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肺腺癌

2025-04-16 22:22:30   0  举报

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大纲/内容

术前

危险因素

长期吸烟

术前戒烟

饮酒可能与别的因素有协同作用

肺癌的分类

解剖学分类

中央型

周围型

病理学分类

鳞状细胞癌

腺癌

小细胞癌

肺腺癌的临床表现

原发肿瘤引起的症状和体征

肿瘤局部扩展引起的症状和体征

肿瘤远处转移引起的症状

肺腺癌的诊断

影像学确定部位

胸片：部分可见毛刺征或胸膜凹陷征

CT：可清晰显示直径 ≤ 5 mm 的微小结节

CT在肺腺癌的早期发现、定性诊断及分期中具有显著优势，尤其对胸片难以显示的微小或复杂部位病灶更为关键

组织病理学诊断

痰涂片、胸腔积液检查、经皮穿胸计算机断层定位、开胸活检

相比传统的开放式手术，这种技术创伤更小，通常只需要局部麻醉，患者恢复更快

分子病理学诊断

EGFR、ALK、ROS1

肺腺癌的分期

根据TNM分期将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ

肺腺癌的治疗

手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗

术前访视

病史采集

过敏史、手术史、遗传病史等

体格检查

辅助检查审阅

肺功能检查

通气功能检查

换气功能检查

小气道功能检查

手术与麻醉风险评估

气道高反应性，使患者在麻醉诱导和气管插管过程中更容易出现气道痉挛，增加气道阻力，影响通气效果

麻醉药物在饮酒者体内的半衰期可能延长，增加药物蓄积和中毒的风险

麻醉方案制定

术前指导与沟通

签署知情同意书

胸腔镜下右上肺叶切除＋淋巴结清扫术

创伤小、恢复快

可视化操作

术后并发症风险更低

术中

气管导管的选择

类型

单腔支气管堵塞导管

单腔气管导管

双腔支气管导管

经鼻气管导管

经口气管导管

尺寸

男性：ID 7.5–8.5 mm（经口) 女性：ID 7.0–8.0 mm（经口）儿童：ID＝（年龄/4 + 4）

肺隔离术

适应症

肺部感染性疾病

肺部手术

特殊检查与治疗

气管肺泡灌洗术、肺减容术

禁忌症

绝对禁忌症

气管、支气管严重畸形或狭窄

相对禁忌症

严重的凝血功能障碍

严重的心肺功能不全

气道严重水肿或损伤

单肺通气期间的病理生理变化

单肺通气所致低氧血症

低氧血症所致病理生理变化

尽可能减短单肺通气的时间

潮气量维持在4-6ml/kg

监测SpO2，PetCO2，气道压

减少非通气侧的分内分流量

进胸后肺很鼓的原因

通过吸痰及纤维支气管镜检查好转

吸痰是指用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出

经口吸痰

经鼻吸痰

经气管插管或气管切开吸痰

纤维支气管镜检查方式

经鼻腔插管

经口腔插管

经气管插管或气管切开插管

分泌物阻塞支气管腔

导管位置/气囊异常

牵拉肺组织出现血压低心率慢的原因

迷走神经反射（肺-心反射）

机械性压迫心脏或大血管

缺氧或高碳酸血症加重反射

麻醉深度不足

电刀刺激后监护仪发生变化

原因

心动过缓（HR 62→57次/分

迷走神经反射

直接心脏刺激

CVP显著升高（12.2→13.6cmH20）

右心前负荷增加

容量过负荷

血压轻度下降（126/71→114/66mmHg）

迷走反射引起的短暂血管扩张

电刀干扰监护仪数值

如何处理

立即干预心动过缓与CVP升高

暂停电刀操作

药物治疗

优化单肺通气管理

调整呼吸参数

限制液体输注

设备与技术核查

排除电刀干扰

监测准确性验证

血氧降低

原因

气管插管位置偏移

插管过深或过浅、导管扭曲或堵塞、误入食道

通气参数设置不当

呼吸频率过低、潮气量不足、PEEP设置不当、潮气量过大或频率过快

麻醉机机械故障

氧气供应中断、回路漏气、呼吸机阀门故障

气道分泌物堵塞

分泌物积聚、痰液粘稠、感染风险

基础肺功能异常

COPD、肺纤维化、肺部感染

循环系统功能障碍

心律失常、肺动脉高压、心衰

凝血机制紊乱

DIC、血栓形成、血小板减少

如何处理

紧急气道管理方案

快速插管、高流量氧疗

药物干预手段选择

支气管扩张剂、糖皮质激素

