讨论患者治疗方案并实施
心理支持
基础护理
治疗药物、方式及预后，个检查结果的意义
填写“随访表”
功能锻炼、饮食、用药指导，后续治疗及预防复发
填写“个案管理”
信息支持
多学科治疗团队
填写《个案管理手册》（医护版）——“个案评估表”
填写“个案小结”
评价
收集和分析患者所有的临床信息
整合信息、结合患者实际，制定护理目标及个性化的护理计划
评估
实施
计划
协调
发放《个案管理手册》（患者版），填写复查时间，指导微信预约挂号
“神经内科”门诊、康复护理门诊
住院期间访视患者
根据病情变化调整治疗方案，功能康复情况等
出院准备
门诊随访
协调多学科会诊
与患者及家属讨论，鼓励参与医疗决策，指导如何面对功能障碍
患者入院
生命体征监测，出血并发症观察，管路，压疮，静脉血栓等护理
筛选纳入个案管理
接受患者及家属咨询，提供转介服务
