维度三（八大系统+1平衡）生理功能评估维度五 风险与并发症评估
神经系统<br>
瞳孔：大小、形状、对光反射<br>
意识：清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 痴呆 谵妄 GCS评分<br>
神经反射：正常 异常 <br>
循环系统
心率：正常 心率过快 心率过慢 <br>
心功能分级： 一级 二级 三级 四级<br>
P： 次/分 <br>
呼吸系统
SPO2：%<br>
呼吸频率： 次/分 正常 过快（＞35次/分）过慢（＜6次/分）<br>
气管位置：居中 偏向左侧 偏向右侧<br>
消化系统
正常 消化道溃疡 肠梗阻 幽门梗阻 腹腔积液
运动系统
水电解质及酸碱平衡
电解质平衡评估：血钾 血钠 血钙 血磷<br>
酸碱平衡评估：动脉血PH<br>
体液平衡评估： 总入量 总出量 尿量<br>
维度四：ICF自理能力评估
吞咽功能
进食方式：自行进食 协助进食 经鼻胃管 经鼻肠管 胃肠造瘘管 其他<br>
吞咽功能：吞咽正常 吞咽障碍 吞咽声音浑浊 呛咳 返流 需进一步评估<br>
义齿： 无 有 固定 活动<br>
躯体活动/移动功能
日常生活自理能力
重度依赖：≤40分 中度依赖：40-60分 轻度依赖：61-99分 无需依赖：100分<br>
感觉功能
视力：正常 模糊（左/右） 失明（左/右） 复视（左/右） 视野缺损（左/右）<br>
听觉功能：正常 模糊（左/右）失聪（左/右） 助听器<br>
其他感觉：正常 味觉（丧失 减弱） 嗅觉（丧失 减弱） 触觉（缺损 麻刺感 麻木感 感觉过敏） 温度觉（丧失 减弱）<br>
排泄功能
排尿：正常 膀胱刺激征 尿潴留 尿失禁 留置尿管 尿瘘 其他 尿量：颜色 气味<br>
排便：正常 便秘 腹泻 大便失禁 肠胀气 其他 <br>
社会能力
社会交往:正常 较少 回避 其他<br>
家庭及个人经济情况：良好 一般 较差<br>
社会生活事件：失业 丧偶 分居 赌博 退休 离婚 残疾 其他：
家庭成员关系 融洽 一般 不融洽
维度五 风险与并发症评估
DVT/VTE风险<br>
Padua评分:低危(0~3分)高危(＞3分)<br>
营养风险
营养风险筛查NRS-2002评估表（≥3分）患者有营养不良的风险，需营养治疗支持<br>
压疮风险
(Braden评分: 分)轻度危险 (15~18分) 中度危险 (13~14分) 高度危险(10~12分) 严重危险(9分以下)
跌倒/坠床风险
跌倒/坠床风险评估量表（＞0分）<br>
非计划拔管风险
非计划拔管风险评估：低风险（≤3分）中等风险(4-8分) 高风险（≥9分）<br>
维度二 健康状况评估
意识/神志
意识：清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 GCS评分<br>
神志：清醒 混乱 躁动 暴力倾向 其他<br>
瞳孔：大小 形状 对光反射 <br>
疼痛
部位
程度（评分）<br>
性质
发作时间
诱发因素
持续时间
睡眠<br>
正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 失眠 发作性睡病 睡眠呼吸暂停 使用辅助药物 其他
饮食/营养<br>
食欲：正常 不振 增加<br>
饮食：进食所需时间 一次摄食量 进食体位<br>
饮食种类：普食 流质 半流质 治疗饮食 其他 偏好饮食 禁忌饮食<br>
营养
身高： 体重： BMI：<br>
近期体重变化： 无 增加（kg） 减少（kg）<br>
综合营养状态：良好 中等 不良 肥胖 消瘦 恶病质<br>
血糖监测评估：空腹血糖 餐后 餐后2h 随机血糖<br>
大小便<br>
排尿： 次/天（量）<br>
排便： 次/天（量）
皮肤/口腔<br>
皮肤：完整性 颜色 弹性 <br>
口腔黏膜：完整 溃疡 白斑 红肿<br>
肌力/活动度
肌力：部位 分级 5级 4级 3级 2级 1级 0级<br>
活动度：正常活动度 活动受限 部位：<br>
语言行为
言语表达清楚 言语不清 言语困难 失语
心理情绪
无异常 无法估 紧张 兴奋 易激 烦易怒 恐惧 哭闹 淡漠悲伤 绝望 其他
社会适应与支持
居住环境：良好 较差 存在安全隐患<br>
家庭成员关系 融洽 一般 不融洽
社会生活事件：失业 丧偶 分居 赌博 退休 离婚 残疾 其他：<br>
