儿口--本科生了解、考试用

2024-01-20 20:12:16   3  举报

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此笔记内只记录了儿口的部分内容，分享给各同仁们尤其是本科同学以学习、考试使用。内容大部分来自人卫的课本、共识和社会等，因此具有时限性和部分不准确性。仅分享以学习使用，内容并不完善（我后面也懒得写了/(ㄒoㄒ)/~~），侵权考虑删，希望师弟师妹们能抓住一切机会好好学习，为我国口腔事业的建设添砖加瓦。

口腔医学

儿童口腔医学

笔记

本科生

作者其他创作

大纲/内容

绪论

儿童的就诊行为管理和非药物行为管理

牙科畏惧症（DF）的概念

是指患者对牙科诊治过程或其中某些环节有不同程度的害怕和紧张心理，表现为交感神经系统机能亢进;心理上存在紧张、焦虑;行为上表现敏感性增高，耐受性降低，甚至抗拒治疗的现象

DF/CDF  牙科畏惧     DA   牙科焦虑     DP   牙科恐惧

行为管理分类

药物

非药物

AAPD分类

基础行为管理：包括笑气吸入

高级：深镇静、全麻及束缚下治疗

非药物行为管理

告知——演示——操作法

正强化：奖励

分散注意力

语音控制

保护性固定

诊室环境

模范作用

药物行为管理

疼痛控制

吸入镇静

口服药物镇静

单一口服发——咪达唑仑

咪达唑仑具有抗焦虑、镇静和顺行性遗忘的作用

常见不良反应有恶心、呕吐、唾液分泌增多、短暂的血氧饱和度降低，严重的可能出现气管痉挛、呼吸抑制

咪达唑仑的给药剂量为 0.3～ 0.7 mg/kg -大于1岁、体质量在36 kg以下的儿童用量为 0.5 mg/kg -超过 0.7 mg/kg 容易出现支气管痉挛 -口服药物切忌追加服用，防止药效峰值叠加出现危险

静脉注射镇静

静脉注射镇静通过静脉泵低流速、匀速给药，镇静时间和程度均可较好控制

比口服好，但初期静脉通道的建立比较困难

全身麻醉

疼痛控制

儿童口腔药物行为管理

全麻

禁忌证

适应证

N2O/O2吸入镇静麻醉

适应证

禁忌证

操作上要注意的一些东西

笑气的主要副作用为恶心，镇静过度时偶尔会出现呕吐，为降低术中出现呕吐而导致误吸的可能性，对任何年龄段的患者如果使用笑气浓度不超过50%，建议术前禁食水2小时，如果使用笑气浓度超过50%；建议术前禁水2小时以上，禁食（含奶类饮料）6小时以上    一般用滴定法控制笑气吸入浓度

吸入镇静过程中的监护

笑气的浓度超过50%时，需每5分钟监测一次生命体征，包括血氧饱和度、心率、血压；现场必须有两名医护人员，助手必须具有独立观察监护设备上的各项数据的能力

安全性

掌握笑气的药物动力学知识，并能发现可能出现的并发症 掌握心肺复苏的技能 口腔治疗时笑气所使用的浓度一般不超过50% 诊室内备有急救复苏设备：除颤器、脉搏血氧计、心电图仪、二氧化碳浓度监测仪、听诊器、急救包、氧气、负压吸引设备、急救药物等 男医生操作必须有女医生或女护士在场

