《妇产科学》
2021-08-25 22:20:15
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大纲/内容
两侧大阴唇自然合拢
阴道前后壁紧贴
宫颈阴道部表面为复层鳞状上皮，宫颈内口紧闭，宫颈管有粘液栓
子宫内膜周期性脱落，子宫内膜分泌液乳铁蛋白、溶酶菌消除宫腔感染
输卵管黏膜上皮细胞纤毛摆动方向以及输卵管蠕动（从伞部→宫腔），组织病原体逆行性侵入
解剖学机制
雌激素：促进阴道上皮细胞分泌糖原
正常菌群：乳杆菌分解糖原——产H2O2
阴道自净作用——酸性环境：ph≤4.5，抑制其他病原体生长，利于乳杆菌生长
阴道生态系统
阴道黏膜免疫系统
生殖道防御机制
分泌物鱼腥味
阴道ph>4.5
胺臭味试验（+）
线索细胞（+）
诊断
鉴别诊断
全身用药：首选甲硝唑（灭滴灵）
局部用药：哺乳期
性伴侣治疗：不需要
妊娠期：全身用药
治疗
细菌性阴道病
病原体：白假丝酵母菌感染为主，条件致病菌
妊娠（雌激素水平高→阴道糖原增加→阴道ph低）
糖尿病（血糖高→糖原增加）
长期应用抗生素或免疫抑制剂
局部温湿度增加：区域性、季节性
诱因
病因
传播途径：主要是内源性感染
白带增多：豆渣状
外阴痒
妇检：黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖
临床表现
单纯性VVC
非白假丝酵母菌感染
宿主多为孕妇、糖尿病患者或者免疫功能低下者，
治疗效果查
复杂性或难治性VVC
分类
诊断：临床表现+阴道分泌物找到假菌丝/芽孢
一般处理：消除诱因，积极治疗原发病
单纯性VVC：唑类抗真菌药物，首选局部用药
重度VVC：全身治疗为主，强化治疗达到病原学治愈后，巩固治疗6个月（芽孢较难杀死）
妊娠期VVC：以局部治疗为主
抗真菌治疗：克霉唑、制霉菌素
症状持续/2个月内复发：需复诊
RVVC治疗结束后：7~14天、1个月、3个月、6个月个随访一次
治愈标准
外阴阴道假丝酵母菌病VVC
病因：阴道毛滴虫感染引起阴道炎
传播途径：直接传播（性交）、间接传播
临床表现：泡沫状白带
诊断：临床表现+生理盐水悬浮法找到滴虫
常规治疗：首选甲硝唑
性伴侣同时治疗，治疗期避免性生活
妊娠期可口服，哺乳期禁止全身用药
滴虫阴道炎
病因：老年性阴道炎，由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低
白带增多，黄水状
妇检黏膜散在小出血点
诊断：年龄+临床表现+排除其他阴道炎和生殖道恶性肿瘤
局部用药：雌激素栓剂；抑制细菌生长——甲硝唑
全身用药：雌激素替代治疗
治疗：抑制细菌生长，增加阴道粘膜抵抗力
萎缩性阴道炎
阴道炎症
分类：子宫颈炎分为急性和慢性两种
病原体：淋病奈瑟菌和沙眼衣原体
急性宫颈炎：肉眼多表现为宫颈红肿，充血，脓性分泌物
慢性宫颈炎：宫颈息肉、宫颈肥大
病理
阴道分泌物增加
妇检：宫颈触痛，触之易出血
排除宫颈癌
临床表现+诊断
处理：急性炎症：针对病原体使用抗生素
子宫颈炎
定义：上生殖道感染疾病：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎
性活动和年龄：性活跃期
下生殖道性传播疾病感染
宫腔术后感染：输卵管通液术
发病诱因：
子宫内膜炎以及子宫肌炎
输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
盆腔腹膜炎
盆腔结缔组织炎
临床表现：下腹痛、发热、阴道分泌物增加
最低标准：子宫颈剧痛或子宫压痛或者附件区压痛（两侧附件压痛）
附加标准：lab test
子宫内膜活检
阴道超声或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象
特异标准
支持治疗：半坐卧位
抗生素
手术治疗
治疗：广谱类抗生素治疗为主
盆腔炎性疾病PID
生殖系统炎症
完全性葡萄胎
部分性葡萄胎：合并胎儿组织
病理：
停经后阴道流血
子宫异常增大、变软
妊娠呕吐
卵巢黄素化囊肿
子痫前期征象、甲亢、腹痛
临床表现：（完全性葡萄胎）
hCG＞100 000U/L
子宫明显大于相应孕周
卵巢黄素化囊肿直径＞6cm
高危葡萄胎
超声
hCG
清宫并送病理
卵巢黄素化囊肿：一般不需要处理
预防性化疗：适用于高危葡萄胎
处理：
随访：
葡萄胎（良性）
侵蚀性葡萄胎（交界性）
绒癌
上皮样滋养细胞肿瘤
胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT
无转移（多数继发于葡萄胎）
转移性（多为绒癌）：肺和阴道转移最常见，脑转移
诊断：hCG
组织学检查（非必须）