通气模式优化调整

压力控制通气、呼气末正压（PEEP）设置

膨肺

通过短暂增加气道压力，使塌陷的肺泡重新开放，恢复肺通气和换气功能的操作

正确操作

操作方法

手动膨肺

机械通气模式

压力控制

20-30 cmH₂O

分阶段实施

逐步增加压力，可减少对血流动力学的冲击

时间控制

单次持续时间：5-10秒，可重复2-3次，间隔1-2分钟

关键监测指标

气道压力与潮气量、SpO₂、ETCO2

适应症

单肺通气结束后、术中低氧血症、术后拔管前

潜在并发症

气压伤

严格限制压力（≤30 cmH₂O）

血流动力学抑制

暂停膨肺，补液

氧合恶化

监测SpO₂与呼气末二氧化碳

补液

术中

补液总量控制

满足基础需求 + 出血补偿，避免容量过负荷

晶体液与胶体液比例

推荐比例：3:1~2:1（晶体液占70%-80%）

胶体液选择

优先天然胶体

术后

术后24小时补液原则

总液量：25-30ml/kg/天、晶体液为主

营养支持

早期进食、静脉营养

监测关键指标

避免出现肺水肿、肾功能损伤、凝血功能异常、循环过负荷与心衰、电解质失衡

双腔支气管导管

拔管指征

患者意识与配合度

呼吸功能达标

气道与手术条件

并发症预防

喉头水肿/喉痉挛、误吸、肺不张、低氧

术后

镇痛

方式

药物镇痛

阿片类药物

非甾体抗炎药

局麻药

非药物镇痛

区域麻醉技术

椎管内麻醉、胸椎旁阻滞

物理疗法

冷敷/热敷、经皮电神经刺激（TENS）、按摩与康复锻炼

心理干预

认知行为疗法（CBT）、音乐疗法/冥想、家属陪伴与心理支持

特殊镇痛技术

静脉自控镇痛泵（PCIA）：患者按压按钮自行给予预设剂量的阿片类药物，安全便捷。

持续外周神经阻滞（CPNB）：留置导管持续输注局麻药，适合需长期镇痛的肢体手术

药物选择

根据疼痛程度选择药物

轻度疼痛（疼痛评分1-3分）：首选对乙酰氨基酚、NSAIDsv

中度疼痛（疼痛评分4-6分）：联合用药：NSAIDs+弱阿片类（如曲马多、可待因）  对乙酰氨基酚+弱阿片类（适用于禁用NSAIDs者）

重度疼痛（疼痛评分7-10分）：核心药物：强效阿片类（吗啡、芬太尼、羟考酮）：静脉PCA或硬膜外给药

根据手术类型选择药物

体表小手术

对乙酰氨基酚±NSAIDs±局麻药伤口浸润

腹腔镜手术

NSAIDs+曲马多±局麻药腹横肌平面阻滞

骨科大手术

神经阻滞+静脉PCA（吗啡）+塞来昔布

开胸/开腹手术

硬膜外镇痛（局麻药+阿片类）+静脉NSAIDs

头颈部手术

对乙酰氨基酚+弱阿片类±加巴喷丁

胸腔镜下肺叶切除术术后疼痛主要源于胸壁切口、肋间神经牵拉、胸腔引流管刺激以及肺组织损伤镇痛需要兼顾有效性和呼吸功能保护

基础镇痛：帕瑞西布钠+对乙酰氨基酚 爆发痛：曲马多静脉注射

淋巴结清扫的术后并发症

术后出血

术中严密止血，术后监测引流液（>200 mL/h提示活动性出血）。纠正术前凝血功能异常

输血、止血药物、必要时手术探查止血

肺部感染/肺不张

术前戒烟、呼吸训练\术后鼓励咳嗽排痰、早期下床活动、雾化吸入。必要时纤维支气管镜吸痰。

抗生素治疗、 加强物理治疗

支气管胸膜瘘（BPF）

术中确保残端血供，避免过度缝合、术后营养支持

早期：胸腔闭式引流、抗感染。  顽固性瘘：手术修补（如肌瓣填塞）

心律失常（房颤常见）

术前纠正低钾/低镁，控制基础心脏病。 术后监测心电图

β受体阻滞剂（如美托洛尔）、胺碘酮。纠正电解质紊乱

乳糜胸

术中避免过度清扫低位淋巴结

清扫淋巴结的指征

需综合肿瘤分期、术前评估、手术方式及患者个体情况决定

早期无明显转移的肺癌，可选择性清扫或缩小范围

中晚期或有转移征象者，系统性清扫仍是标准操作

保守治疗：低脂饮食、胸腔引流。 持续引流>1000 mL/天需手术结扎胸导管

肺栓塞（PE）

术后早期活动、弹力袜。高危患者预防性抗凝（如低分子肝素）

紧急抗凝（肝素）、溶栓（大面积PE）

呼衰

前严格评估肺功能（FEV1>1.5 L）

无创通气（BiPAP）严重者气管插管

预后

肿瘤的分期密切相关

定期复查调整治疗方案

患者因感冒、咳嗽自行服药不见好转入院，拍胸片后发现右上肺结节，经皮穿胸计算机断层定位后病理学诊断右上肺腺癌，拟行胸腔镜下右上肺叶切除＋淋巴结清扫术，术中出现情况经相应处理未发生不良后果，术后恢复良好，已经出院。

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