保证诊室的通风 选择使用有清除废气的鼻罩，真空吸引流量定位45L/分钟 患者用鼻呼吸 使用橡皮障

药物麻醉

静脉麻

乳牙及年轻恒牙的解剖外形与组织结构特点

乳牙牙根发育的稳定期及其意义

乳恒牙的鉴别

年轻恒牙的概念及其特点

熟悉

1.乳牙髓腔解剖特点及乳牙、年轻恒牙牙髓组织特点 2.乳牙根吸收方式与脱落时间 3.乳牙的重要作用

乳牙的解剖形态

乳牙的名称及临床牙位记录法

部位记录法

ⅠⅡⅢ  and A B C   注意分区是Z型排列

palmer记录系统

ABCDE and    +    常用，但注意用分区（ABCD）时还是按Z字顺序

通用编号系统

A~E  F~J  K~O  P~T  顺时针

国际牙科联合会系统

牙位同恒牙，分区（前缀）用5678，顺时针

乳牙牙体形态

乳恒牙的鉴别

从乳牙来看

牙冠色泽青白色或近白色

大小：均小于同名恒牙

牙冠外形：乳前牙类似同名恒牙，但乳牙牙冠短而宽

牙根形态：乳磨牙根分叉大，根尖稍向内弯曲；乳前牙单根，偏向唇侧及远中

冠根比例：乳牙牙根与牙冠的长度比例比恒牙大，故乳牙显得根长，冠根分明

髓腔形态：乳牙髓腔比恒牙大，初萌出的乳牙尤为明显，但其髓角和恒牙相比，明显处于高位，接近牙尖表面

磨耗度：乳牙磨耗明显，恒切牙可见明显的切嵴结节

排列：在完整的牙列中，可参考牙齿排列的次序加以鉴别

X线片：乳牙髓腔宽大，根分叉大，牙根可生理性吸收并可见继承恒牙牙胚的位置

各乳牙的牙体，详细版

上颌乳中切牙（鉴别：牙冠短而宽）

上颌乳侧切牙

上颌乳尖牙（鉴别：近中斜嵴长于远中斜嵴）

上颌第一乳磨牙（注意牙根一般3个）

上颌第二乳磨牙

下颌乳中切牙（乳牙中最小）

下颌乳侧切牙

下颌乳尖牙

下颌第一乳磨牙

下颌第二乳磨牙

乳牙髓腔形态

-乳牙的髓腔形态与牙的外形一致 -乳牙髓腔相对比恒牙大，表现为髓室大、髓角高、根管粗大、髓腔壁薄、根尖孔大

-乳切牙和上颌乳尖牙的冠髓腔偏向近中和唇侧 -下颌乳尖牙的冠髓腔偏向远中和舌侧 乳前牙的髓室似漏斗状地移行至根管

-乳磨牙的髓室较大，上颌乳磨牙的颊侧髓角比舌侧髓角、近中髓角比远中髓角更接近合面

-乳磨牙的髓室底离根分叉近且薄，特别是第一乳磨牙，髓室底的厚度在1mm+，在临床操作时注意，避免髓室底被人为地穿通

-乳磨牙的髓底多见副根管，髓室感染容易导致根分叉处组织破坏

根管数量

-根管数与牙根数有关，乳前牙是单根，一般均为单根管 -上颌乳磨牙与其牙根数大多一致，一般为3个根管 上颌第一乳磨牙MB（近颊）2个根管发生率7.4%；DB（远颊）2个根管发生率3.7%

-下颌乳磨牙的根管数为2-4个 2个根管者：近中根管与远中根管 3个根管者：M2与D1或M1与D2 4个根管者：M2与D2 下颌第一乳磨牙常为3个根管 下颌第二乳磨牙常为4个根管

根管类型

乳牙的组织结构特点

牙釉质

化学组成及化学反应

乳牙釉质中有机质含量较恒牙的百分比高 主要是羟基磷灰石结晶，晶体体积小，表面积大 化学反应比恒牙活泼，乳牙釉质比恒牙易受酸的作用而脱钙，也易受氟化物的作用而增加抗酸性

物理特性及组织结构

厚度约为恒牙的1/2，且按切牙、尖牙、磨牙的次序增加 乳牙牙釉质表面最硬，随年龄增加而加强，牙颈部的硬度最差 乳牙的釉柱比恒牙的直，较整齐地由釉牙本质界行向釉质表面 在切角、牙尖、牙嵴和隆突等部位的釉柱，由釉牙本质界向釉质表面放射状排列 在窝沟部的釉柱，则由釉牙本质界向釉质表面的窝沟底部集中

牙颈部釉柱有三种走行方向 牙颈部乳前牙的釉柱多为斜向切缘。乳磨牙牙颈部的釉柱多为水平向

乳牙牙釉质表面与恒牙相仿，也有一无釉柱表层，厚度约30μm； 年幼的乳牙表面一般无龟裂，但随年龄增长及咀嚼功能的行使，乳牙表面可发生龟裂； 新生线 (neonatal line)

牙本质

乳牙牙本质的有机物含量多于恒牙，也明显多于乳牙牙釉质

组织结构

乳牙牙本质薄，矿化度低 修复性牙本质形成功能活跃 牙本质小管粗、走行方向直 新生线

牙髓特点

细胞丰富，胶原纤维少且细 中部血管粗细相混，边缘血管细 神经纤维未成熟，稀疏，边缘神经丛少 淋巴管是否存在有争议

牙髓

乳牙牙根的生理性吸收

乳牙牙根的稳定期

乳牙从牙根形成至牙根开始吸收这一段时期，是牙根处于稳定的时期，这也是临床上牙髓病治疗最有利的时期

背法：5种牙，24、25、47、3838

特点

乳牙牙根吸收呈间断性，有活动期和静止期； 静止期可出现牙齿固连； 左右同名乳牙的牙根吸收状态，一般无明显差异；但左右同名乳牙继承恒牙位置的差异可影响两同名牙牙根吸收的表现

影响乳牙牙根生理性吸收的因素

①根方恒牙胚的萌出压力 恒前牙的牙胚位于乳前牙牙根近根尖1/3部位的舌侧，恒前磨牙的牙胚位于乳磨牙牙根之间；下颌乳磨牙多为远中根比近中根先吸收，上颌乳磨牙远中颊根和腭根比近中颊根易吸收； 继承恒牙的存②在并不是乳牙牙根吸收的必要因素

②咬合力与乳牙牙根吸收 在牙根稳定期，适当的咬合力可促进牙周膜对乳牙根的保护，在乳恒牙替换期，适当增加的咬合力有助于乳牙牙根生理性吸收

③其他因素 1.继承恒牙牙囊的作用（甲状旁腺素相关蛋白） 2. 遗传因子

组织学变化：引起乳牙牙根生理性吸收的细胞称为破牙细胞

乳牙的重要作用

有利于儿童的生长发育 引导恒牙的萌出及恒牙列形成 辅助发音 有利于美观及心理健康

年轻恒牙的特点

概念：恒牙已萌出，但在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙称为年轻恒牙

特点

牙根：牙根形成2/3左右（Nolla8）时开始萌出，2~3年牙根达到应有长度，3~5年后根尖才发育完成

牙龈：牙龈缘附着的位置不稳定，随着牙的萌出而不断退缩，需3~4年才稳定。大部分恒牙自萌出后达到合平面需7~13个月

髓腔及根管：髓腔宽大，髓角高，根管粗大，根管壁薄，牙根尚未形成完成，根尖孔呈开扩的漏斗状。治疗时尽量保存活髓

外形：磨耗少,形态清晰,后牙窝沟深，应着重窝沟龋的预防

牙釉质（参考乳牙）

年轻恒牙釉质薄，钙化度低，溶解度高，渗透性强 年轻恒牙釉质的羟基磷灰石结晶小，结晶间有间隙 结晶的化学性质不稳定，易与氟素无机盐结合 表面可见釉面横纹 在刚萌出的年轻恒牙的釉质表面，有薄薄的称为釉小皮的有机质膜所覆盖