治疗：化疗为主，手术放疗为辅
严格避孕并随访
妊娠滋养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞疾病
HPV 16 18
性行为
发病因素
原始鳞柱状交接部
原始鳞柱状交接部外移
生理鳞柱状上皮交接部
组织学：转换区（移行带）
CIN:ⅠⅡⅢ
LSIL
HSIL
SIL：
子宫颈鳞状上皮内病变
鳞状细胞癌最多见；
外生型最多见
子宫颈癌
病理诊断
转移途径：直接蔓延最多见
接触性出血
分期：ⅠB1、ⅡA
临床表现：
筛查：子宫颈细胞学检查；HPV检测
阴道镜检查
病理检查
诊断：三阶梯
LSIL：随访观察
有生育要求：子宫颈锥切
无生育要求：全子宫切除术
HSIL：
有生育要求：广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术
无生育要求：广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术
有转移：放化疗
ⅠB1（肉眼可见癌灶≤4cm，肿瘤局限在宫颈）
浸润癌：手术放疗为主，化疗为辅
筛查
疫苗接种
预防
子宫颈肿瘤
肌壁间肌瘤（最多见）
浆膜下肌瘤
黏膜下肌瘤
玻璃样变（最常见）→囊性变
红色变性：急腹症、恶心呕吐、发热
肉瘤样变
钙化
肌瘤变性
临床表现：围绝经期月经量增多、经期延长
诊断：超声
观察
药物治疗：促绝经，GnRH-a，抑制FSH和LH分泌
肌瘤切除术
子宫切除术
手术治疗：
子宫肌瘤合并妊娠：保守治疗
治疗：
子宫肌瘤
Ⅰ型：雌激素依赖型
Ⅱ型：非雌激素依赖型
病历：内膜样癌（最常见）
转移途径：淋巴转移
分期：Ⅱ期侵犯宫颈+宫体
阴道流血
子宫变大变软
临床症状：
分段诊刮
宫腔镜
诊断：
绝经过渡期功血
改良广泛性全子宫加双侧附件切除
盆腔淋巴结切除术
腹主动脉旁淋巴结取样
手术治疗：Ⅱ期
放疗
化疗：ⅠB及以上
孕激素治疗：适用于保留生育能力的患者；维持12周以上
子宫内膜癌
上皮性肿瘤（最常见）
畸胎瘤
无性细胞瘤
卵黄囊瘤
原发性绒癌
生殖细胞肿瘤：（儿童、青少年多见）
转移性肿瘤：胃肠道
组织学：
直接蔓延
腹腔种植
淋巴转移
转移途径：
腹胀、腹部肿块
体查：多为双侧
临床表现（恶性）
并发症：蒂扭转（最多见）
CA125：上皮性肿瘤
AFP：卵巢卵黄囊瘤
肿瘤标志物：
鉴别诊断：
手术：分期手术
上皮性肿瘤：TC方案
卵巢生殖细胞以及性索间质肿瘤：BEP
化疗
放疗：无性细胞瘤
卵巢肿瘤
生殖器官肿瘤
青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟
绝经过渡期：卵巢功能不断衰退
雌激素突破性出血
雌激素撤退性出血
子宫内膜出血自限机制缺陷有关
生育期妇女：
无排卵→无黄体→无P→单相体温、无高温相；无分泌期，只有增生期
病理生理
增殖期子宫内膜
不伴有不典型的增生
伴有不典型增生
子宫内膜增生
萎缩型子宫内膜
子宫内膜病理改变
失去周期规律性
出血量多少不一
病史
体格检查
CBC，凝血功能检查——AUB-C
尿妊娠试验：排除妊娠
超声：子宫内膜厚度
BBT基础体温测定：单相体温
生殖内分泌测定
刮宫：明确子宫内膜病理诊断
宫腔镜检查：直视下活检诊断准确率更高
宫颈黏液结晶检查
辅助检查
孕激素：子宫内膜脱落法
雌激素：子宫内膜修复法
复方短效口服避孕药
孕激素内膜萎缩法
雄激素
GnRH-α
性激素为首选药物
刮宫术
止血：出血期止血并纠正贫血
孕激素
口服避孕药
雌孕激素序贯法
调节周期
氯米芬
人绒毛膜促性腺激素
尿促性素
促排卵：生育要求
子宫内膜去除术
总结：临床表现、辅助检查、治疗
无排卵性异常子宫出血
卵泡期FSH缺乏
LH脉冲峰值不高
卵巢本身发育不良
发病机制
病理：子宫内膜一般表现为分泌期
临床表现：月经周期缩短，不容易受孕
BBT：双相体温，高温相<11d
子宫内膜活检：分泌反应至少落后2d
促进卵泡发育
促进月经中期LH峰形成
黄体功能刺激疗法
黄体功能补充疗法
黄体功能不足
发病机制：黄体萎缩不全
病理：混合型子宫内膜
临床表现：经期延长
孕激素：替代治疗
绒促性素：营养黄体
子宫内膜不规则脱落
有排卵性异常子宫出血
异常子宫出血
全身性疾病
先天性肾上腺皮质增生、肾上腺皮质肿瘤
先天性卵巢缺如或结构不良：特纳综合征
先天生殖器畸形
原发性闭经
子宫性闭经：Asherman综合征（子宫内膜损伤）
卵巢早衰
卵巢功能性肿瘤
多囊卵巢综合征
卵巢性闭经
垂体梗死：希恩综合征sheehan syndrome：垂体产后缺血坏死
垂体肿瘤
空蝶鞍综合征
垂体性闭经
精神应激
体重下降和神经性厌食
运动性闭经
