RA高级健康评估
2025-04-28 17:15:24 2 举报AI智能生成
RA高级健康评估
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大纲/内容
维度三（八大系统+1平衡）生理功能评估维度五 风险与并发症评估
神经系统
瞳孔：大小、形状、对光反射
意识：清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 痴呆 谵妄 GCS评分
神经反射：正常 异常
循环系统
心率：正常 心率过快 心率过慢
心功能分级： 一级 二级 三级 四级
P： 次/分
呼吸系统
SPO2：%
呼吸频率： 次/分 正常 过快（＞35次/分）过慢（＜6次/分）
气管位置：居中 偏向左侧 偏向右侧
泌尿系统
尿量
消化系统
正常 消化道溃疡 肠梗阻 幽门梗阻 腹腔积液
运动系统
内分泌系统
BMI
血糖
生殖系统
孕产史
水电解质及酸碱平衡
电解质平衡评估：血钾 血钠 血钙 血磷
酸碱平衡评估：动脉血PH
体液平衡评估： 总入量 总出量 尿量
维度四：ICF自理能力评估
认知功能
正常 痴呆
吞咽功能
进食方式：自行进食 协助进食 经鼻胃管 经鼻肠管 胃肠造瘘管 其他
吞咽功能：吞咽正常 吞咽障碍 吞咽声音浑浊 呛咳 返流 需进一步评估
义齿： 无 有 固定 活动
躯体活动/移动功能
日常生活自理能力
重度依赖：≤40分 中度依赖：40-60分 轻度依赖：61-99分 无需依赖：100分
感觉功能
视力：正常 模糊（左/右） 失明（左/右） 复视（左/右） 视野缺损（左/右）
听觉功能：正常 模糊（左/右）失聪（左/右） 助听器
其他感觉：正常 味觉（丧失 减弱） 嗅觉（丧失 减弱） 触觉（缺损 麻刺感 麻木感 感觉过敏） 温度觉（丧失 减弱）
排泄功能
排尿：正常 膀胱刺激征 尿潴留 尿失禁 留置尿管 尿瘘 其他 尿量：颜色 气味
排便：正常 便秘 腹泻 大便失禁 肠胀气 其他
语言/非语言表达
口头 书面 照片和图画 非语言
社会能力
社会交往:正常 较少 回避 其他
家庭及个人经济情况：良好 一般 较差
社会生活事件：失业 丧偶 分居 赌博 退休 离婚 残疾 其他：
家庭成员关系 融洽 一般 不融洽
维度五 风险与并发症评估
DVT/VTE风险
Padua评分:低危(0~3分)高危(＞3分)
营养风险
营养风险筛查NRS-2002评估表（≥3分）患者有营养不良的风险，需营养治疗支持
压疮风险
(Braden评分: 分)轻度危险 (15~18分) 中度危险 (13~14分) 高度危险(10~12分) 严重危险(9分以下)
跌倒/坠床风险
跌倒/坠床风险评估量表（＞0分）
非计划拔管风险
非计划拔管风险评估：低风险（≤3分）中等风险(4-8分) 高风险（≥9分）
维度一 疾病与病症评
主诉
现病史
症状/体征
既往史
手术史
过敏史
个人史
家族史
婚育史
月经史
维度二 健康状况评估
生命体征
体温
脉搏
呼吸
血压
意识/神志
意识：清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 GCS评分
神志：清醒 混乱 躁动 暴力倾向 其他
瞳孔：大小 形状 对光反射
疼痛
部位
程度（评分）
性质
发作时间
诱发因素
持续时间
睡眠
正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 失眠 发作性睡病 睡眠呼吸暂停 使用辅助药物 其他
饮食/营养
食欲：正常 不振 增加
饮食：进食所需时间 一次摄食量 进食体位
饮食种类：普食 流质 半流质 治疗饮食 其他 偏好饮食 禁忌饮食
营养
身高： 体重： BMI：
近期体重变化： 无 增加（kg） 减少（kg）
综合营养状态：良好 中等 不良 肥胖 消瘦 恶病质
血糖监测评估：空腹血糖 餐后 餐后2h 随机血糖
大小便
排尿： 次/天（量）
排便： 次/天（量）
皮肤/口腔
皮肤：完整性 颜色 弹性
口腔黏膜：完整 溃疡 白斑 红肿
肌力/活动度
肌力：部位 分级 5级 4级 3级 2级 1级 0级
活动度：正常活动度 活动受限 部位：
语言行为
言语表达清楚 言语不清 言语困难 失语
心理情绪
无异常 无法估 紧张 兴奋 易激 烦易怒 恐惧 哭闹 淡漠悲伤 绝望 其他
社会适应与支持
居住环境：良好 较差 存在安全隐患
家庭成员关系 融洽 一般 不融洽
社会生活事件：失业 丧偶 分居 赌博 退休 离婚 残疾 其他：
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