牙本质

年轻恒牙的牙本质小管比成熟恒牙的粗大，管周及管间的矿化度低，制备牙体时较为敏感

牙髓

牙髓的血管丰富，生活力旺盛，抗病能力及修复功能都较强，有利于控制感染和消除炎症； 临床上保存活髓疗法的有利条件。同样感染也易扩散，故又应及时治疗

萌出后成熟现象

年轻恒牙萌出后，表现为钙、磷、氟、氯的含量增加，CO32-减少，釉质的渗透性减低，有机质的含量减少，硬度和抗酸性增强，比重增加，羟基磷灰石结晶增大，这些现象成为成熟现象

儿童口腔疾病病史采集、口腔检查及治疗计划的制订

儿童颅面部与牙列的生长发育、牙齿发育异常

了解：儿童生长发育分期及特点；颅面骨骼和牙列的生长发育特点、生长发育的影响因素等

牙与𬌗的发育

牙齿的发育过程

1.萌出前期：牙冠组织生长𬌗向移动 2.萌出期：出龈；主动萌出；被动萌出 3.萌出后期：牙槽骨、牙周膜

牙发育的时间：单颗牙的自己以后有空可以看看

硬组织形成时间（注意大部分的乳牙在母胎内就以开始钙化）

恒牙发育的Nolla分期   关键点：2（冠钙化）、6（冠形成）、8（萌出）

8期：适合牙髓再生术；  9期：适合根尖诱导成形术

乳恒牙萌出的时间和萌出顺序

概念：

牙齿萌出：牙冠形成后向𬌗平面移动，穿过骨影窝和口腔黏膜，达到功能位置的一个复杂过程

萌出时间其实指出龈时间

乳牙萌出

时间：6个月~2岁半；个体差异较大；顺序12435（ABDCE）

恒牙萌出

时间：6~12、13岁；个体差异较大；顺序612上颌4前，下颌5后，最后78

特点

①一定时间；一定顺序 ②左右对称萌出 ③下颌早于上颌 ④女>男 ⑤营养良好、身材高、体重较重>营养差、身材矮小、体重低

乳牙牙根稳定期

牙齿萌出状态的分期及特点（Hellman分期）

乳牙萌出前（无牙期）（ⅠA）

有颌间间隙（正中观察）、下颌只有前后运动

乳牙咬合完成前期（乳牙萌出期）（ⅠC）

6、7月－2岁半左右，恒牙开始钙化；随着乳切牙的萌出，前牙区颌间间隙消失；2.5~3岁乳磨牙开始萌出，3.5岁左右乳牙根基本形成，乳牙he建立；过程是婴儿口腔由哺乳功能发展到咀嚼和语言功能的时期

乳牙咬合完成期（乳牙列期）（ⅡA）

①乳牙的咬合及磨耗 萌出初：深覆合 5~6岁：对刃合或者浅覆合浅覆盖

②乳牙列的生理间隙 -发育间隙(developmental space)：3~6岁乳牙列中出现的生理间隙 -灵长间隙(primate space)：上颌B与C之间，下颌C与D之间存在的间隙（上23，下34） -剩余间隙(leeway space)：乳牙侧方牙群牙冠近远中径大于恒牙侧方牙群，所差的间隙（345）

③牙弓的发育变化：（牙胚、牙槽骨变化） 宽度 (尖牙间距离的增宽) 长度（第一乳磨牙前牙弓长度的减少）

④第二乳磨牙末端平面

第一恒磨牙或恒切牙萌出开始期（混合牙列期）（ⅡC期）

①第一恒磨牙关系的建立：初期一般是尖对尖的远中咬合关系（垂直型）；建𬌗三种方式：垂直、近中、无生理间隙的等第二乳磨牙脱落后利用剩余间隙移动

②第一恒磨牙的萌出：上6牙轴偏近中；下6牙轴垂直𬌗面，6的萌出力大，不间隙保持可能牙弓长度减小、牙齿近中移位萌出

③切牙的替换方式：一般恒切上颌向唇侧萌出，下颌在乳切牙舌侧萌出

第一恒磨牙萌出完成及恒前牙萌出期（混合牙列期）（ⅢA期）

①尖牙间距增加 ②磨牙间距的变化：上颌有所增加，下颌无明显变化 ③牙弓向前生长：恒切牙向唇侧倾斜→长径有所增加

④上颌恒切牙远中萌出——前牙间隙形成——丑小鸭时期（焦虑）

⑤下切牙拥挤现象

侧方牙群替换期（混合牙列期）（ⅢB期）

①剩余间隙

②牙弓周长变化 长度：上颌不明显、下颌减小 宽度：增加

③侧方牙群的替换顺序——注意间隙管理 上颌：4、3、5 下颌：3、4、5

第二恒磨牙萌出开始期（ⅢC期）和萌出完成期（IVA期）

第三恒磨牙萌出开始期（IVC期）和萌出完成期（VA期）  后面这两个都是恒牙列

牙列与咬合的生长发育

乳牙根吸收方式与脱落时间

生理性吸收：活动期、静止期 根吸收部位： 乳前牙：根尖1/3的舌侧面 乳磨牙：根分歧的内侧面 病理性吸收：炎症、创伤

牙齿发育异常（这部分很不完整，要参考儿口、牙体的书补全）

掌握内容

牙齿发育异常的主要种类

畸形中央尖的临床特点及处理原则

牙齿数目异常的临床表现和治疗原则

牙齿数目异常

数目不足、先天缺牙

分类

个别牙或多数牙先天缺失

临床表现

乳恒牙列均可发生 恒牙先天缺失常见，发生率2%-9% 最常发生缺失的牙位：8、下5、上2、上5、下2 可单侧也可双侧：常对称发生 乳牙先天缺失与恒牙缺失相关：75%

