第四版跌倒专项指标管理

术前/复苏期/术后患者风险评估

1.《成人住院患者跌倒风险评估及预防》2.《跌倒不良事件上报流程》3.跌倒专项小组新增学习内容

机

立即整改+复查验证

操作不规范？

医院专项小组层面

立即电话上报；HIS系统24h内填报

否

麻醉前有无宣教苏醒期有无约束约束方式是否正确

一、术前等候区：①地面干燥防滑；②等候椅设施无松动、无尖锐边角；③防跌标识醒目“小心地滑”；二、手术间/检查间：①麻醉机/输液架等设备摆放靠墙固定，线缆收纳整齐；②患者转运床约束带/床栏使用情况；③床旁无杂物，地面干燥防滑；三、恢复室：①患者转运与停留区域床间距≥0.8m；②刹车功能完好，床栏/扶手无松动、无毛刺破损；③转运床旁无杂物，地面干燥防滑；④防跌标识醒目“小心地滑”“术后期怪物自行起身”“高危患者床头悬挂防跌警示标识”；四、术后转运通道与交接区：①转运通道无障碍物，无台阶落差，电动门开关门速度适中；②与手术室/病房交接区域地面平整

法

数据层面

保障防跌物资、管控高风险药品

升级考核标准：①增加实操考核权重；②设置差异化考核（新老员工）；③引入随机抽查机制（考核通过后每月随机抽查10%人员进行二次考核）。

科室护士长HIS系统审核流程

麻醉科跌倒专项指标管理

 跌倒专项小组成员梁叶

根因分析常见原因：①新护士未培训到位；②流程更新后未及时传达；③缺乏定期考核。

规章制度不完善，考核培训缺失，多部门协作脱节（药房/后勤）

考试成绩分为优（90～100）良（89～90）中（70～80）几个（60～70）不及格（0～60）

是

每月指标数据统计分析

根据根因进行整改常见对应整改措施：①制作流程口袋卡，全员随身携带；②新护士岗前培训必考，在职护士每月抽查提问；③流程更新后24h内组织全员学习。

①记录与整改：建立《麻醉科环境防跌倒隐患排查表》，对发现的隐患拍照记录，明确整改责任人与完成时限；②复查与反馈：整改完成后及时复查，直至达标，每周由科室专项小组成员进行汇总排查结果，上报跌倒专项小组；③持续优化：针对反复出现的隐患，优化方案后纳入科室日常质控流程。

是

实施专科个性化干预：体位管理+转运防护+家属宣教

由护士长发起，专项小组成员组织配合，进行不良事件讨论，根因分析，提出改进措施。

数据统计:不精准/错报漏报

患者/家属:认知不足、依从性差

常规防跌倒健康宣教

优化培训体系：①分层培训；②强化实操教学；③更新培训素材。

住院患者跌倒/坠床伤害占比≤64%

麻醉科护士长

现场纠错+当月组织科室成员进行二次培训

指标达标？

科室层面

人

跌倒死亡伤害占比↑

根据根因进行整改常见对应整改措施：①制定个体化预防措施表（根据评估分值匹配措施）；②组织措施执行标准培训（如床栏使用规范、防滑鞋穿戴要求）；③责任护士一对一做好患者及家属宣教，签署配合知情同意书。

①参考国家卫健委《护理专业医疗质量控制指南（2020年版）》;《全国护理事业发展规划（2021-2025）》;国家护理质控中心《护理质量指标监测指南》;②参考中华护理学会《护理敏感质量指标数据集》（T/CNAS01-2022）;中国医院协会《患者安全目标实施手册》团标；福建省护理吹发布的专科护理质控团标；③中华护理学会《住院患者跌倒预防护理指南》；卫健委医院管理研究所《护理质量管理与持续改进指南》；④美国NDNQI护理质量指标库；国际患者安全目标（IPSG）；⑤参考查阅同济三甲医院、护理质控先进单位的公开数据或行业报告，作为本院自身进阶达标值。