药物性闭经
下丘脑性闭经：最常见
其他：PRL、甲状腺垂体轴、肾上腺轴均可影响
继发性闭经
辅助检查：（继发性闭经）
闭经
过量雄激素
雌激素：E1/E2≥1
LH持续高水平，但无峰值；LH/FSH比例增大
下丘脑-垂体-卵巢轴异常：
高胰岛素血症和胰岛素抵抗
无排卵性功血：月经失调；不孕
多毛、痤疮
肥胖
黑棘皮症
调整生活方式
调节月经周期：口服避孕药
降低血雄激素水平
有发排卵：氯米芬→OHSS卵巢过度刺激综合征
药物：
多囊卵巢综合征：雄激素过高→多毛、连续无排卵→不孕、胰岛素抵抗→肥胖
内分泌变化：卵巢功能衰退→停止排卵→E分泌减少
月经紊乱
血管舒缩症状：潮热
自主神经失调
精神神经症状：抑制
骨质疏松
钙+VitD
激素补充治疗：小剂量
绝经综合征：性激素波动或减少→躯体以及精神心理症状
生殖内分泌疾病
概念：具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外对的身体其他部位
种植学说：经血逆流retrograde menstruation；淋巴以及静脉播散；医源性种植
体腔上皮化生学说
诱导学说
特点：侵袭性、复发性
腹膜型或腹膜子宫内膜异位症 （Peritoneal Endometriosis, PEM）：色素沉着——热色试验
卵巢内异症：卵巢子宫内膜异位囊肿，又称巧克力囊肿
子宫直肠陷凹内异症
巨检
镜下：可见子宫内膜腺体、间质、纤维素以及出血成分
疼痛（下腹痛和痛经）：继发性痛经，进行性加重
不孕:40%~50%
性交不适: 深部性交痛（阴道直肠陷凹触痛结节）
月经异常：月经量增多、经期延长、月经淋漓不尽
其他特殊症状：
症状：
子宫后位，后倾固定
三合诊——阴道后穹隆触痛明显，可触及痛性结节
体征：
影像学：超声——囊肿形状、位置、大小
血清CA125、HE4测定：CA125升高<100U/ml；HE4多在正常水平（与卵巢癌鉴别）
腹腔镜检查（异位妊娠、子宫内膜异位症检查盆腔情况的最佳检查）
卵巢恶性肿瘤
盆腔炎性包块
子宫腺肌病
减缩及去除病灶
减轻及控制疼痛
治疗及促进生育
预防及减少复发
治疗：根本目的
期待治疗：无明显症状或者近绝经患者。非甾体抗炎药
非甾体类抗炎药
雌激素+孕激素：口服避孕药contraceptives；
高效孕激素Progestins
假孕疗法：导致闭经
孕激素受体水平拮抗剂： 米非司酮
假绝经疗法：孕三烯酮： 19-去甲睾酮甾体类药；达那唑： 17a乙炔睾酮衍生物（假绝经疗法）
药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：出现暂时性闭经
药物治疗: 无异位囊肿患者
保留生育功能手术
保留卵巢功能手术
根治性手术
手术治疗：卵巢子宫内膜异位症
疼痛
不孕
恶变（恶变警惕征象）
不同情况处理：
治疗方法：（药物+手术=金标准治疗）
子宫内膜异位症
定义：子宫内膜侵入子宫肌层时， 称子宫腺肌症。异位子宫内膜组织在子宫肌层弥漫性生长；
多次分娩、 人工流产、 子宫内膜炎;
高雌激素刺激
对药物治疗反应性差
病因：
月经增多， 经期延长，
逐年加剧的进行性痛经。鉴别内异症
症状
体征：子宫均匀增大（一般不超过12周），或者局限性隆起。
超声波检查： 子宫增大， 肌层回声不均
治疗：手术治疗——全子宫切除
病因：分娩损伤
分期：POP-Q分期法
支持疗法：营养、休息、避免重体力劳动、保持大便通畅、积极治疗长期腹压增加疾病。
非手术治疗：盆底肌肉锻炼和物理治疗；放置子宫托；中药和针灸
曼氏手术：Manchester：主韧带缩短：年轻患者
经阴道子宫全切除以及阴道前后壁修补术
子宫脱垂
定义：女性无避孕性生活至少12个月而未孕
女性：输卵管和排卵障碍常见
男性：精液异常和输精障碍→不育
男女双方
男性：精液常规检查
卵巢功能检查
输卵管通畅试验
女性
不孕症与辅助生殖技术
妇科
阴阜
大阴唇：外伤后容易形成血肿
小阴唇
阴帝
前庭球
前庭大腺：开口于阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间
尿道外口
阴道口
阴道前庭
外生殖器
阴道
形态：容量5ml；重50g；子宫峡部
子宫体：致密层+海绵层=功能层；基底层
子宫颈
组织结构：
位置
阔韧带：骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）
圆韧带：维持子宫前倾
主韧带：防止子宫脱垂
宫骶韧带：维持子宫前倾
示意图
子宫韧带
子宫
间质部：最窄
峡部：输卵管妊娠破裂高发
壶腹部：受精
伞部：拾卵
输卵管
卵巢
内生殖器
腹主动脉→卵巢动脉