诊断

治疗原则

①缺牙数目少，影响不大，可不予处理

②缺牙数目多，活动义齿修复

③乳牙的去留：确定长期的管理计划 牙列拥挤：拔除乳牙，关闭间隙 牙列有间隙：保留乳牙，维持功能，义齿修复

先天性无牙症——外胚叶发育不全综合征

概述：一组外胚叶结构发育不良而导致的发育缺陷，表现为毛发、牙齿和皮肤的结构异常。 遗传性疾病：常染色体隐性    无汗型/有汗型

治疗原则

①恢复咀嚼功能、促进颌面部发育早期制作部分义齿或全口义齿

②随生长发育，义齿需作适当的调改或重做

数目过多

分类

额外牙

病因

临床表现

混合牙列>恒牙列>乳牙列 发生率1-3%，一颗或几颗 性别差异：男性多于女性 好发部位：前牙区，最常见上颌中切牙之间 可萌出，也可阻生于颌骨内，可正置、倒置、横位 形态：锥形，结节形，不规则形，也可与正常牙相似

临床影响

影响恒牙的发育和萌出——恒牙迟萌或阻生、乳牙滞留牙根弯曲、邻牙根吸收牙间隙、牙齿移位或扭转，可发展成含牙囊肿；影响美观

治疗原则

已萌的额外牙：及时拔除

埋伏额外牙 影响恒牙：不影响恒牙胚发育情况下早期拔除 不影响恒牙：择期观察/定期观察

恒牙牙根吸收、弯曲牙：额外牙替代正常牙

牙瘤

概述（组合的上颌，混合的下颌多）

治疗原则等

牙齿形态异常

畸形牙尖与内陷

畸形中央尖

概述：下颌第二前磨牙的中央窝处或接近中央窝的颊尖三角嵴上发生的锥形牙尖

特点：隆起的牙尖：细而高/相对圆钝；可能有髓角突入；靶样折断痕迹

治疗原则

早发现早治疗

①低而圆钝的中央尖：观察

②有较高耸尖有折断风险的：分次调磨（临床不建议使用）；可预防性充填和加固

预防性充填：细高易于折断；或已折断，但无自觉症状，临床及辅助检查均未发现牙髓状况异常者

中央尖加固：相对较粗且尚未建𬌗

③中央尖已折断：视牙髓感染程度和牙根发育状况选择治疗方法，一般牙根未发育完成或漏髓较少的使用活髓保存的治疗，实在不行的再根管

④牙根短、根尖病变范围大的：拔除患牙

过大过小牙

双牙畸形

融合牙

结合牙

双生牙

弯曲牙

牙髓腔异常

牛牙样牙

牙齿结构异常

釉质发育不全

本质发育不全

氟牙症

先天性梅毒牙

萌出前牙冠内病损

是未萌出或部分萌出的恒牙牙冠的缺陷，x线片上表现为牙冠部牙本质内邻近釉牙本质界的透射影

牙齿萌出与脱落异常

临床表现

萌出过早（早萌）

萌出过迟

异位萌出

脱落异常

治疗原则

儿童口腔外科治疗

儿童局部麻醉

常用局麻药

儿童局部麻醉的方法

表面麻醉

适应证

①注射部的表麻、上障

②松动牙的拔除或浅表牙齿碎片的去除

③浅表的粘膜下脓肿切口

④口角炎及溃疡的暂时止痛

操作和注意要点

仅用于手术部位，用前先隔湿，一般2-3分钟起效 根据说明书使用 糊剂型滞留性及麻醉效果较好 喷雾型要注意患儿吸入肺部 液体型用小棉球或海绵蘸药涂抹， 易发生药液流失

浸润麻醉

概述

临床应用较多，常用于深龋，牙髓炎，根尖周炎，拔牙等治疗； 儿童骨质疏松，局部浸润麻醉效果较好； 局部浸润麻醉注射时疼痛主要是进针时及注射中压力过大引起的

减轻局部麻醉注射疼痛的方法

①分散注意力  ②了解疼痛敏感的部位：口底粘膜>牙龈唇颊侧移行处>龈缘和牙间乳头

③注射方式：压迫和表麻；SGL法（慢、稳、轻）；计算机辅助麻醉仪

计算机控制下的局部麻醉注射

通过控制麻醉药物的流出速度，从而很好地避免注射过程中局部压力增大，将患者的不适和疼痛降到最低。 注射速度：0.005ml/s 手持式注射针，执笔式握持，减轻患儿的注射恐惧。应用范围：骨膜上浸润、牙周膜

骨膜上注射

牙周膜注射法

方法：用短而细的注射针头，从牙齿的近中或远中直接刺入牙周膜，深约0.5cm，注射药物0.2ml

优点：起效快消失快、避免咬伤、可两侧牙同时用药、临床上可用于出血时局麻；缺点：疼痛、后牙区需多位点注射，注射过快可引发炎症

髓腔内注射

用途和优缺点

用途：浸润麻醉或阻滞麻醉的辅助麻醉 牙周膜内注射的追加麻醉 Ø优点：起效快，剂量小，无毒副作用，麻醉 范围局限 Ø缺点：注射时疼痛明显，穿髓孔大时麻醉药 外溢，不易保证麻醉效果

