妇产科妊高症PBL机制图

①红细胞悬液；②凝血因子：包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板和纤维蛋白原；大量输血方案：最常用红细胞：血浆：血小板=1：1：1的比例输入

肥胖

双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过快

补做未做产前检查

关注高危因素和预测方法：1、高危因素：孕妇年龄≥40岁、子痫前期病史、抗磷脂抗体阳性、初次产检BMI≥35kg/m2，高血压、慢性肾病、首次怀孕、妊娠间隔≥10年、早孕期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg等2、生化指标：sFlt-1、PLGF、sEng、PPI33、子宫动脉多普勒血流检测：发现子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等

胎盘因素

孕7+月双下肢水肿，休息后不能缓解，逐渐加重

如继续出血，胎盘剥离面也随之扩大，形成较大胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，称为显性剥离。

按摩或按压子宫

预防方法：1、适度锻炼2、合理饮食3、补钙：低钙摄入（<600mg/d）孕妇建议补钙，每日口服1.5~2g4、阿司匹林：抗凝治疗主要针对有特定子痫前期高危因素者

阳性症状

高龄多产、有胎龄早剥史

B超提示怀孕

针对原因

解痉

头痛头晕3天

父亲高血压史

实验室检查及影像学检查

1）妊娠期高血压或子痫前期的患者可期待治疗至37周终止妊娠2）重度子痫前期患者：妊娠＜24w经治疗病情不稳定者建议终止妊娠孕24-28w根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗孕28-34w，若病情不稳定，经积极治疗24-48h病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；若病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠≥34w患者应考虑终止妊娠

胎儿宫内死亡

静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂

应彻底止血、缝合裂伤。

主要为底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离 

妊高症治疗

一般治疗

严重时：子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱，血压下降等休克征象

羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快

远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血

适用缩宫剂和按压子宫无效者，尤其适用于宫缩乏力导致的产后出血。常用B-Lynch缝合法。

病因不能用“一元论”来解释，这就是子痫前期病因的异质性两阶段学说：第一阶段临床前期，即子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子第二阶段胎盘因子进入母体血液循环，促进系统性炎症的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期-子痫多样化的临床表现      子宫螺旋小动脉重铸不足      炎症免疫反应过度激活      血管内皮细胞受损      遗传因素      营养缺乏

出血多；DIC；子宫胎盘卒中影响宫缩

对患者进行定期产检的健康宣教，告知子痫前期的妊娠风险，并建议其做好避孕措施，并长期定期监测血压，以及日后患高血压的可能

产后处理

血常规：WBC13.5*10^9/L，N81.4%，RBC2.0*10^12/L，HGB78g/L，PLT321*10^9/L，HCT31.2%尿常规：尿蛋白（++）出凝血系列：PT、APTT、INR正常，FIB4.81g/L，D24.02mg/LDIC筛查：阴性肝肾功能：正常血浆总蛋白52g/L，白蛋白31g/L，球蛋白正常乙肝两对半：HBsAb（+），HBeAb（+），HBcAb（+），其余均阴性。甲肝、丙肝、戊肝、HIV、TPAb均阴性眼底检查：视网膜重度水肿，动静脉比为1:3心电图未见异常胎心监护：胎心基线140次/分，基线变异狭窄型（6-10bpm），见散在胎心减速

凝血功能正常

宫腔内压力骤减

沟通术前准备情况；手术方案，以及手术中可能出现的意外。

鉴别诊断

结扎盆腔血管

重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少 24~48 h，预防产后子痫; 注意产后迟发型子痫前期及子痫的发生。子痫前期孕妇产后 3~6 d 仍应每天监测血压。如产后血压升高≥150/100 mmHg 应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用 ACEI 和 ARB 类(卡托普利、依那普利除外)降压药[31]。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳 定后方可出院

诊断

血红蛋白<60g/L几乎均需要输血；<70g/L可考虑输血。

机械性因素

典型：阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，尤以胎盘剥离处最明显。 

协助判断胎儿的宫内情况

超声检查

妊娠期高血压疾病的预防

硫酸镁无效或有使用禁忌症时，可使用镇静药物来预防并控制子痫地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿和新生儿的影响较小。1h内用药剂量超过30mg可引起呼吸抑制，24h总量不超过100mg