髂内动脉→子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉
动脉
外生殖器淋巴：腹股沟深淋巴结、腹股沟浅淋巴结
髂淋巴组：髂内、髂外、髂总
骶前淋巴组
腰淋巴组：位于腹主动脉旁
盆腔淋巴
淋巴：
神经：低位截瘫孕妇仍能够自然分娩；子宫平滑机有自主节律运动
血管、淋巴以及神经
组成：骶骨、尾骨、髋骨（髂耻坐）
骨盆
阴道括约肌
肛门外括约肌（会阴保护）
坐骨海绵体肌
会阴浅横肌
外层
中层
内层：肛提肌
骨盆底
生殖系统解剖
乳房萌发
肾上腺功能初现：阴毛、腋毛
长高
月经初潮
青春期：
性成熟期
绝境过渡期：潮热
绝经后期
妇女一生各阶段的生理特点
卵泡发育成熟并排卵：500个
排卵：LH/FSH 排卵峰与孕酮协同作用；排卵多发生在下次月经来潮前14天左右
排卵后7~8天，黄体体积和功能达到高峰
黄体功能限于14天
黄体形成以及退化：
生殖功能：产生卵子并排卵
卵泡膜细胞、颗粒细胞→排卵期前雌激素（雌二醇最多）
黄体→雌激素、孕激素
卵巢间质细胞和门细胞→雄激素
其他E、P来源：胎盘、肾上腺
激素来源
雌激素：一切增生、一切增多、活跃、易激惹
孕激素：一切分泌、一切减少、抑制；与雌激素协同作用促进乳腺腺泡发育；升高体温（双相体温）
雄激素：拮抗雌激素
生理作用：
内分泌功能：性激素的合成和分泌
卵巢功能
月经期4d
增殖期10d
分泌期14d
子宫内膜：
雌激素水平升高→排卵期：羊齿植物叶状结晶
排卵后受孕激素影响：椭圆体
宫颈粘液
子宫内膜以及生殖器其他部位的周期性变化
下丘脑：GnRH（脉冲式释放）调节垂体促性腺激素合成和分泌
促性腺激素：LH FSH
催乳素：PRL
垂体：
雌激素：负反馈、正反馈
孕激素：负反馈
卵巢性激素的反馈作用
月经周期调节：下丘脑-垂体-卵巢
生理
解剖生理
精子获能
顶体反应
透明带反应
受精卵形成：受精发生在排卵12h内→受精发生在输卵管壶腹部
步骤：定位（晚期囊胚）、黏附、侵入
透明带消失
囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞
囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调
体内分泌足量的雌激素和孕酮（黄体）
必备条件
受精卵着床：
受精
8w：心脏已形成
16w：呼吸运动但无呼吸功能
28w：早产儿：易患特发性呼吸窘迫综合征
36w：体重约2500g
40w：体重约3400g
5月前：身长=月份*月份
5月后：身长=月份*5
身长：
胚胎、胎儿发育
胎儿血液循环特点：一条脐静脉；两条脐动脉
血液系统：RBC生命周期短
泌尿系统：胎儿通过排尿参与羊水的循环
胎儿生理特点
羊膜
叶状绒毛膜
底蜕膜
胎盘
物质交换功能
防御功能：有限
hCG：human chorionic gonadotropin：8~10w到达高峰以后迅速下降知道产后2周消失
hPL“代谢调节因子”
雌激素：10周后E的主要来源
合成功能：
免疫功能：不排斥胎儿组织
胎盘功能
外层：平滑绒毛膜
内层：羊膜
胎膜
脐带：华通胶
早期：母体血清
中期：胎儿尿液
晚期：胎肺
羊水来源
羊水吸收：胎儿吞咽（主要方式）；脐带
羊水量：38w-1000ml；40w-800ml
羊水pH：7.20
羊水
胎儿附属物
容量5000ml
妊娠晚期子宫轻度右旋
重量：1100g
肌细胞肥大
12w后开始无痛性宫缩（Braxton Hicks宫缩）
子宫内膜：蜕膜化
子宫峡部：子宫下段
卵巢：一侧卵巢可见妊娠黄体
阴道：阴道粘膜变软，水肿充血呈紫蓝色（Chadwick征）
外阴：伸展性增加
生殖系统
乳房：蒙氏结节Montgomery‘s tubercles
心脏：Ⅰ~Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音
心排出量：32~34周达到高峰
血压：仰卧位低血压综合征
循环系统
血液变化：血液稀释，高凝抗感染
内分泌系统：甲状旁腺素分泌增加→为胎儿提供钙
新陈代谢：孕期平均增重12.5kg
妊娠期母体变化
妊娠生理
停经
早孕反应：6周左右出现，12周左右消失
妇科检查：黑加征Hegar sign
体征
血hCG：受精后第10天，从母血检测
早早孕试纸法
妊娠试验：
5w：宫内可见妊娠囊
6w：胚芽和原始心管搏动
11~13+6w：测量胎儿头臀长度CRL→准确评估孕周；NT
9~13+6周排除严重胎儿畸形，如无脑儿
超声检查
宫颈黏液
基础体温
早期妊娠
病史：腹部逐渐增大；自觉胎动
12w（3m）：耻骨联合上3横指
20w（5m）：脐下1横指
24w（6m）：脐上1横指
32w（8m）&40w（10m）：脐与剑突之间