注意：①要针头预弯；②要边注射边强吸；       慎用：活髓切断或急性根尖周炎（麻醉液溢出且污染牙髓；根尖压力进一步增大，疼痛？）

阻滞麻醉（少用，一般拔下颌6或上颌7可能用）

缺点

儿童局部麻醉的操作要点

儿童上颌磨牙麻醉

第一乳磨牙、第一、第二前磨牙：颊侧粘膜转折处，根尖上方浸润麻醉 第二乳磨牙和第一恒磨牙：根尖区浸润麻醉+上牙槽后神经阻滞麻醉      上6临床还是浸润多，阻滞可能血肿 第二恒磨牙：沿远中颊根向上向远中行上牙槽后神经阻滞麻醉

儿童上颌前牙麻醉

上颌乳前牙：唇侧移行皱襞处进针，针尖前进2mm 上颌恒前牙：根尖稍上方，对侧中切牙根尖注射少量麻药

儿童下颌牙齿的麻醉

下前牙：局部浸润麻醉 下后牙：局部浸润麻醉、下牙槽神经阻滞麻醉 注：儿童下颌孔的位置较低，随着年龄增长相对向𬌗平面上方移动

注意事项（儿童）

减轻患儿对注射的恐惧心理； Ø注意麻药用量； Ø了解药物过敏史； Ø局麻后告诫患儿和家长，防止出现咬伤

局麻不良反应

乳牙的拔除

乳牙拔除的适应证

①因根尖周炎或牙外伤等不能保留的患牙

牙冠破坏严重（因龋等原因）无法进行修复的乳牙

接近生理性替换期的露髓乳牙，牙根吸收1/3以上，不能进行根管治疗者

严重根尖周病变的乳牙；乳牙牙根因感染而吸收，松动明显；乳牙牙根已露于牙龈外，导致局部黏膜创伤性溃疡者

乳牙因外伤无法保留者

因全身病灶感染迹象而不能彻底治愈的乳牙（如肾病及风湿病）

特殊治疗需要拔除乳牙（放疗区域）

②因咬合诱导需要拔除的乳牙

乳牙松动明显或滞留乳牙（乳恒牙替换期)

恒牙异位萌出

影响恒牙正常萌出的乳牙（低位或埋伏阻生，异位萌出）

因正畸需要拔除的乳牙

③其他

多生牙，不能保留的新生牙或诞生牙（这两个都是早萌牙）

拔牙术前准备

做好解释工作，了解患儿健康状况

术前临床准备：器械准备；药敏试验；清洁消毒口腔；再次检查患牙，核对牙位，以免误拔；表麻或局部浸润麻醉

拔牙要考虑的一些问题

全身因素

患血液病 患内分泌疾病 患心脏、肾脏等疾病 急性感染、发热时也应避免拔牙

局部

病灶牙，局部根尖周组织和牙槽骨有 急性化脓性炎症时，应在药物控制后 再拔除，以免炎症扩散。 Ø同时伴有急性广泛性牙龈炎或严重的 口腔黏膜疾病时，应消炎控制症状后 再拔牙。

拔牙顺序

避免多区段同时拔牙 Ø两侧都要拔时，先拔有症状的牙 Ø上下同时拔时，先拔下颌牙，再拔上颌牙

拔牙方法

上颌乳前牙：牙根为锥形，横断面为三角形，转动方法

下颌乳前牙：与上颌牙类似，牙根较长，避免折断（若出现融合牙或是双生牙，应使用颊舌向摇动力）

上颌乳磨牙：使用上颌乳磨牙钳，紧扣牙颈线，先向腭侧再向颊侧用力，也可使用牙铤在近中颊根、腭根的近中处

下颌乳磨牙：牙齿做颊舌向摆动，扩大牙槽窝（若牙齿较难拔除，可将牙冠分为近远中两片）

注意事项：拔牙时及牙槽窝处理时勿伤及继承恒牙胚；一般牙槽窝不作搔刮,但有炎性肉芽组织存在时要用镊子或止血钳予以去除，以利于术后伤口愈合

乳牙残根拔除方法

高位的：根钳直接拔除

低位的：  单根——牙挺直接挺出      多根——分根后分别挺出

拔牙创的愈合

牙槽窝内渗血，15-30min后出血停止，凝结成血块， 牙龈组织的收缩和结缔组织的生长，创面逐渐缩小

术后医嘱

1、咬紧棉卷30min后吐出，期间尽可能咽下口内唾液 2、2h内勿进食，24小时内不可漱口，勿用患侧咀嚼食物

3、勿用手指触摸伤口，以免感染 4、保持良好的口腔卫生，建议一周后复查，不适随诊

5、局麻后应注意防止儿童不自主地咬唇、颊粘膜

拔牙并发症

疼痛和出血

牙根折断

拔除的乳牙误入呼吸道（不配合患儿）

儿童牙外伤

掌握

①儿童牙外伤的分类 ②牙齿和支持组织损伤及急诊处理 ③儿童牙外伤的治疗原则

牙齿和支持组织损伤的临床检查

儿童恒牙外伤的诊断和治疗（Andreason分类法）

釉质裂纹

临床检查

评估牙齿是否伴有脱位性损伤或根折 单纯釉质裂纹无叩痛、松动度正常、牙髓敏感性测试有反应

拍一张平行投照的根尖片；如有其他损伤可能，建议加拍x线片

治疗

严重的酸蚀并使用树脂粘接剂封闭裂纹

较轻情况可无需处理

复查

单纯釉质裂纹无需复查 合并脱位性损伤，按照相应脱位性损伤的情况复查

预后

冠折

分为釉质折断、釉质牙本质折断、复杂冠折（露髓）

釉质折断

临床检查

釉质有缺损 松动度正常 牙髓敏感性测试有反应 需评估牙齿是否伴有脱位性损伤或根折

釉质牙本质折断

临床检查

折断面达牙本质 正常活动度 牙髓敏感性测试有反应 无叩痛 评估牙齿是否伴有脱位性损伤或根折，尤其是有压痛的时候

上面两个统称为“简单冠折”

