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深圳市社会医疗保险办法（2013版）

2017-10-16 03:51:49   0  举报

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深圳市社会医疗保险办法（2013版）导图-20171016

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大纲/内容

基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额： 基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。　　参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。 基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金按以下方式支付医疗保险待遇：　　（一）参保人医疗费用中应当由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由市社会保险机构与定点医疗机构或定点零售药店按协议约定结算；　　（二）参保人医疗费用属于个人账户支付范围的，由本市定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣；个人账户不足支付的，应当由参保人现金支付；　　（三）参保人医疗费用使用家庭成员个人账户支付的，由本市定点医疗机构从其提供的家庭成员个人账户中划扣； 　　（四）在非本市定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人先行支付后向市社会保险机构申请报销，市社会保险机构按本办法的规定予以审核，符合条件的予以支付。

每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行：　　（一）连续参保时间不满6个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的1倍；　　（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的2倍；　　（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的3倍；　　（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的4倍；　　（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的5倍；　　（六）连续参保时间满72个月以上的，为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行：　　（一）连续参保时间不满6个月的，为1万元；　　（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为5万元；　　（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为10万元；　　（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为15万元；　　（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为20万元；　　（六）连续参保时间满72个月以上的，为100万元。　　第六十三条  参保人按第五十二条、六十一条、六十二条计算的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算；超过3个月的，重新计算。　　参保人一次性缴交医疗保险费的，自其缴交月的次月1日起逐月计算其连续参保时间。　　用人单位按本办法规定参加并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。

拒付： 参保人因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：　　（一）除本办法第四十七条、四十八条规定情形外自购药品的；　　（二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；　　（三）应当由第三人负担的；　　（四）应当由公共卫生负担的；　　（五）到国外、港、澳、台就医的；　　（六）国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。　　医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付。　　第七十条  参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销，市社会保险机构对已报销的凭证不予审核报销

起付线： 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。　　起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：　　（一）参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%；　　（二）基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%； 　　（三）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。

定点药店： 参保人使用医疗保险个人账户向定点零售药店购药的，定点零售药店应当按照下列规定进行核查：　　（一）购买处方药的，核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，且处方记载的就诊人姓名与社会保障卡一致；　　（二）购买非处方药的，应持本人社会保障卡，并核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方，或其个人账户积累额达到本市上年度在岗职工平均工资的5%。

住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：　　（一）属于国产材料的，按实际价格的90%支付；　　（二）属于进口材料的，按实际价格的60%支付。参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：　　（一）基本医疗保险一档、二档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；　　（二）基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。

参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%，基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

一档

本市户籍职工

非本市户籍职工

达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民

达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员

享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民

本市户籍一至四级残疾居民

在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员

达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员

二档

本市户籍未满18周岁的非从业居民、 本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、 在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生

非本市户籍职工

达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民

领取失业保险金期间的失业人员

在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员

达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员

三档

非本市户籍职工

一档可医保报销范围： 市内定点医疗机构就医

二档可医保报销范围： 门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医

三档可医保报销范围： 门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医

市外转诊条件： 所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类；经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。

基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。　　基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。　　享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。　　享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的，不享受本条第二款规定的待遇。基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：　　（一）本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；　　（二）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；　　（三）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;　　（四）国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：　　（一）口腔科治疗费用；　　（二）康复理疗费用；　　（三）大型医疗设备检查治疗费用；　　（四）市政府规定的其他项目费用。　　第五十条  基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。

门诊大病待遇： （一）慢性肾功能衰竭门诊透析；　　（二）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；　　（三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；　　（四）血友病专科门诊治疗；　　（五）再生障碍性贫血专科门诊治疗；　　（六）地中海贫血专科门诊治疗；　　（七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗；　　（八）市政府批准的其他情形。参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。　　参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：　　（一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%；　　（二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%；　　（三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：　　（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；　　（二）属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。　　参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。　　社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元

个人账户体检补助： 在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人，在领取养老保险待遇或退休金的次月，由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检补贴并按下列标准按月支付体检补助，划入个人账户：　　（一）未满70周岁的，每月20元；　　（二）满70周岁的，每月40元。

参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。　　第六十五条  按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。　　第六十六条  参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。　　参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。　　第六十七条  基本医疗保险三档参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。　　第六十八条　参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。　　参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险基金不予支付。

市内转诊： 基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。