36w（9m）：剑突下2横指
子宫增大
18w：B超可发现胎动
20w：自觉胎动
胎动：
胎体：24周以上触诊能区分
12w：多普勒胎心听诊器能够探测
18~20w：听诊器经孕妇腹壁可听到胎心音
胎心音
B超：20~24周：筛查胎儿畸形
彩色多普勒
中晚期妊娠
胎产式：胎体纵轴与母体的关系
胎先露：最先进入骨盆的胎儿部分
指示点：O枕；M颏（面先露）；S骶；SC肩
方位：L;R;A;P;T
胎方位：胎先露指示点与母体骨盆的关系
胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位
妊娠诊断
围产期：28w~产后1周
<12w
20~36w，每4周1次
>36w，每1周1次
次数
病史：年龄、职业、本次妊娠经过，推算核对预产期：LMP，月份+9，日期+7
体格检查：身高、体重、血压
腹部检查：四部触诊法
入口：对角径11cm+1.5cm
中：坐骨棘间径=骨盆横径 10cm
出口：出口横径=坐骨结节间径9cm
骨盆内测量：
髂棘间径 23~26cm
髂嵴间径 25~28cm
耻骨弓：90°
骨盆外测量
骨盆测量
阴道检查
辅助检查以及健康教育
产科检查
常规：制定产检计划、血压、双合诊
备查：12w前尽量不做B超
首次产前检查：从确诊早孕开始
内容
产前检查
高危儿评估：“异常”
胎动减少
孕妇尿雌三醇：24小时>15mg位正常；<10mg为危险
尿雌激素/肌酐比值，>15为正常；<10为危险
血清hPL
OCT
胎盘功能评估
妇科检查
5w：宫内可见妊娠囊；
6w：胚芽和原始心管搏动；
超声检查：
妊娠早期
胎儿结构
胎心率
染色体检查
妊娠中期
超声：胎盘位置、羊水量、胎膜成熟度、胎位
胎动检测：胎动计数<10次/2小时提示胎儿缺氧
胎心率基线：110-160bpm
存在：健康
消失：储备能力丧失
基线变异
加速
原因：胎盘功能不良
特点：胎儿缺氧；胎心率恢复需时长
停止自然分娩→剖宫产
宫口开全→助产
处理
晚期减速：“滞后”
原因：宫缩时脐带受压、嵌顿
特点：孕妇改变体位可以缓解
变异减速：“可变”
原因：胎头受压
特点：不受孕妇体位/吸氧改变
处理：继续观察，试产
早期减速：“同步”
胎心率一过性变化
电子胎心监护（EFM）：34w开始
基线变异：6~25次/分
正常NST：“有反应型”
不典型NST
基线变异消失：≤5次/分；≥25次/分
晚期减速
处理：及时终止妊娠
异常NST“无反应型”
无应激试验 none-stress test NST：无宫缩、无外界负荷刺激时，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录
阴性：正常
可疑
阳性：≥50%的宫缩伴随晚期减速
缩宫素激惹试验 oxytoxin challenge test OCT：用缩宫素诱导宫缩，有早产、羊水污染的风险
胎儿宫内储备能力
复发性变异减速
胎心过缓
胎心率基线无变异并且存在以下任何一种情况
正弦波型
改变孕妇体位
吸氧
停止缩宫素使用
终止妊娠
产时胎心监护判读（Ⅲ类）
胎儿生物物理评分BPP“宫内评价” manning评分
妊娠晚期
胎儿宫内情况
评估胎儿健康技术
孕妇系统管理：确诊早孕~产后6周
产后访视：3天内；产后2w；产后4w
孕期保健
A类：如Vit
B类：青霉素、地高辛
不可用：C类、D类、X类
喹诺酮严禁使用
受精后2w内，药物对胚胎影响“全”或“无”
3w~8w致畸高度敏感期
9w~足月：神经系统分化
用药时的胎龄
产科合理用药
一级预防：遗传咨询（孕前干预）
AFP血清甲胎蛋白
FE3游离雌三醇
hCG绒毛膜促性腺激素
母血三联筛查
确诊：羊水细胞或者绒毛膜细胞染色体核型分析
孕早期：11~13+6w
孕中期：15~20+6w
时间
产前
产后：染色体核型分析
唐氏筛查
神经管畸形：14~22w
胎儿结构畸形：18~24w
胎儿先心：18~24w
时间：
超声遗传学标志物筛查
无创产前检测技术NIPT
方法
由于珠蛋白基因的缺陷（缺失或者突变）使某种珠蛋白链合成收到抑制而引起的
成人型血红蛋白（HbA α2β2）的合成下降
正常的珠蛋白肽链间的平衡不能维持
一种溶血性贫血
单基因遗传病
地中海贫血的病因
正常的血红蛋白结构：由2条α类肽链和两条非α类肽链组成的四聚体才是最稳定的
每个个体正常情况下携带4个功能性α珠蛋白链基因（即aa/aa）
正常情况
东南亚地区多见
--SEA：缺失片段涵盖了α1和α2
-α-3.7，-α-4.2：只覆盖一个α
国内常见
α地贫基因突变
α-3.7 α/αα
αα/αQSα: 突变型的静止型