x线检查

可见釉质（牙釉质折断）和釉质-牙本质的缺损 如果断片丢失，且伴有软组织伤，建议拍摄唇颊的 X 线片 推荐拍摄 一张平行投照的根尖片 如果有合并其损伤的可能性，建议加拍 X线片

治疗原则

①釉质折断不影响美观，调磨 ②简单冠折影响美观，进行修复（树脂修复、断冠再粘接、贴面修复） ③暴露的牙本质近髓（0.5mm，透红但不出血），氢氧化钙护髓，GIC（玻璃离子水门汀）覆盖，尽快用牙齿复材料替代暂封材料

复杂冠折

临床检查

釉质和牙本质的缺损，牙髓暴露 正常的动度、无叩痛、评估牙齿是否伴有脱位性损伤或根折 暴露的牙髓对刺激很敏感（空气、冷热刺激、甜食）

x线片（同上）

如果有断片丢失，且伴有软组织伤，建议拍摄唇颊 X 线片检查软组织中是否有异物 推荐拍摄 一张平行投照的根尖片 如果有其损伤的可能性，建议加拍 X 线片

治疗

①年轻恒牙：建议部分活髓切断术或盖髓术

②发育完成的牙齿：保守的可活髓治疗；但后期做桩核冠的还是要做根管

③使用的盖髓材料：氢氧化钙、硅酸钙水门汀

④断片粘接：完整的——牙髓处理完成后断冠粘接；不完整的——盖髓，尽快使用牙科修复材料替代暂封材料

复查

临床检查及 X线片检查的时间  6-8周；3个月；6个月；1年 如果合并有其他脱位性损伤，可能需要更长的复查时间S

预后

牙冠外形的修复方法

树脂修复

断冠树脂再粘接术

冠根折

临床检查

冠方或近中或远中的断片松动地附着在牙齿上 需要评估折断的位置在牙槽骨的位置 牙髓敏感性测试有反应 叩痛

x线检查

-X 线片上看不到根方的折断处 如果断片丢失，且伴有软组织伤，建议拍摄唇颊 X 线片检查软组织中是否有异物 -推荐拍摄 一张平行投照的根尖片；两个不同角度的 X 线片 CBCT 更有利于观察折断的方向、程度和牙槽骨的关系，有利于评估冠根比、决定治疗计划

治疗

治疗前处理

在最终治疗计划制定好之前，可以将断片/患牙与邻牙相固定 如果牙髓没有暴露，可以考虑取下冠部或松动的牙冠，随后进行修复 用 GIC 或复合树脂覆盖暴露的牙本质

牙髓处理（基本同复杂冠折）

牙髓暴露年轻恒牙：部分活髓切断术保存活髓 橡皮障：尽量尝试使用，但有困难 盖髓材料：氢氧化钙、硅酸钙水门汀 牙髓暴露发育完成的恒牙：建议去除部分牙髓；使用 GIC 或复合树脂覆盖断面；如果需要桩冠修复，行根管治疗

后期处理选择

完善的根管治疗和修复（露髓或需要桩冠修复） 正畸牵引+修复（可能也需要牙周成形术） 手术牵出 如果牙髓坏死或感染需要根管治疗 牙根保存技术（root submergence） 意向性再植 拔除自体牙移植

常用治疗方法

直接粘接的断冠粘接

间接粘接的断冠粘接（可能插了纤维桩进去，具体的要自己查一下）

根管治疗-正畸牵引+修复

-适合于折断线最低点低于牙槽嵴，有保留价值的牙根 -操作方法：局麻下取下断冠，对牙根行根管治疗，根管治疗时在根管内预埋牵引钩 -根管治疗后无叩痛、松动2-3个月后开始牵引

复查

临床检查及 X线片检查的时间 1周；6-8周；3个月；6个月；1年；至少随访5年（每年一次）

预后

根折

临床表现

根尖1/3、根中1/3和近冠1/3三种情况

根尖1/3折断症状较轻或不明显，临床检查常不松动，也无明显咬合创伤；X线牙片是诊断的主要依据，X线影像可见根尖1/3区根折线

根中1/3折断常有松动、咬合痛和叩痛，有时发生移位，牙冠稍显延长，发生移位可出现咬合创伤，X线影像可见根中1/3区根折线

近冠1/3折断有明显的松动，影响咬合，常伴有牙冠的错位及下垂，存在咬合创伤，触痛明显，X线片常见冠1/3的根折线

x线检查

一张平行投照的根尖片；两个不同角度的 X 线片 如果没有额外的 X 线片检查，可能会漏查根折 如果以上 X 线片提供的信息不足，应该考虑使用 CBCT 确认根折的位置、程度和方向