实验室检查

Apgar评分

未足月胎膜早破

高血压、低血糖、贫血；癫痫、脑血管畸形、脑肿瘤、脑膜炎；肾脏疾病、累及毛细血管 

控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全

病因及发病机制

宫腔纱条或宫腔球囊填塞，同时配合强有力缩宫剂。填塞后24-48h取出，注意预防感染。

不主张常规使用利尿剂仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰时可酌情使用呋塞米等快速利尿剂甘露醇→脑水肿（有心衰或潜在心衰时禁用）甘油果糖→肾功能损伤患者白蛋白+呋塞米→严重低单败血症+腹腔积液 

导致子宫突然拉伸或收缩而诱发胎盘早剥

评估和检测

子痫前期

时机

协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况

子宫压缩缝合

妊娠中、晚期或临产后

入院后立即行备血，备皮，留置导尿，建立静脉通道，行术前准备，即刻行子宫下段剖宫产术，术中见子宫前壁有一5x6cm卒中，可见蓝紫色瘀斑，切开子宫肌层，见凝血块排出，娩出一男婴，体重2530g，Apgar评分1分钟7分，5分钟10分，人工剥离胎盘后有大量暗红色血液涌出，检查胎盘见母体面呈蜂窝状，有散在暗红色凝血块，胎盘1/3面积剥离，胎儿娩出后子宫收缩不良，出血较多，累计约1400ml (其中含胎盘后凝血块600ml)，立即按摩子宫，静脉输入催产素20U，子宫肌壁注入巧特欣1支(100ug)，欣母沛1支(250ug)，子宫收缩好转。输注输红细胞悬液4U，血浆400ml。患者术后BP 155/95mmHg，继续口服拉贝洛尔、安定降压、镇静治疗，术后予静脉硫酸镁(1g/h)静滴24小时预防产后子痫，经过上述处理，患者症状缓解，子宫收缩好，阴道出血量少，5天后腹部伤口拆线，Ⅱ/甲级愈合，予以出院，嘱内科门诊随访血压等情况。 

妊娠子宫压迫下腔静脉，血心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血

原则

(1)慢性肾炎：肾脏损伤表现（蛋白尿、管型尿、进行性高血压等）；肾炎性视网膜病变(2)妊娠合并高血压

无产科剖宫产指征原则上阴道试产，但如果不能短时间内阴道分娩→剖宫产

宫颈裂伤<1CM且无活动性出血不需缝合；若裂伤>1CM且有活动性出血应缝合。

急诊体格检查：T37℃，P108bpm，Bp165/92mmHg，发育正常，营养中等，表情淡漠。心率108次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清晰。腹膨隆，张力较大，肝脾触诊不满意。腹痛无间歇，腹肌紧张，腹部压痛（+），双下肢水肿（++）。产科专科检查：宫高30cm，腹围105cm，胎位不清，胎心155次/分，宫体质硬，压痛。阴道检查：阴道内少量积血，色暗红。宫颈长1cm，居中，质中，宫口未开，先露头，居-3.尿常规：尿蛋白（++）。急诊B超提示：胎儿双顶径88mm，股骨长65mm，头围313mm，腹围305mm，胎心105次/分，胎盘位于子宫前部，其内回声不均，胎盘后可见一8*7*5cm的液性暗区，考虑胎盘后血肿。

电子胎心监护

降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况；适时终止妊娠是最有效的处理措施；

1）密切观察生命体征，保暖、吸氧、呼救，做好记录；2）及时快速补充血容量，有条件者作中心静脉压知道输血输液；3）血压低时临时用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能；4）抢救过程中随时作血气分析，及时纠正酸中毒；5）防治肾衰，如尿量少于25ml/H，应积极快速补充液体，监测尿量；6）保护心脏，出现心衰时应用强心利尿剂。