静止型aa/a-：遗传3个正常的α基因，极轻度α地中海贫血、α地中海贫血静止型携带者，只有通过DNA分析才能可靠地诊断
杂合性α（0）地中海贫血：1条16号染色体上2个α珠蛋白链位点均缺失（aa/--）
α-/α-
标准型：a-/a- 或者 aa/--遗传2个正常α基因：轻型地中海贫血，可能有轻微的贫血伴平均红细胞体积MCV以及平均血红蛋白含量MCH降低
中间型：a-/--：HbH过量β链形成四聚体（β4），患者中重度终生溶血性贫血、极轻度无效红细胞生成、脾肿大、不同程度骨骼肌改变以及铁过载
CS中间型 --/αCSα
α（0）地中海贫血纯合子：（--/--）患者不能生成α链，无法生成HbA, HbF, HbA2这种情况的胎儿出生后无法存活
分支主题
α地贫分型
α地贫
正常β基因在11号染色体，只有一个位点。
正常
β地贫突变有100多种，我国常见20+种。
标准型：轻型地中海贫血，家族检测或CBC
中间型βE/β+
β+地中海贫血，指基因突变导致β珠蛋白生成减少（而非缺失）
重型：β0地中海贫血，基因突变导致β珠蛋白完全不能生成，因此无法合成正常成人血红蛋白（α2/β2），严重的输血依赖型贫血（重型地贫儿）
β地贫分型
β地贫
遗传学特点
病生基础：溶血性贫血+血红蛋白生成障碍
MCH, MCV范围
Hb水平
血常规
HbA2 <2.5%或者正常提示α地贫可能
如果出现H条带，提示HbH病（α地贫）
HbA2>3.5%，HbF正常或者稍微升高，提示β地贫可能
结果解读
珠蛋白链的变化趋势：
重型β地贫儿出生3-12个月之后才出现贫血、肝脾肿大：随着年龄增加γ链减少，Hb携氧能力减退，本应该增多的β类并没有增加
β链减少时，类β链比例增加因此HbF、HbA2比例增加
α链缺失时出现H条带
结果解读原理
原理
血红蛋白电泳
基因诊断:对筛查阳性的α地中海贫血和β地中海贫血携带者进行基因诊断, 明确α、β珠蛋白基因的异常位点
基因筛查后有指征者需要进行产前诊断
夫妻双方均携带基因型--SEA，有1/4机会生育水肿胎
夫妻双方的一方携带基因型--SEA，另一方携带基因型有aTa
α
β：夫妻双方只要均携带β地贫基因，则均行产前诊断
夫妻一方α地贫基因携带，另一方是β地贫基因携带，不需要做产前诊断
PS：如果夫妻一方HbA2升高，考虑有β地贫的可能，而配偶是α地贫携带者的时候，要警惕HbA2升高方可能是β合并α地贫的患者，如果是这种情况则有可能生出α重型地贫儿
指征
在移植胚胎前：对胚胎进行移植前基因检测（preimplantation genetic testing）；
尤其是既往出生过重型地贫（水肿胎）的夫妇，进行PGD后，孕期仍然需要进行产前诊断（因为活检的是外层的细胞，有漏检的可能）
选择IVF-ET术的孕妇
孕早期：可在妊娠10~14周进行绒毛膜绒毛活检；取绒毛组织, 对羊水细胞及绒毛组织进行地中海贫血基因检测。
孕中期：15-20周羊膜腔穿刺术获取羊水细胞并进行培养
孕晚期：脐血穿刺术20w后：羊水中胎儿脱落细胞活性不佳，可通过超声下脐静脉穿刺对胎血进行抽取, 行基因及血液学诊断。
侵入性
非侵入性：NIPT根据孕妇血浆中的胎儿来源的游离DNA信息进行筛查。
产前诊断
地贫基因携带筛查步骤
地贫筛查
产前筛查
绒毛穿刺取样CVS
羊膜腔穿刺术：16~23w
脐血管穿刺取样
宫内干预
二级预防
三级预防：产后干预
出生缺陷防治
早期流产：12周以前
晚期流产：12周以后
胚胎因素：染色体异常
母体因素：生殖器异常；内分泌异常（黄体功能不全）
临床表现：停经
先兆流产
难免流产
不全流产
完全流产
稽留流产
复发性流产
流产合并感染：子宫压痛；脓性分泌物，有臭味
特殊情况
临床类型：
辅助检查：B超、hCG、P
鉴别诊断：（子宫大小）
先兆流产：黄体酮；B超
难免流产：清宫术
＜12孕周，行刮宫术
≥12孕周，缩宫素
稽留流产：
复发性流产：查因
轻度感染：清宫同时使用抗生素
重度感染：先抗生素后清宫
感染性休克：切除子宫
流产合并感染
自然流产
病因：输卵管炎症
输卵管妊娠破裂（6周）
输卵管妊娠流产（最多见8~12周）
陈旧性宫外孕
腹痛
阴道流血：不超过月经量
晕厥与休克
休克
阴道后穹窿饱满
宫颈举痛摇摆痛
孕酮
腹腔镜
后穹窿穿刺
保守手术
根治手术
手术治疗：破裂
局部用药
全身用药
药物治疗：未破裂
异位妊娠：输卵管妊娠（壶腹部多见）
并发症：wernicke脑病（缺乏vitB1）
重症：住院禁食
止吐：VitB6
妊娠剧吐
妊娠期高血压
子痫前期
子痫
慢性高血压并发子痫前期
妊娠合并慢性高血压
临床分类
胎膜完整早产
胎膜早破早产
自发性早产
治疗性早产
先兆早产：有规律或者不规律宫缩，伴随宫颈管进行性缩短
早产临产：规律宫缩；宫口开