治疗

冠部移位：复位，通过 X 线检查确认复位是否成功

弹性固定：4周；颈1/3根折，增加固定时间，最长到4个月

颈部的根折有愈合的可能性，冠部不应该在急诊被取下不应该在急诊进行任何牙髓治疗

根方很少出现需要治疗的生理性改变

颈1/3根折，冠部非常松动的成熟恒牙，可去除冠部，进行根管治疗和桩核冠修复

后期可能需要正畸牵引、冠延长术、手术牵出甚至拔除（同冠根折的治疗选择）

后期可能出现牙髓坏死和感染，通常只在冠部出现，需要对冠部进行牙髓治疗

复查

4周（根中和根尖1/3根折拆固定） 6-8 周 4个月（颈部1/3根折拆固定） 6 个月、1年、至少随访5年（每年1次）

预后

脱位性损伤

牙齿震荡

临床表现

是指牙齿支持组织的损伤，牙齿没有异常 无松动或移位，但有叩诊、触痛不适，敏感测试 可能有反应 患者主诉为牙齿有咬合不适 临床检查牙齿在水平和垂直方向叩诊敏感，但牙齿无异常松动，龈沟无渗血

亚脱位

临床表现

牙齿没有移位，但有水平方向的松动，并对叩诊和咬合敏感

龈沟渗血，牙周组织受损

口腔检查

触痛或轻叩疼痛；松动度增加，但未移位；龈沟可能出血；牙髓敏感性测试可能无反应

鉴别诊断

主要与牙震荡进行鉴别。牙震荡无水平方向松动，无龈沟渗血（儿口医学中心）

影像

X 线片检查往往无异常表现

复查

临床检查及 X 线片检查的时间：2 周（拆固定）-3 个月-6 个月-1 年

部分脱出（半脱位？、脱出性脱位）

临床表现

牙齿部分脱出牙槽窝，明显伸长。x线片显示根尖区牙周间隙增宽

口腔检查

牙冠伸长（通常是向切端伸长）；松动度增加；牙髓敏感测试可能无反应

影像

x线片根尖和侧方牙周间隙增宽

牙齿脱出牙槽窝，向切端移位

治疗

在局麻下复位至牙槽窝

被动弹性固定 2 周，如果伴有牙槽突骨折，增加4周的固定时间

通过牙髓敏感性测试观察牙髓状态,如果牙髓坏死和感染，根据牙的发育情况进行牙髓治疗

复查：4、8周-3、6、12个月-至少随访5年（每年一次）

侧方移位

临床表现

牙齿发生唇舌向或近远中向移位

口腔检查

向唇侧或舌侧方向移位；常伴有牙槽骨的骨折；牙齿可能锁结在折断的骨壁上，并不松动；叩诊可能是高调金属音；牙髓敏感性测试可能无反应

影像：当 X 线片拍摄时水平角度改变，最可能观察到牙周膜的增宽

治疗

局麻下，轻柔的将牙齿从锁结的位置分离出来复位到原本的位置

方法：扪牙龈感受牙齿的根尖位置，用一个手指向下推根尖，另一个手指推牙冠

被动弹性固定 4 周，如果伴有牙槽骨骨折，增加 4周的固定时间

在复诊时通过牙髓敏感性测试观察牙髓状态，在外伤后2周评估牙髓：

年轻恒牙：可能发生自发性的血运重建；如果牙髓坏死、有炎症外吸收的迹象，立刻开始牙髓治疗；年轻恒牙应用相适宜的牙髓治疗方法

恒牙：牙髓很可能坏死。应该使用类固醇-抗生素糊剂或氢氧化钙糊剂做根管封药，预防炎症性外吸收

复查

2、4、8周-3、6、12个月-至少随访5年（每年一次）

挫入

临床表现

患牙变短，常不松动，可有叩痛

口腔检查

牙齿向牙槽骨方向移位；牙齿不松动；叩诊可能是高调金属音；牙髓敏感性测试可能无反应

影像

牙周膜间隙消失

釉牙骨质线较正常邻牙偏向根方

鉴别诊断

治疗

年轻恒牙

无论挫入程度如何，都应该先观察其自行萌出情况。如果 8 周内未自行萌出，开始正畸牵引

注意观察牙髓状态。年轻恒牙可能出现自发性血运重建，但如果出现牙髓坏死和感染的迹象或出现炎症性外吸收，应该尽快开始牙髓治疗

必须告知患者复查的必要性

恒牙

挫入在 3mm 内

先观察其自行萌出，如果 8 周内未萌，外科牵出+弹性固定 2周；也可以在固连之前通过正畸牵引

挫入在 3-7mm 内

外科（更推荐）或正畸方式牵出

挫入超过 7mm

外科复位

注意：成熟恒牙的牙髓很可能坏死。根管治疗应该在外伤后 2 周或牙冠位置允许的情况下开始，使用类固醇-抗生素糊剂或氢氧化钙糊剂做根管封药，预防炎症性外吸收

复查

2、4、8周-3、6、12个月-至少随访5年（每年一次）

患者应被告知出现不好结果时尽快复诊，通常需要进一步治疗

部分脱位牙片拍摄选择

①一张平行投照的根尖片；②2 张不同角度的 X 线片；③he片

部分脱位会出现的一些不良预后

有症状

有牙髓的坏死和感染

根尖周炎

年轻恒牙未继续发育

炎症性外吸收

替代性吸收（侧方移位、挫入）

牙齿、牙根固连（侧方移位、挫入）

全脱出

离体牙的保存（自己想象一下）

牙齿再再植术

1.临床检查2．离体牙处理 3．再植入步骤4．抗菌素5．定期复查 6．再植牙的牙髓处理

影响再植成功的因素

再植时间：15-30分钟内再植成功率较高，迅速再植牙周膜愈合较高。迅速再植是指5分钟内，如果再植延迟到8分钟以上，牙周膜愈合的可能性会降低50%。30分钟以上，牙周膜愈合极低

