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病案管理质量控制指标（2021年版）

病案管理质量控制指标（2021年版）

2026-09-03 14:49:12   0  举报

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病案管理质量控制指标

病案管理

病案质控

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大纲/内容

一、人力资源配置指标

住院病案管理人员月均负担出院患者病历数

释义：每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数

人员范围：专职住院病历回收、整理、扫描、装订、归档、复印、借阅、编码、统计及质控人员

门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数

释义：每名门诊病案管理人员每月平均负担的门诊患者病历数

统计基数：同期门诊实际诊疗人次

病案编码人员月均负担出院患者病历数

释义：每名病案编码人员每月平均负担的出院患者病历数

人员范围：病案首页录入、疾病手术ICD编码及审核专业技术人员

二、病历书写时效性指标

入院记录24小时内完成率

要求：患者入院24小时内完成入院记录

手术记录24小时内完成率

要求：术后24小时内完成手术记录

出院记录24小时内完成率

要求：患者出院后24小时内完成出院记录

病案首页24小时内完成率

要求：患者出院后24小时内完成病案首页

三、重大检查记录符合率

CT/MRI检查记录符合率

核对要素：检查医嘱、报告单、病程记录三者相互对应

病理检查记录符合率

核对要素：手术记录、病理报告单、病程记录三者相互对应

细菌培养检查记录符合率

核对要素：细菌培养医嘱、报告单、病程记录三者相互对应

四、诊疗行为记录符合率

抗菌药物使用记录符合率

核对要素：抗菌药物医嘱、病程记录

恶性肿瘤化学治疗记录符合率

核对要素：化疗医嘱、病程记录

恶性肿瘤放射治疗记录符合率

核对要素：放疗医嘱（治疗单）、病程记录

手术相关记录完整率

核查材料：手术医嘱、术前讨论、手术记录、手术安全核查表

植入物相关记录符合率

核查要点：植入物条形码、种类及数量记录

临床用血相关记录符合率

核查材料：输血知情同意书、医嘱、输血记录单

医师查房记录完整率

依据文件：《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》

患者抢救记录及时完成率

依据文件：《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》

五、病历归档质量指标

出院患者病历2日归档率

要求：出院后2个工作日内完成病历归档

出院患者病历归档完整率

判定依据：《病历书写基本规范》

主要诊断填写正确率

依据：病案首页填写系列规范

主要诊断编码正确率

编码依据：疾病分类与代码国家临床版

主要手术填写正确率

依据：病案首页填写系列规范

主要手术编码正确率

编码依据：手术操作与分类代码国家临床版

不合理复制病历发生率

问题情形：不当复制病程、现病史、重复拟诊讨论等

知情同意书规范签署率

依据：病历书写规范、医疗纠纷预防和处置条例

甲级病历率

基于DevOps的质量控制体系

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数据质量控制

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软件研发质量控制方案

心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021年版）

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