外科PBL机制图
2018-06-27 18:37:18 11 举报
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外科学PBL机制图
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大纲/内容
第三日，拔出三腔二囊管，进行胃镜检查，食管中下段见4条曲张静脉，表面少量红色征，曲张静脉间形成交通支。予以食管静脉曲张内镜下皮圈结扎治疗。
治疗预后
脾静脉回流受阻
胆汁淤积
核素标记
病毒性肝炎
门脉压力升高、低蛋白血症、激素（醛固酮）灭活障碍
提示有持续出血，脾功能亢进，肝功能受损，低钾高氯应持续监测，未及DIC
血吸虫病
门体分流术
显示静脉曲张
明确出血部位、紧急止血
胃肠道淤血水肿
特异性 临床表现
非选择性门体分流术：将入肝的门静脉完全转入体循环
临床表现
外在压迫
化学物质损伤
硬化剂注射和套扎
肝硬化引起的顽固性腹水
初步诊断：上消化道出血
肝外门静脉血栓
寄生虫
窦后型
三系下降，提示脾亢
疲乏、嗜睡、纳差等
严重右心衰竭
急性出血不宜进行此检查
超声、CT
诊断
肝内型
缩窄性心包炎
三腔二囊管压迫止血24h
腹水，腹部进行性增大
白蛋白下降、凝血酶原时间增长、乙肝病原学检查、甲胎蛋白
病毒性肝炎、血吸虫等肝病
侧支循环形成，食管胃底静脉曲张，直肠静脉丛曲张、脐周静脉网曲张
非特异性 临床表现
肝前型
现病史
慢性淤血脾大，继发脾功能亢进，三系血细胞下降
患者父亲由于呕血过多死亡。
血象
胃镜治疗后，恢复良好，出院前进行两对半检查，发现患者感染过乙肝，但未经治疗，自行痊愈，这很可能是导致患者肝硬化的原因。
建立静脉通道，扩容
窦前型
小组分工：病因：赖君臣诊断：施怡临床表现：李甲坤治疗与预后：王鹏程、庄昊俊整合：杨奚杰第一次课程总结：汤小宇、李亦诚、徐丽
药物止血
暂时控制，不超过24小时
白球蛋白比值下降或倒置（蛋白合成功能障碍）；皮肤、粘膜或皮下出血（凝血因子合成障碍、脾亢）；肝细胞性黄疸表现（胆红素代谢障碍）；男性乳房发育或蜘蛛痣（激素灭活障碍）；肝性脑病表现（肝脏解氨毒能力下降）
血常规、生化检查、DIC
长期胃痛，腹大三月，突发呕血伴心慌数小时。
从未体检， 相关病史未知
治疗
呕血、脾大（体格检查）、脾亢（血常规）、腹水（CT）、黑便（指检）
纤维内镜
明确出血部位及性质，同时可止血
辅助检查
非手术治疗
主诉
行胃镜检查并予以食管静脉曲张内镜下皮圈结扎治疗
王大妈发病过程
脾大、脾亢、呕血、黑便、腹水、肝性脑病、黄疸等
后放置三腔二囊管临时止血，输注少浆血6U，扩容，降门脉压，护胃保肝治疗后病情趋于稳定。
合并肝功能障碍的各种临床表现
纳差、疲乏
巴德-吉亚利综合征
体格检查
三腔二囊管压迫抽吸胃液
间歇性出血检出阳性率90%
肝硬化表现、食管胃底静脉曲张等门脉高压征
肝功能
是否选择合理、适时的最佳疗法
显示静脉受阻部位及侧支回流情况
血压低96/52mmHg，贫血貌，右颌下可及一淋巴结肿大，约0.5cm，中上腹轻压痛，移动性浊音（？），肠鸣音活跃，肛门指检柏油样便。
各种诱因下破裂出血，可引起呕血、便血、黑便；脐周静脉可见海蛇头样表现
有效方法是肝移植
肝后型
门脉、肝静脉显影
肝硬化
窦型
严重脾大合并明显脾功能亢进
进一步诊断：肝硬化致门脉高压，进一步引发静脉破裂，出血点待查。先行急诊处理，服用生长抑素保守治疗效果不佳，再次呕血。
断流手术即脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血目的
门静脉高压
三甘氨酰赖氨酸加压素
预后
内镜治疗
选择性动脉造影
淤血和缺氧
黄疸、严重腹水、肝功能严重受损病人
选择性门体分流术：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力
肝硬化，食管胃底静脉曲张，脾大，脾静脉迂曲，腹腔积液。
经颈静脉肝内门体静脉分流术
白细胞、血小板明显下降，提示脾亢
腹部CT平扫
食管吞钡X线检查
避免过量扩容
手术治疗
X线钡餐检查
酒精
确定出血部位，有创、检出对出血量及速度有要求，可介入止血
自然预后
病因
血管收缩药或与硝酸酯类合用
患者由于饭后呕血伴头晕心慌与我院就诊。近几月纳差，偶有胃痛，饭后反酸嗳气有呕吐感。一周前感冒时曾服用阿司匹林。
由疾病本身特点决定。如肝硬化病因、病程、病理类型、肝功能储备与患者年龄、身体素质
生长抑素
肝硬化征、门脉高压征象
消化道大出血的鉴别诊断
发现肝、胆、胰病变
白蛋白下降、凝血酶原时间增长、乙肝静止期
没有黄疸、没有明显腹水的病人发生大出血，应尽快手术
最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症单纯行脾切除术效果良好
腹部超声、CT
家族史
营养不良
先天畸形
病史
三腔管压迫止血
腹水、肝密度、质地、门静脉扩张
消化吸收功能下降，腹胀，纳差，食欲下降
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