离体牙的保存：理想保存液是Hanks平衡盐溶液（HBSS）和Via Span，有否污染

正确的牙再植术操作：固定方式和固定时间；患者的年龄和牙根发育程度

儿童牙外伤的分类——李宏毅法

①牙震荡；②牙齿折断；③牙齿移位；④全脱出

乳牙外伤的诊治原则

总治疗原则：应使乳牙外伤对继承恒牙生长发育的影响降到最低

要考虑的因素

①乳牙牙根与继承恒牙牙胚间关系的密切程度

②距替牙的时间

③患儿的配合程度

乳牙外伤的临床处理——自己看课本p152

支持组织等的处理——p154

咬合诱导

大纲

掌握：咬合诱导的概念；影响咬合发育紊乱的因素

熟悉：①乳牙早失、乳恒牙替换时对咬合紊乱的影响；②乳牙早失的间隙管理；③间隙保持器的种类、适应症

了解：间隙保持器的制作

咬合诱导

概念

是一种在牙齿发育时期，引导牙齿沿咬合的正常生理位置生长发育的方法

广义的咬合诱导：保护牙齿，使其发育成正常he的一切措施和方法

狭义的咬合诱导：通过间隙保持、间隙处理、乳牙部分磨除法、牙齿微小移动、上下颌关系调整和口腔不良习惯破除等治疗手段，防止错颌畸形发生或对已发生的错颌畸形进行早期干预等，诱导建立正常咬合关系的措施

影响咬合发育的因素

龋病

乳牙的邻面龋坏；乳牙的牙髓根尖周组织疾病；乳牙因龋病而早失；第一恒磨牙龋坏；龋坏造成咀嚼功能不足，引起牙量骨量不调

牙齿发育异常

①牙齿数目异常：额外牙、牙瘤、先天缺牙 ②牙齿形态异常:融合牙、过大牙、过小牙、畸形舌侧尖等 ③牙齿萌出和脱落异常：异位萌出、乳牙滞留、牙固粘等 ④牙齿结构异常：如果没有出现大面积牙体缺损，对合发育影响较少

口腔不良习惯

吮指、舌习惯、异常唇习惯、口呼吸、夜磨牙习惯、偏侧咀嚼习惯

遗传与其他因素

遗传因素：反合，50%1-3代的血缘亲属中类似

不良的哺乳习惯：平卧喂奶，使用奶瓶方式不当

牙列发育期咬合紊乱的检查

病史采集

一般检查

x线检查

颈椎

手腕骨

头影测量

CBCT

照相记录

治疗前、治疗中、治疗后

模型分析

前方、后方、侧方观察合的情况；牙弓的形态、大小、对称性；上下牙弓是否协调；纵合曲线、横合曲线是否正常

诊断与治疗计划制订

儿童时期的间隙管理

间隙保持的意义

乳牙早失对牙列及咬合关系的影响

间隙保持应该考虑的有关因素

①儿童的年龄和牙龄；②恒牙胚的情况；③牙齿萌出的顺序；④牙量与骨量的关系；⑤乳牙早失的时间；⑥乳牙早失的位置

乳牙早失按时间、位置分类处理：

时间——乳牙早失的需要保持间隙的应尽快安放间隙保持器；第二乳磨牙早失，而第一恒磨牙处于萌出活跃阶段的，应在牙齿拔除前制作好保持器，拔牙后立即戴入

位置

乳牙：1早失间隙变化不大；3早失常见于2压迫3牙根导致其吸收；5的早失更易发生间隙丧失、牙列拥挤

恒牙：前牙——需制作保持器，为以后永久修复准备；外伤导致的牙冠缺损也需考虑间隙保持；磨牙：如6早失要根据78情况决定保持器及其类型

间隙保持器的设计

应具备的条件：

能保持间隙的近远中向、垂直向的距离，使维承恒牙顺利萌出 不妨碍牙齿的萌出 不妨颌骨及牙弓的正常生长发育 恢复咀嚼及发音功能 维持正常的下颌运动和咬合关系 不引起邻牙龋坏或牙周黏膜组织疾病 制作简单，容易调整、修理，不易变形

常见类型

活动式间隙保持器：可摘

半固定式间隙保持器：基牙上装置固定，为了调节及清洁，部分装置可由医生摘下

固定式间隙保持器：不可摘

分游离和双侧型

优缺点

间隙保持器适应证

带环（全冠式）丝圈式保持器

远中导板式间隙保持器

舌弓式间隙保持器

Nance弓式间隙保持器

可摘式间隙保持器（有义齿）

戴保持器后的管理

确认装置是否达到间隙保持的目的 是否引起牙龈、粘膜、邻牙和其他牙齿损伤 有无变形、破损？是否需要调整及更换？ 是否影响继承恒牙萌出 是否需调整咬合关系 是否影响牙齿生理性移动及颌骨发育 是否需要拆除及预测拆除的时间

间隙恢复装置——已发生间隙缩窄（都有螺旋弹簧，看前面加什么）

局部固定式间隙扩展装置：带环+螺旋弹簧

交互支抗：托槽+弓丝+螺旋弹簧

活动式间隙扩展装置：指簧、纵簧、橡皮圈或螺旋弹簧

儿童龋病（自主学习）

实验课

乳牙解剖结构特点及乳恒牙鉴别

断冠再接术、树脂修复术

松牙固定术

丝圈间隙保持器

舌弓及Nance弓的制作

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儿口--本科生了解、考试用

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正畸--口腔人卫版部分内容

职业：口腔医学专业目前研究生

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