pbl酮症酸中毒

注意事项

患者症状再次加重，说明前一日晚应该与患者沟通交代糖尿病酮症酸中毒的可能发展趋势，尽量劝说患者留院观察，免受再一次的痛苦，若劝说不成，需患者签署离院知情同意书。

问诊

鉴别诊断

18小时后

肝胆疾病：未见黄染，未触及肝，可通过肝功能检查鉴别

消瘦病因：1.摄入不足：①吞咽困难：口腔、食管、贲门、神经肌肉②进食减少： （1）神经精神病 （2）消化系统：萎缩性胃炎、胰腺炎、胆囊炎、肝硬化、糖尿病——胃轻瘫 （3）呼吸：肺功能不全 （4）循环：心功能不全 （5）泌尿：CKD （6）慢性重症感染2.消化吸收障碍：胃（重症胃炎、溃疡、胃切除术后、肿瘤）肠（肠道疾病、短肠综合征、酶缺乏症）肝（重症肝炎、肝硬化、肝癌）胰（慢性胰腺炎、肿瘤）胆（慢性胆囊炎、肿瘤、切除术后等）3.利用障碍：DM4.消耗增加：内分泌代谢：甲亢、T1DM慢性消耗病：结核、肿瘤、慢性感染大面积烧伤高热5.减肥6.体质性消瘦

急诊处理

呕吐再发，呼吸中又出现烂苹果味。血：血糖:22.4mmol/L，血酮体（++++），PH7.7.263，碳酸氢根浓度13mmol/L，Na+134mmol/L，K+3.6mmol/L，Cl-100mmol/L。肾功能：尿素氮5.9mmol/L，肌酐88umol/L，尿酸333umol/L。

患者自觉状况好转，自行离院回家次日收入内分泌科病房

前庭障碍性呕吐：无眩晕、眼震

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体检

停止呕吐，腹痛，腹泻缓解，仍乏力，疲软，伴恶心感，纳差。血糖:8.8mmol/L，血酮体（++），PH7.363，碳酸氢根浓度16.8mmol/L，Na+133mmol/L，K+4.2mmol/L，Cl-100mmol/L。肾功能：尿素氮6.1mmol/L，肌酐77umol/L，尿酸330umol/L。

诊断

禁食，积极补液、适量补钾，小剂量胰岛素持续静脉滴注。每小时监测血糖，血气分析，每三小时检测血酮体水平。

肠梗阻、急性阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎：无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常，不亢。可通过血常规、淀粉酶、腹部平片，CT鉴别

15岁，女性，纳差2天，恶心、呕吐，轻度腹痛腹泻

一般：169cm、54kg，BP95/65mmHg，呼吸中有烂苹果味，全身皮肤未见黄染，淋巴结未触及肿大，甲状腺未触及肿大，质软，无触痛，未闻及血管杂音。双手无震颤。胫前区无浮肿，双侧足背动脉可触及。胸部：心率80次/分，率齐，未闻及心脏杂音。呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部：腹隆起，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常，不亢。肝脾肋下未触及。最近在减肥，2月体重下降5公斤，口干多饮。

呕吐根据机制分类：1.反射性呕吐：①消化道及呼吸道疾病：咽部受刺激（吸烟、剧咳、鼻咽部炎症等）、胃十二指肠疾病（急慢性胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻等）、肠道疾病（急性阑尾炎、肠梗阻、腹型过敏性紫癜等）、肝胆胰疾病（急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎、胰腺炎等）、腹膜及肠系膜疾病（急性腹膜炎等）②泌尿系统疾病（急性肾盂肾炎、肾输尿管结石等）③妇科疾病（急性盆腔炎、异位妊娠破裂等）④心梗、心衰⑤青光眼、屈光不正2.中枢性呕吐：①神经系统疾病：颅内感染（脑炎、脑膜炎、脑脓肿）、脑血管疾病（脑血栓、脑出血、高血压脑病等）、颅脑损伤（颅内血肿、蛛网膜下腔出血等）、癫痫②全身性疾病（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、低血糖、低钠血症、肾上腺皮质功能不全）③药物④中毒⑤精神因素（胃神经官能症、癔症、神经性厌食）3.前庭障碍性呕吐

神经系统疾病：非喷射状、无发热、头痛

循环系统疾病：心率、心律正常，未闻及心脏杂音。可通过EKG鉴别

实验室检查及辅助检查

血常规：正常肝功能：正常血糖：27.88mmol/L血酮体：（++++）静脉血气：pH7.223，碳酸氢根14.8mmol/L，Na134mmol/L，K4.7mmol/L，Cl-101mmol/L，HB18.2g/dL尿液：尿蛋白（PRO）10mg/dl，白细胞（镜检）2.9/HO，红细胞（镜检）1.4/HP，尿糖（GLU）overmg/dl，尿酮体（KET）180mg/dl，尿比重1.032。肾功能：尿素氮13.1mmol/L，肌酐107umol/L，尿酸443umol/LEKG＆腹部平片：正常

一周后患者随访，血糖控制良好，减少了胰岛素用量并继续监测，直至三周后随访得知患者自行将胰岛素停用，认为已被治愈。

出院后

积极治疗，患者症状缓解，一周后患者稳定。口服糖耐量+C肽释放实验：血C肽：0min:0.67ng/ml，30min:0.86ng/ml，120min:0.93ng/ml，120min:0.90ng/ml;IAA，GAD，ICA阳性，诊为“1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”并予以出院，出院后嘱继续胰岛素皮下注射治疗，1周门诊随访。

糖尿病酮症酸中毒DKA：以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素（胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇）过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。诱因：①急性感染：呼吸道感染、尿路感染、急性胃肠炎②应激：手术、创伤、妊娠与分娩、精神刺激、心梗、脑梗③胰岛素治疗不当：停用或减量不当④饮食不当：暴饮暴食、过度饥饿、大量饮用甜品（本例患者）、酗酒临床表现：1. 早期三多一少症状加重，伴食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状(易误诊为急腹症)2. 随着病情进展，患者出现脱水及酸中毒症状，呼吸中有烂苹果味3. 晚期可发生头痛、嗜睡、意识不清甚至昏迷等意识障碍

糖尿病、糖尿病酮症酸中毒

详细现病史：乏力纳差2天，进食后恶心呕吐，非喷射状，同学家人无类似症状，无发热、头痛，无眩晕、眼震月经史：末次月经2周前既往史：体健家族史：无个人史：无特殊化学品接触史、未服用药物

甲状腺疾病：消瘦，但甲状腺未触及肿大，无触痛，未闻及血管杂音

至此，病情发展并未结束，糖尿病是一种慢性疾病，目前无法治愈，现处于蜜月期，需与患者说明糖尿病的这一性质以及其未来可能的并发症，并叮嘱坚持胰岛素的治疗，建议患者随访，并想办法提高患者的依从性。考虑到患者是青少年，还需与患者的父母进行沟通，帮助患者坚持治疗。 除了规律用药，定期检测血糖外，还需注意预防感染，以及有节饮食。

食物中毒：同学家人无类似症状

泌尿系统疾病：需根据X光，肾功能检查鉴别

异位妊娠：末次月经2周前