妊娠期高血压（尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变）的孕妇

一般状况较好，血压升高，双下肢水肿，尿蛋白阳性

方式

妊高症分娩时机和方式

交代患者妊高症术后可能的出现的子痫，以及必要的预防用药。告知其定期复查高血压至产后3个月，如仍有高血压，应至心血管门诊进一步检查。

血管病变

前置胎盘、胎膜早剥、先兆临产、临产等；肿瘤、子宫破裂、异位妊娠等 

病因

利尿

经导管动脉栓塞术

并发症

先兆临产

应用缩宫剂

孕前BMI：28

外伤（尤其是腹部钝性创伤）

告知家属患者目前的基本情况及结合方案选择的处理方式

腹痛伴阴道少量流血3小时

血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离

本案例中，孕妇可能出现产后出血、凝血功能障碍，羊水栓塞、肾衰竭等并发症由于胎盘早剥，胎儿处于缺氧状态，可能出现缺氧继发的脑病甚至是死亡

切除子宫

针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。

凝血功能障碍

自觉症状变化血压及继续降压治疗血压控制在≤160/110mmHg监测胎心变化积极预防产后出血产时不可使用任何麦角新碱类药物（促进子宫收缩减少产后出血） 

产前、产后、产时症状：血压、有无头痛、眼花、胸闷、腹部疼痛、胎动、阴道流血、尿量、孕妇体重变化辅助检查 

辅助检查

全血细胞计数、血小板计数、凝血功能、肝肾功能、电解质检查等

临床表现

治疗

在每次行相关检查/手术前，尽可能详尽的向家属解释清楚相关检查是什么，相关的适应证、禁忌证和并发症，以及必要性。

本案例中：1、目前孕妇血压达到165/92mmHg，血压过高，结合此前双下肢水肿症状，怀疑妊高症可能2、腹痛无间歇，宫口未开排除先兆临产可能3、患者腹肌紧张、腹部压痛、宫体质硬有压痛，阴道内少量积血，结合B超显示，提示胎盘早剥4、目前胎儿胎心变异度差，无加速，提示对刺激反应性不佳5、目前孕妇孕周37+2周，已足月，可终止妊娠——结合上述情况，应立即行剖宫产

预防感染，给予大计量广谱抗生素。

肾灌注严重受损；肾血管痉挛

关于手术

胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍最常见的原因

曾静，女，25岁，无业主诉：停经37+2周，腹痛伴阴道流血3小时追问病史：停经40+天至外院就诊，B超提示：宫腔内见孕囊，大小约25X22mm，胚芽长约10mm，内见原始心管搏动。孕4+月自觉胎动，孕7+月双下肢水肿，休息后不能缓解，逐渐加重。孕期未定期产前检查。入院前3天出现头晕、头痛，未就诊。2019.05.02出现下腹痛3小时，伴少量阴道流血。婚育史：23岁结婚，1-0-1-1（2016年孕足月顺产一男婴，体重3200g。2017年孕60+天因“胚胎停育”行人工流产，未行进一步检查流产原因）。本次怀孕孕期未定期产前检查。月经史：14y，5-7/28-34d，量中等，无痛经史。末次月经：2018.08.14，预产期：2019.05.21既往史：无饮酒嗜好，孕前BMI:28。疾病史：无心、肝、脾、肺、肾等重大疾病史。家族史：父亲患高血压、糖尿病，母亲体健。 

医患沟通

方法

底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化

宫颈长1cm，宫口未开，先露头-3cm，腹痛无间歇

尽快补充凝血因子、并纠正休克

早期：胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清，

腹壁按摩宫底；腹部-阴道双手压迫子宫法

如剥离面积小，血液易凝固而出血停止，临床可无症状或症状轻微。

硫酸镁：子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的关键药物用药指征：（1）控制子痫抽搐及防止再抽搐（2）预防重度子痫前期发展为子痫（3）重度子痫患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫  硫酸镁不可作为降压药使用使用方法：肌注、静滴硫酸镁24h用药总量一般不超过25g，用药时限一般不超过5日 

缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物。

预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症血压≥160/110mmHg的严重高血压必须降压治疗血压≥150/100mmHg建议降压治疗收缩压140-150mmHg和（或）舒张压90-100mmHg不建议治疗，但对并发脏器功能损害者可考虑降压治疗妊娠前已用降压药物治疗的孕妇应继续降压治疗 