每日麻醉科环境隐患排查

Ⅱ级：造成机体与功能损害

立即电话上报；HIS系统2h内填报

环

医护人员：宣教不足，未及时评估

相关分级出自美国国家护理质量指数数据库（NDNQI）

复盘培训考核漏洞：①分析考核试题；②回溯培训过程；③调研全员反馈。

持续改进/追踪

结束

①将有效措施纳入科室跌倒坠床预防SOP；②每月组织1次全员培训+考核；③每季度复盘指标稳定性

对发生住院患者跌倒/坠床分的具体事件行根因分析

跌倒专项小组月度汇总/季度指标复盘会议

跌倒风险因素评估（华西量表）及管理表≥4分

每日巡查记录以周为单位进行环境记录存档

根因分析（鱼骨图）

根据根因进行整改常见对应整改措施：①制作图文版宣教手册（含跌倒危害、预防措施、应急处理）；②采用“口头+视频+手册”三位一体宣教模式；③宣教后用5道简易题进行提问，记录掌握情况。

防跌倒物资缺失，药品影响

紧急情况/危及生命需要抢救

④护理人员对跌倒坠床发生后上报处理流程知晓率100%。

全员防跌倒培训与考核

日常指标监测执行每日护士长巡查结果由科室跌倒专项小组成员进行收集，以周进行记录，每月进行汇总

否

每日医护防控操作抽查

③患方对相关知识掌握率≥90%；

细化制度、强化培训、联动多部门

动态监测数据

不良事件事件级别

科护士长/护理部审核

①跌倒坠床风险评估率≥95%

①质控护士每日统计指标完成情况；②以“周”为单位汇总数据，绘制趋势图。

环境隐患存在？

管控地面安全、优化照明与通道

高风险患者识别？

住院患者跌倒/坠床发生率≤0.10‰

一周后效果验证，是否有效？

2级/中度伤害占比↑

料

根据根因进行整改常见对应整改措施：①制作评估提醒卡，贴于床尾；②交接班清单增加“评估完成情况”必查项；③质控护士每日抽查新入院患者评估记录。

环境:地面湿滑/通道障碍物

是否动态复评患者风险

判断事件类型与紧急性

备案

防跌倒的设备设施:无效/低效

医院预期目标：①住院患者跌倒/坠床发生率≤0.10‰；②住院患者跌倒/坠床伤害占比≤64%；科室预期目标：①跌倒坠床风险评估率≥95%；②跌倒坠床预防措施落实率≥95%；③患方对相关知识掌握率≥90%；④护理人员对跌倒坠床发生后上报处理流程知晓率100%。

固化经验

①统一统计标准；②规范上报流程；③强化核查追责；④优化上报工具（HIS）；⑤杜绝跌倒数据漏报错报。

具体未达标指标

非紧急情况

根因分析常见原因：①交接班遗漏；②接收病人时为及时评估；③评估流程未纳入指控。

3级/重度伤害占比↑

立即电话上报；HIS系统12h内填报

考核合格？

每日巡查记录以周为单位进行抽查记录存档

医务部

立即电话上报医务部/院总值班 + 同步采取急救措施

鼓励填报/自愿上报

跌倒相关指标出自《护理质量指标监测基本数据集实施指南（2022版）》

根因分析常见原因：①宣教内容过于专业，患者理解困难；②宣教形式单一（仅口头告知）；③未进行宣教后效果验证。

具体指标

需使用医疗机构账号登陆“国家护理质量数据平台”查询“三甲医院跌倒发生率”，此数据为智能搜索得出，具体以机构查询结果为准。患者安全指标：①麻醉科住院患者跌倒发生率≤0.3次/千床日（全院通用值：≤0.5次/千床日）；②住院患者跌倒伤害发生率：≤0.1次/千床日（此为底线值，目标值：0次/千床日）；

根因分析常见原因：①措施针对性不足（如统一用床栏，未考虑患者个体需求）；②护士对措施执行标准不清晰；③ 患者不配合（如拒绝使用床栏）

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一月后效果验证，是否有效？

②跌倒坠床预防措施落实率≥95%

激励依从性、强化风险认知

Ⅲ级:无损害，或轻微后果无需处理

当班责任护士根据跌倒伤害进行应急处置+上报科室护士长/科主任+事件上报医院不良事件管理系统

排查整改设施、优化呼叫配置

Ⅳ级:及时发现纠正，未造成危害

医院护理部层面：国家卫健委、国家护理质控中心发布的底线值/推荐值为基础，或参考省级护理质控中心发布的区域均值结合本院上一年度实际情况进行调整（如三甲医院需高于区域均值10%～20%）；科室层面：遵从整体原则（不得高于医院护理部发表的标准），结合本科室风险等级（麻醉科为跌倒高风险科室），跌倒发生率达标值需低于全院均值；

Ⅰ级：非预期死亡或永久性功能丧失

标准化评估、精准宣教、刚性监护

1级/轻度伤害占比↑