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麻醉专业医疗质量控制指标（2020年）

2021-05-28 17:05:08   0  举报

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AI智能生成

20180817关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知

麻醉

医疗质量控制

医疗服务

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大纲/内容

不良事件

术中呼吸心跳骤停率

定义要点

麻醉开始后至离开手术室前

非医疗目的的骤停

说明

入室后麻醉开始前的骤停，不计入

原因多样性，病情、手术、麻醉、其他

2015版的指标是麻醉开始后到24小时内

意义

描述风险状态，在同等CMI等变量条件下，应当 有参考范围，即在某些变量已知的情形下， 如超出参考范围，可以考虑是目标变量出了问题

计划外建立人工气道发生率

定义要点

进入手术室后至离开手术室前

非医疗目的的呼吸骤停或严重呼吸抑制

气管插管、喉罩置入和紧急气管造口术

说明

从入室后起算，不管是否麻醉

原因多样性，病情、手术、麻醉、其他

2015版无该指标

意义

描述风险状态，与“术中呼吸心跳骤停率”类似， 但是是从干预措施的角度反映了严重程度

非计划二次气管插管率

定义要点

术后气管插管拔除后6小时内

分母为同期麻醉插管拔管患者数

说明

因非计划二次手术而进行插管的不计入

和2015版指标相同

意义

反映麻醉质量管理和/或手术质量，原因 可能涉及拔管指征的掌握或患者出现其他 未预料的问题

手术麻醉期间低体温发生率

定义要点

自进入手术间开始至患者自手术间或PACU返回病房前

核心体温低于36℃

连续监测：低体温持续大于等于30分钟； 间断监测：连续两次低，之间间隔30分钟以上

分母为同期有体温监测的麻醉患者数

说明

2015版无该指标

意义

反映麻醉医疗质量

PACU入室低体温发生率

定义要点

患者入（麻醉后监测治疗室，PACU）第一次测量体温低于36℃

分母为同期入PACU患者总数

说明

和2015版指标相同

意义

反映麻醉医疗质量

非计划转入ICU率

定义要点

开始麻醉诱导前并无转入ICU的计划

术中或术后决定转入ICU

分母为“同期麻醉患者总数”

说明

2015版有该指标，但分母定义不同，2015版的分母为“同期（麻醉后）转入ICU患者数”

