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胆道

2022-02-04 19:51:40   0  举报

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胆道

医疗

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大纲/内容

胆结石分类

胆固醇结石

纯胆固醇

放射条纹状

X线不显影

混合性

中心放射，外周层状

X线可能显影（可能有钙）

胆色素类

胆色素钙

层状，棕色

黑色素石

黑色素结石（在胆囊中）

其他

磷酸钙、碳酸钙结石

胆囊结石

痛

牵张

阵发性腹痛

向肩背部放射

缺血

持续性腹痛

白胆汁

黄疸

梗阻性黄疸

胆管性

无黄疸

胆囊性

诊断

b超

管径扩张≥0.8

强回声光团

D/T＞60%

治疗

腹腔镜胆囊摘除术

并发症

胆囊癌

梗阻性黄疸

胆总管结石

胰腺炎

胆囊十二指肠瘘-肠梗阻

mirizzi综合征

急性胆囊炎

胆囊穿刺造瘘

分支主题 13

胆囊结石

好发人群：女性、肥胖、40岁以上（3F病人）

无症状性胆囊结石70%

胆绞痛+进食油腻食物+右肩胛部放射

Mirrizzi综合征（反复发作胆囊结石）

胆囊管和肝总管伴行过长→结石压迫肝总管

检查B超

治疗

无症状：无需治疗

首选：胆囊切除术

儿童在后山，胆大逼盖茨、十儿孙一媳、有糖开心笑

儿童胆囊结石、胆囊壁增厚＞3mm

胆囊壁钙化、瓷性

结石＞2~3cm和多发、息肉＞1cm或单发

胆总管探查指征

胆总管扩张＞1cm

胆囊结石＜5cm

术后防止T管引流（防止发生炎症性黄疸）

2周后拔出（《半月谈》）

6周如果有残留

肝外胆管结石

→继发胆管炎表现：腹痛+寒战高热+黄疸（夏科三联症）（”夫人黄“）

辅助检查：B超

PTCD、ERCP

治疗

手术治疗

胆总管切口引流+T管引流（首选）

胆肠吻合术→易导致狭窄

ERCP+EST（结石＜2cm、结石少发）

肝内胆管结石

闷胀痛+寒战高热+可有黄疸

好发于：左外叶、右后叶

胆道感染

急性胆囊炎

急诊手术指证

发病在48-72h内

经非手术治疗无效或病情恶化者

有胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎，并发急性化脓性胆囊炎

急性坏死性胰腺炎等

结石性：中年女性

非结石性：老年男性

不典型、死亡率高

容易坏疽，一经发现就马上手术

急性非结石胆囊炎

长期肠外营养支持

动脉粥样硬化

胆汁淤积细菌繁殖

一旦恶化，立即手术

胆道结石

急性胆管炎

夏克式三联征

疼黄烧

腹痛

间歇性或波动性黄疸

寒颤高热

上端

胆囊切除

胆管剖开探查取石

T管支撑引流

下端

ERCP+EST

ENBD支撑引流

括约肌切开

逆行胆管造影

术后并发症

黄疸

胆囊结石坠落胆道

胰腺炎

十二指肠乳头狭窄

T管提前拔除

胆汁性腹膜炎

急性重症感染

青壮年

雷诺士五联征

疼黄烧

血压低，神智障碍

上端开腹

下端内镜

经皮肝穿引流PTCD

T管，ENBD

补液升压

抗生素

纠酸

腹腔镜摘胆囊指征

胆囊结石

胆囊底体

＞2.0

合并胆囊瓷化

胆囊息肉＞1cm

胆囊壁增厚大于3mm

十年以上

胆囊丧失功能

合并糖尿病或有心肺功能障碍

胆囊颈口

右上腹痛

积水或积脓

口服胆囊造影不显影

儿童在后山，胆大逼盖茨、十儿孙一媳、有糖开心笑

儿童胆囊结石、胆囊壁增厚＞3mm

胆囊壁钙化、瓷性

结石＞2~3cm和多发、息肉＞1cm或单发

禁忌症

妊娠

门静脉高压

胆肠瘘

mirrze综合症

肝总管狭窄

胆囊胆管瘘

反复发生胆囊炎，胆管炎，梗阻性黄疸

胆管结石

胆囊癌

步骤

co2气腹

气腹压13mmhg

胆囊三角

胆管剖开探查+留置T管指征

术前

梗黄病史

胆总管增粗

扪到胆总管内有结石

史粗扪造穿

胆管造影有胆管结石

穿刺脓性、血性、泥沙样颗粒

胆囊息肉

分类

肿瘤性

腺瘤性

非肿瘤性

胆固醇

恶行可能性大

＞50岁

单发

＞1cm

生长迅速

不规则

胆囊结石

先天病变

先天性胆管扩张

分型

先天性胆总管囊性扩张

先天性胆总管囊肿

Roux-en-Y手术

怕窄

B超/核磁

腹部包块

癌前病变

最常见

憩室

III

乳头部囊性脱垂

肝内外胆道全部扩张

caroll病：胆内胆道扩张

先天胆道狭窄

肝外胆管闭锁

胆总管

Roux-enY

肝总管

kasal手术

III

肝门部胆管

肝移植

胆癌

胆囊癌

好发底体

Nevin分期

原位癌

切胆囊

肌层

III

胆囊全层

胆囊全层+周围淋巴结

侵及肝脏+淋巴结肿大压迫黄疸

PTCD引流黄疸

胆管癌

淋巴道为主

梗阻黄疸+萎缩胆囊

CA199

手术治疗

切除肝外胆管及胆囊

残余胆管空肠Roux-en-Y

肝十二指肠韧带脉络化清扫

韧带内除肝动脉，门静脉以外所有的淋巴结和结缔组织

胆道出血

胆道感染

右上腹痛+黄疸+上消化道周期出血（1-2周）

DSA诊断/导管介入影下栓塞治疗

胆道蛔虫

症状不符

剑突下突发阵发性钻顶样疼痛

引起并发症再手术

内镜取虫

T管

引流量＞400ml，胆道远端梗阻

术后4周拔管

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