临床表现：子宫收缩
休息
促胎肺成熟：<35w
钙通道阻滞剂：硝苯地平
β肾上腺素能受体激动剂：利托君
缩宫素类似物：阿托西班
硫酸镁：镁离子拮抗钙离子；保护胎儿神经
抑制宫缩
控制感染
适时停止早产治疗
大部分阴道分娩
早产儿延时断脐；VitK预防新生儿颅内出血
治疗：治疗原则：如胎膜完整，尽量保胎34w，监护母儿情况，适时停止
早产：28w~37w分娩者
胎盘功能正常：正常长大以及巨大胎儿
胎儿过熟综合征postmaturity syndrome：“小老人”胎脂消失，皮下脂肪减少，皮肤黄染
胎儿生长受限
胎盘功能减退
病理：（胎儿）
核实妊娠周数
判断胎儿安危状态：胎盘功能
促宫颈成熟
引产术：人工破膜
剖宫产
处理：40w以后胎盘功能逐渐下降
过期妊娠：≥42w
低体重儿：<2500g
结构异常
FGR：无法达到生长潜能
小于孕龄儿
母体因素：高血压疾病、子宫发育畸形
胎儿及其附属物因素
内因性（原发性）均称型FGR
外因性（不均称型）FGR
外因性均称型FGR
临床指标：宫高腹围
辅助检查：超声
寻找病因
一般治疗
胎儿健康情况检测
产科处理
处理：32w前治疗效果好
母体：头盆不称
胎儿：助产
母儿影响
诊断：超声：双顶径BPD>10cm
预防新生儿低血糖（母亲GDM者）
预防低血钙
新生儿处理（葡萄糖酸钙）
巨大胎儿：>4000g
产时胎心率异常；胎动异常；酸中毒
Ⅰ：浅绿色
Ⅱ：黄绿色、浑浊
Ⅲ：稠厚、棕黄色
羊水胎粪污染
急性胎儿窘迫：
慢性胎儿窘迫：胎动减少；产前胎心异常；胎儿生物物理评分；胎儿多普勒超声血流异常
胎儿窘迫：宫内急慢性缺氧
双卵双胎70%
双绒毛膜（胎盘）双羊膜囊单卵双胎DCDA
单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：68%，已发生并发症
单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：容易发生脐带缠绕
联体双胎
单卵双胎
类型
病史：早孕反应严重
绒毛膜性判断：DCDA“双胎峰”
母胎：妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、产后出血、早产、脐带异常、胎头交锁以及抬头碰撞
双胎输血综合征TTTS twin to twin transfusion syndrome
单绒毛膜性双胎特有：（共用一个胎盘）
并发症
妊娠期处理
分娩时机：不超过39w
分娩期处理：阴道试产/剖宫产
并发症处理
双胎妊娠
胎儿异常与多胎妊娠
病因：子宫内膜病变或者损伤
完全性前置胎盘：多在28w出现警戒性出血，量多
部分性前置胎盘：
边缘性前置胎盘：多在妊娠晚期或者临产后出血，量较少
低置胎盘：接近宫口
凶险性前置胎盘
无诱因
无痛：无宫缩→子宫软→胎心胎位清楚
多次出血：一般不超过月经量→失血体征与外出血成正比
体征：胎先露高浮
期待疗法：<36w
终止妊娠：剖宫产
处理：抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠
前置胎盘：28w
血管病变：高血压疾病 →胎盘浅着床
显性剥离：从边缘剥离
隐形剥离：从中央剥离；子宫胎盘卒中
混合型剥离
阴道流血：失血体征与外出血不成正比
子宫呈板状
分度：Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2
DIC
及时终止妊娠
胎盘早剥：20w后正常位置的胎盘正在胎儿娩出前，部分或者全部从子宫壁剥离
病因：生殖道感染
阴道流液→上推胎儿先露时阴道流液量增多
绒毛膜羊膜炎
阴道pH测定
阴道涂片检查：羊齿植物状结晶
母体：感染
胎儿：早产，感染，胎肺发育不良
母儿影响：
引产：妊娠＜24周
促胎肺成熟
预防感染
期待治疗：＜34周：
终止妊娠：＞34周
胎膜早破
胎儿附属物异常
妊娠期并发症
胎儿从母体获取
肾小管对Glu的吸收减少
雌激素和孕激素增加母体对Glu利用增加
胎盘分泌抗胰岛素物质
糖代谢特点：孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低
孕妇
巨大胎儿：抑制脂解
胎儿生长受限：妊娠早期高血糖抑制胚胎发育；合并为血管病变者→胎盘血管出现异常
胎儿：
新生儿呼吸窘迫综合征：肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成受抑
新生儿低血糖
新生儿
糖尿病对妊娠的影响
PGDM孕前糖尿病诊断
GDM妊娠期糖尿病：OGTT：5.1-10.0-8.5
妊娠期血糖控制：GDM目标餐前以及餐后2小时血糖：≤5.3mmol/L和6.7mmol/L