意义

反映麻醉医疗质量

麻醉后24小时内患者死亡率

说明

和2015版指标相同

原因多样性

意义

质量安全结果性指标

麻醉后24小时内患者麻醉直接相关死亡率

说明

2015版无该指标

因麻醉操作、药品、管理或麻醉设备使用不当等直接导致 患者死亡或为主要因素引起患者24小时内死亡

意义

质量安全结果性指标

麻醉期间严重过敏反应发生率

定义要点

循环衰竭和/或严重气道反应（痉挛、水肿）、明显皮疹，需要立即抢救（使用肾上腺素）

说明

和2015版指标相同

意义

质量安全结果性指标

区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率

定义要点

重度头痛、局部感觉异常（麻木或异感）、运动异常（肌无力甚至瘫痪）

持续72小时并排除其他病因者

说明

2015版只包括椎管内麻醉

包括椎管内麻醉和外周神经阻滞

意义

质量安全结果性指标

全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率

定义要点

新发的、拔管后72小时内没恢复的

排除咽喉、颈部及胸部手术原因

说明

属于围术术严重并发症

和2015版指标相同

意义

质量安全结果性指标

中心静脉穿刺严重并发症发生率

定义要点

气胸、血胸及需要外科干预（含介入治疗）的局部血肿、导管或导丝异常

说明

和2015版指标相同

意义

质量安全结果性指标

麻醉后新发昏迷发生率

定义要点

麻醉前清醒

全麻下非颅脑手术

术后没苏醒，持续昏迷超24小时

分母为同期非颅脑手术全身麻醉总例数

说明

和2015版指标相同

昏迷原因多样，可包括疾病本身、手术、麻醉及其他原因，除外医疗目的给予的镇静催眠

格拉斯哥昏迷评分法（GCS, Glasgow Coma Scale）术前15分，术后小于等于8分

属于围术术严重并发症

意义

质量安全结果性指标

术中牙齿损失发生率

定义要点

麻醉开始至麻醉结束过程中

牙齿脱落、松动

说明

2015版无该指标

意义

质量安全结果性指标；与麻醉医生密切相关

积极作为

术中体温监测率

定义要点

麻醉中接受体温监测的患者数

连续监测或间断监测均可

说明

强调体温作为第五大生命体征应当得到监测

2015版无该指标

意义

有助于早期发现低体温、恶性高热等并发症

术中主动保温率

定义要点

主动保温措施（全程连续或间断）

说明

措施包括：充气升温装置等加温设备； 输血输液加温装置加温至37℃后再输注

2015版无该指标

意义

降温低体温发生率，改善预后

麻醉科术后镇痛率

定义要点

术后针对手术引起的急性疼痛

分母为同期麻醉术后疼痛高危患者总数

说明

麻醉科术后镇痛包括：各种类型PCA、椎管内阿片类药、 术后连续或重复阻滞

同期术后疼痛高危患者总数：不包括胃肠镜、气管镜、膀胱镜、 宫腔镜眼科等不产生皮肤手术切口的手术

2015版无该指标

意义

椎管内分娩镇痛应用率

定义要点

阴道分娩产妇+椎管内分娩镇痛

分母：同期内阴道分娩产妇总数

说明

2015版无该指标

意义

体现人文关怀，过程性指标

术中自体血输注率

定义要点

分母为同期麻醉中接受输血治疗的患者总数

说明

2015版有该指标，但有400ML以上的条件

意义

降低异体输血带来的风险

择期手术麻醉前访视率

定义要点

进入手术室（含麻醉操作单元）前完成

说明

2015版无该指标

麻醉前签字不等同于麻醉前访视

意义

提升医疗安全和质量

麻醉科电子病历信息化系统建设情况

定义要点

是否已启用

包括哪些分类

麻醉记录单

术前访视记录单

术后随访记录单

麻醉后恢复室记录单

说明

2015版无该指标

意义

质量管理的软硬件基础

麻醉科药品管理智能化系统建设情况

定义要点

是否配备智能药柜、彩色药品标签等设备

说明

2015版无该指标

意义

质量管理的硬件基础

麻醉科院内感染控制体系建设情况

定义要点

麻醉机回路消毒机数量

说明

2015版无该指标

意义

质量管理的硬件基础

医疗效果

术后镇痛随访患者中重度疼痛发生率

定义要点

术后24小时内

中重度疼痛（VAS评分大于3分）

分母：镇痛随访患者总数

说明

2015版无该指标

意义

结局性指标；反映医疗质量

全身麻醉术中知晓发生率

定义要点

术中意识一定程度恢复，存在感知和记忆，术后能回忆

说明

2015版无该指标

与麻醉直接相关的严重并发症

意义

结局性指标；反映医疗质量

人力资源

麻醉科与手术科室医师数量比

定义要点

不包括实习学生、统招研究生、规培住院医师（外院）、进修生

说明

2015版无该指标

意义

结构性指标

麻醉科与手术科室主治以上医师数量比

定义要点

不包括统招研究生、进修生

说明

2015版无该指标

意义

结构性指标

麻醉科医护比

定义要点

均不包括实习学生、统招研究生、规培住院医师（外院）、进修生

专指麻醉科护理

说明

护士总数不包括由麻醉科统一管理的手术室护士

2015版无该指标

意义

结构性指标

能力绩效

麻醉科人均年麻醉例次

定义要点

固定在岗本院医师

说明

2015版叫“麻醉科医患比”，分子分母对调，更为合理

意义

过程性指标

手术室外麻醉占比

定义要点

手术室（含日间手术室）外

说明

凡不是在手术室或日间手术室实施的麻醉均是“手术室外麻醉”， 不论病人是住院还是日间诊疗模式

2015版无该指标

意义

过程性指标

日间手术麻醉占比

定义要点

日间手术所实施的麻醉数

说明

日间手术是指出入院在24小时内的手术

2015版无该指标

意义

过程性指标

麻醉科门诊工作开展情况

定义要点

麻醉科所接诊门诊患者总数（挂号数）

说明

宜将疼痛门诊数和麻醉门诊数分开统计

2015版无该指标

意义

结构性+过程性指标

麻醉后恢复治疗室（PACU）工作开展情况

定义要点

单位时间内PACU监护患者总数

说明

2015版无该指标

意义

结构性+过程性指标

麻醉重症监护室（AICU）工作开展情况

定义要点

单位时间内AICU监护患者总数

说明

2015版无该指标

意义

结构性+过程性指标

各ASA分级麻醉患者比例

定义要点

美国麻醉医师协会（ASA）

第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%；第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%；第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%；第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%；第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%；第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。

说明

和2015版指标相同

意义

结构性+过程性指标

不同病情危重程度患者所占比重

急诊手术麻醉占比

说明

2015版叫“急诊非择期麻醉比例”，是一回事

意义

结构性+过程性指标

各类麻醉方式占比

定义要点

分6类： 椎管内麻醉； 插管全身麻醉； 非插管全身麻醉； 神经阻滞麻醉； 联合麻醉； 其他麻醉方式，包括MAC、局麻强化MAC。

麻醉性监护(monitored anesthesia care, MAC)

确切的说麻醉性监护（MAC）并非一种麻醉方法，只是因为其涉及到麻醉， 同时又涉及到生命监控，因此而成为一种新的麻醉方法。也有越来越多的外 科手术可采用MAC进行，如骨科的很多脊柱手术（如椎间盘、腰椎骨折、颈 椎手术）、普通外科手术（如甲状腺手术）、整形科手术如隆胸、胃肠镜检查 （应该称为MAC，而非无痛××）、眼、耳鼻科手术等。

说明

2015版叫“各类麻醉方式比例”，是一回事

2015版只有5类，将“神经阻滞”放在了其他类

意义

结构性+过程性指标

20180817关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知

运营绩效

入室后手术麻醉取消率

定义要点

患者进入手术室（包括术前等待区）或手术室外麻醉单元

麻醉开始前，手术麻醉取消

说明