找出直接原因、根本原因
确保分析深入、能找到关键问题
根因分析
充分详细说明促成时间发生的所有根本原因
使用5个why或其他根因分析方案或技术确保足够的分析深度
识别问题的触发点
确定时间属于哪个根因类别
避免根因和问题泛滥，分析要停留在可改进的层面
经验教训
发现我们在哪些工作做得好，哪些工作不起作用，以及哪些是我们走运的因素。
给出不二过的方案，得到行动项
举一反三、制定能落地闭环的有效措施
行动项设计
通过思考推演，得出行动改进项
确保每个行动项都在跟踪系统中有关联项、以使可以跟踪
确保行动项涵盖了两种最关键的行动类型：缓解和预防
行动改进项检查表
行动项目是否现实，是否经过负责人审查？
是否已考虑过类似事件或相近事件，以及是否针对它们也有相应的行动计划？
是否已考虑过如何使用自动化方法来防止人类犯错？
是否已经考虑过在预防和解决事件上面的改进方法？
是否至少有一项最关键或高优先级的行动项？若无，利益相关者是否接受再次发生的风险？
是否有负责行动改进项执行的这些责任人协商过了？