营养治疗、运动疗法、药物治疗
母儿监护：密切监护
分娩方式：选择性剖宫产（巨大胎儿）
留脐血：测血糖
滴服葡萄糖
新生儿处理：
糖尿病
肺动脉高压
法洛四联症→艾森门格综合征
肺动脉瓣狭窄
主动脉狭窄
无分流型先心
妊娠期合并心脏病种类（不宜妊娠）
早产、流产、死胎etc
药物对胎儿有潜在毒性
先心遗传性
对胎儿的影响
可以怀孕：Ⅰ~Ⅱ级
不可以怀孕：Ⅲ~Ⅳ级
咨询（Ⅲ级分界点）
并发症：心力衰竭
决定是否能够怀孕
第一产程：地西泮
第二产程：助产术
第三产程：沙袋
阴道分娩：
分娩期：
心脏病
对母儿的影响
保肝治疗
产科：等病情稳定24h后终止分娩
处理（重症肝炎处理）
病毒性肝炎（乙肝）
妊娠合并内外科疾病
炎症反应：中性粒细胞、巨噬细胞、炎症因子
内分泌
机械性刺激：胎儿与子宫壁接触
子宫功能性改变
分娩动因
节律性（30~40秒，间歇期5~6分钟；60秒，间歇期1~2min）；
对称性以及极性：从两侧子宫角到宫底
缩复作用：反复收缩，肌纤维越来越短
子宫收缩力
腹壁肌以及膈肌收缩力：第二产程末期配合宫缩使用
提肛肌收缩力：内旋转、仰伸
产力
三大平面
骨盆轴：产轴，一般为60°
骨产道
软产道：子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织（会阴变薄：5cm→2~4mm）
产道
胎儿大小：胎头径线
胎位
胎儿
社会心理因素
决定分娩的因素
衔接
下降
俯屈
内旋转
仰伸
“头”
复位以及外旋转
胎肩以及胎儿娩出
“肩”
枕先露分娩机制
不规律宫缩
胎儿下降感：1~2w前入盆
阴道少量淡红色分泌物（见红）
先兆临产
有规律且逐渐增强的宫缩
宫颈管消失
宫口扩张
胎先露部下降
宫颈成熟度（试产成功率）
>9分均成功
≤3均失败
评估
临产诊断
初产妇：11~12h
经产妇：6~8h
第一产程：正式临产到宫口开全（10cm）
初产妇：1~2h
经产妇：数分钟
第二产程：宫口全开至胎儿娩出
第三产程：胎儿娩出到胎盘娩出<30min
产程处理以及分娩
先兆临产、临产与产程
宫缩规律
胎先露下降
胎膜破裂（宫口近全开时）
产程图（阴检、肛检）：评估分娩难度
胎心、宫缩
胎膜破裂：检测胎心、羊水形状（颜色和流出量）、记录破膜时间、测量体温
产程观察
第一产程
胎膜破裂
宫缩增强
胎头拨露：抬头于宫缩时露出阴道口，宫缩间隙又缩回阴道
胎头着冠：当抬头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期抬头不再回缩
接产准备：着冠后持续保护会阴
第二产程
宫体变硬如球（宫缩强），宫底升高达脐上
脐带延长
少量流血<300ml
压子宫下段，脐带不回缩
胎盘剥离征象
新生儿处理：Apgar评分（“吸痰操作”：心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色）8~10分正常
第三产程
正常分娩
病因：头盆不称
临床表现：活跃期延长
第一产程：镇静剂；人工破膜；缩宫素
第二产程：缩宫素；助产
第三产程：缩宫素
协调性子宫收缩乏力
临床表现：潜伏期延长；烦躁不安
处理：镇静；剖宫产
不协调性子宫收缩乏力：
临床表现以及处理
子宫收缩乏力
协调性子宫收缩过强：急产；病理性缩复环
不协调性子宫收缩过强：强制性子宫收缩
产妇：软产道撕裂
新生儿：窒息
对母儿影响
处理：剖宫产
子宫收缩过强
产力异常
骨盆入口平面狭窄（绝对狭窄）
漏斗型骨盆
均小骨盆
骨产道异常
软产道异常
产道异常
臀先露
肩难产
胎位异常
异常分娩
胎盘因素
软产道撕裂
凝血功能障碍
软产道撕裂：胎儿娩出后阴道流鲜红色血
胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道流暗红色血
凝血功能障碍：血液不凝固
宫缩乏力：宫底升高，子宫质软，出血量大
临床表现：阴道流血→失血性休克
诊断评估失血量
按摩子宫
宫腔填塞
子宫压缩缝合术
结扎盆腔血管
经导管动脉栓塞术
切除子宫
软产道因素
凝血功能障碍：输血
第一产程：缩宫素，镇静剂
第二产程：侧切，保护会阴
第三产程：检查附属物完整性，检查软产道
产时
产后
产后出血
病因：急产
临床表现：破膜后不久，分娩过程中，咳嗽
羊水栓塞
病因：手术史
先兆子宫破裂：下腹剧痛；病理性缩复环；胎心率异常
不完全性
完全性
子宫破裂：
B超
前次剖宫产病史，子宫下段压痛，胎心异常，胎先露部上升，宫颈口缩小
预防：严格掌握缩宫素应用指征
子宫破裂
分娩并发症
产科
《妇产科学》
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