1. 治疗地点: 妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗;非重度子痫前期孕妇 应评估后决定是否住院治疗;重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。2. 休息和饮食: 应注意休息，以侧卧位为宜;保证摄入足量的蛋白质和热量;适度限制食盐摄入。3. 镇静: 保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮 2.5~5.0 mg。

肝肾功能正常

子宫收缩乏力

补充病史

镇静

失血性休克处理

如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血表现，称为隐性剥离。 

降压治疗

妊高症分类及定义

其他因素

失血性休克

非先兆临产

病理生理及对母儿影响

腹痛无间歇，腹肌紧张，有压痛；宫体压痛，B超提示

妊娠：正常35周左右会出现水肿，可以缓解；心源性：右心衰竭；肾源性：肾病；肝源性：肝硬化；内分泌疾病：甲减、甲亢、原发性醛固酮增多症、库欣综合征；营养不良性水肿；

胎盘早剥

弥散性血管内凝血

软产道损伤

胎儿娩出后，疑有胎盘滞留者，应立即作宫腔检查。若胎盘已剥离则应立即取出胎盘，若胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。

处理原则

血液浸入浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，以胎盘附着处明显，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫。

进一步检查

分娩

产后出血的输血治疗

向有经验的助产士、产科医生、麻醉医师及重症医学医师等求助；交叉配血，通知检验科和血库做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；保持气道通畅，必要时给氧；监测生命体征和出血量，留置导尿管，记录尿量；基础实验室检查（凝血功能、血常规，肝肾功能等）并动态监测

妊娠期高血压

急性肾衰

吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎、接受辅助生殖技术受孕、有血栓形成倾向

8～10为正常;4～7分轻度窒息;0～3分重度窒息。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，死亡率也越高，需要马上进行抢救，改善窒息情况。复苏后分别在第5min和第10min进行再次评分，来判断复苏效果和预后，评分<3分，提示新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。

拉贝洛尔\u000B：首选，α、β肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血细胞板凝集，促胎肺成熟硝普钠\u000B：可以迅速通过胎盘进入胎儿体内，保持较高浓度，代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用； 分娩期或产后血压过高，应用其他药物效果不佳时，方考虑使用； 妊娠期应用仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇； 用药期间，应严密监测血压及心率

注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L可能出现中毒症状 使用硫酸镁的必备条件：膝腱反射存在（最早消失可是最重要的）呼吸≥16次/min尿量≥17ml/h或≥400ml/24h备有10%葡萄糖酸钙→镁中毒停硫酸镁10%葡萄糖酸钙10ml静推（5-10min）禁忌症：合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，硫酸镁慎用或减量使用

一般处理

DIC筛选试验结果可疑者进一步做纤溶确诊试验

注意事项

促胎肺成熟

目的

羊水栓塞

子宫下段剖宫产术

产后出血处理

III级患者应检测血气分析

小血管痉挛严重

病理生理

孕周＜35w+预计1w内可能分娩者糖皮质激素促胎肺成熟

需补充检查

宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫发生错位而剥离

为胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部分离

孕期未定期产前检查

(1) 病史：高血压、肾病、糖尿病、SLE、血栓性疾病？妊娠期高血压疾病家族史？此次妊娠后有关症状出现的时间和严重程度等(2) 高血压：①同一手臂至少2次，血压≥140/90mmHg；②血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，严密观察③首次发现血压升高，应间隔≥4h复测血压④对于血压≥160/110mmHg，应密切观察血压⑤24h动态血压 (3) 尿蛋白：A.尿蛋白≥0.3g/24h；B.尿蛋白定性≥（+）(4) 辅助检查：①常规检查：三大常规等  ②特殊检查：眼底检查；脏器功能检查（影像学）；动脉血气血生化检查；心超及心功能；脐动脉血流、子宫动脉等多普勒血流监测；头颅CT或MRI检查；自身免疫性疾病相关指标等 

基本病理生理变化：全身小血管痉挛和血管内皮损伤→全身各脏器各系统灌注减少

宫腔填塞