量补液。尽可能维持收缩压90mmHg【限制性液体复苏】：维持平均动脉压MAP在60mmHg左右，限制液体输入量，控制输液速度，不急于将血压恢复正常【优点】：1.降低活动性出血部位血压，减少出血 2.降低心脏容量负荷 3.减轻缺血再灌注损伤
内科治疗
换用氯吡格雷，加用埃索美拉唑，进软食，注意观察大便性状，定期随访
出院注意事项
DSA栓塞止血术后三日反复血便，粪隐血+++，Hb61g/L
建议及早行幽门螺杆菌检测及治疗
MDT大讨论
男，76岁
外周血常规（Hb70g/L时可考虑输注红细胞悬液）
直接胃肠道刺激；抑制COX-1合成，胃粘膜修复功能下降，导致胃粘膜损伤
禁食，加强深静脉营养支持
上消化道合并下消化道出血
介入科
生长抑素作用机理
小肠多发溃疡
上消化道出血
输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板，限制性液体复苏
补液（平衡盐液1500~2000ml+胶体溶液）
【呕吐物是血吗】——隐血实验 【呕血or咯血】——根据呕吐、上腹不适、呕吐内容物判断为呕血【是否休克】——血压90/55mmHg、心率105次/min、心慌冷汗，失血性休克，失血量15-30%
耐信作用机理
内科治疗主要以禁食、胃肠减压、吸氧、输液、输血、抢救休克等手段为主
急性冠脉综合征ACS
血容量恢复征象
绝对卧床、禁食、肠外营养、其他支持治疗
开放气道、给予吸氧
其他检测指标
【常用液体】：等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆替代品【急性失血】：静脉输入5%~10%葡萄糖液或平衡液等晶体液【失血量较大】（如减少20%血容量以上）血浆胶体扩容剂
【术前评估和麻醉评估】呼吸、循环、肾、肝、凝血、神经六大系统，可排除肝功能障碍和凝血功能障碍
PPI（埃索奥美拉唑），促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血
呕血500ml，休克
替换药
治疗评价
辅助检查
补液方法
追问病史
外科治疗
运动后胸闷，休息后缓解
急性糜烂性出血性胃炎，十二指肠球降部多发溃疡（未见活动性出血）
【冠状动脉造影】冠脉两分支病变严重术中胸闷，血压下降，无法耐受，停止手术
