第五章 心搏骤停与心肺脑复苏

第五章 心搏骤停与心肺脑复苏

心搏骤停

概念

是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重打击（如急性心肌缺血，电击，急性中毒等）致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失引起全身严重缺血、缺氧。

猝死

是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。

心源性猝死

由心血管病变引起的猝死。发病后1小时内的猝死、绝大多数为心源性猝死，有资料显示60-80%为心源性猝死，占全部心血管病死亡人数的1/2或所有死亡人数的1/4。

死亡分期

濒死期

是脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制，而脑干以下的神经功能尚存，但由于失去上位中枢神经的控制而处于紊乱状态。

表现:神志不清，循环衰竭，呼吸衰竭，\u00A0代谢紊乱，各种反射迟钝，肌张力丧失。

临床死亡期

指常温下心跳、呼吸停止在4分钟之内，此时中枢神经系统由于血循环停止，致缺血、缺氧而受到损害，但脑细胞并未完全死亡，应立即给予基础生命急救，有可能复苏成功

心跳停止3秒：头晕心跳停止10-20秒：晕厥、抽搐心跳停止60秒：瞳孔散大，呼吸停止心跳停止4-6分钟：大脑细胞发生不可逆损害

生物学死亡期

指心跳、呼吸停止4-6分钟，脑组织因缺血、缺氧而致中枢神经细胞死亡，即使心肺复苏成功而终因脑死亡而告失败。

社会死亡期

指心跳、呼吸停止由已进入生物学死亡期病人复苏成功，循环呼吸功能尚能维持，需人工通气，脑复苏已不可能，留下严重的中枢神经系统的后遗症，患者生活无法自理，无法对社会作出任何贡献，成为植物人。

原因

1）心源性心搏骤停—— 80%心脏本身病变所致 2）非心源性心搏骤停——因其他疾患或因素影响到心脏所致严重的电解质与酸碱平衡失调：高钾、低钠、低钙等\u00A03）冠状动脉粥样硬化性心脏病 4）心肌病变 \u00A05）窒息：CO中毒、毒气、呼吸道梗阻、急性喉头水肿、大咯血、创伤性窒息等 6）药物中毒或过敏 7）意外伤害：车祸、海空难、工伤、电击、雷击或溺水等 8）医源性伤害：麻醉和手术意外、诊断性操作（血管造影、心导管检查等） 9）主动脉疾病

临床表现

\u00A01）突然意识丧失或伴有短暂抽搐 \u00A02）大动脉搏动消失、心音消失 \u00A03）呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒 \u00A04）面色苍白或青紫 \u00A05）瞳孔散大

判 断

最可靠的诊断条件是：意识丧失伴大动脉搏动消失次要条件：呼吸停止或微弱喘息，瞳孔散大，紫绀，血压测不到辅助条件：心电图示室颤，心室停搏或心电-机械分离

类型

心室颤动、心室停搏、心电-机械分离

心肺脑复苏

心肺复苏（CPR）

是指当人的心跳呼吸骤停后用人工的方法重新建立呼吸和循环，恢复全身各器官的血氧供应，并尽快促使心跳和呼吸恢复。

心肺脑复苏术（CPCR）

是抢救心跳呼吸骤停及保护恢复大脑功能的复苏技术，主要用于复苏后能维持较好的心、肺、脑功能及较长时间生存的病人

目的：防止、救治突然的意外死亡，而不是延长已无意义的生命。

心肺脑复苏的步骤

三期（阶段）

又称初期复苏处理或现场急救，其主要目标是向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间。

步骤

判断并启动EMSS

1. 判断环境

2.判断意识

3.判定循环：手触摸颈动脉

4. 判断呼吸

5. 呼救

患者体位

患者体位：正仰卧位：头、颈、躯干平直无扭曲，双臂放于躯干两侧。患者应睡硬板床或床上垫一木板。

抢救者体位：跪于或立于患者一侧，右力者站于右侧，左力者站于左侧。

翻转病人法：使病人头、颈、躯干作为一个整体同步翻转；转动特别要注意保护颈部；判断有无头颈部外伤，伤者避免移动

建立有效循环：胸外心脏按压

注意事项：1）按压部位必须正确，用力要适当，严禁 \u00A0 按压胸骨角，剑突下及右胸部，避免压力过重引起肋骨骨折，心包积血，肝脾破裂，血气胸，胃内容物反流，造成窒息等并发症2）按压姿式，手法要正确，注意两臂垂直按压与放松时间大致相等，手不能离开按压部位。垂直用力向下，不要左右摇摆。3）为避免心脏按压时呕吐物逆流至气管，病人头部应适当放低并略偏向一侧。4）施行心脏按压同时，配合人工呼吸，无论单人还是双人操作，心脏按压与口对口人工呼吸次数比均为30：2，如此反复。5）按压同时，还须积极配合其它抢救措施。 按压期间，注意观察按压效果，按压有效指标：触及大动脉搏动，血压维持在8kPa（60mmHg）以上，口唇、面色皮肤转红，散大的瞳孔随之缩小，自主呼吸恢复

禁忌症：广泛肋骨骨折、心包填塞、心脏外伤、张力性气胸

畅通气道

1. 清理气道内异物和分泌物2. 开放气道

人工呼吸

1.口对口人工呼吸；2.口对鼻人工呼吸；3.口对口鼻人工呼吸；4. 经口咽通气管或面罩通气；5. 球囊-面罩通气

注意事项：（1）吹气应有足够的气量，以使胸廓抬起，成人一般为2秒以上给予10ml/kg(700-1000)ml；（2）吹气时间宜短，以占1次呼吸周期1/3为宜；（3）若患者口腔及咽部有分泌物或堵塞物如痰液、血块、泥土等，应在操作前清除，以免影响人工呼吸效果或将分泌物吹入呼吸道深处；（4）有义齿者应取下义齿；遇舌后坠的患者，应用舌钳将舌拉出口腔外，或用通气管吹气；（5）若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行；（6）为防止交叉感染，操作者可取一块纱布单层覆盖在患者口或鼻上，有条件时用面罩及通气管则更理想；（7）通气适当的指征是看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。

终止心肺复苏指征

复苏成功；脑死亡；心肺脑复苏30min无效

又称高级心血管生命支持，指在呼吸心跳停止病人进行初期复苏后，运用专业救护设备和急救技术，进行一系列维持和监测心肺功能的措施。进一步恢复自主心跳及呼吸，维持生命活动

明确诊断

循环支持—开胸心脏挤压

注意事项1.开胸速度快；2.挤压手法正确，忌用指端压力；3.挤压频率60-80次/分为宜；4.挤压过程应检视切口出血情况进行适当止血；5.严密观察病情；6.关胸前放好无菌胸腔引流管和水封瓶，记录引流出的血液量，保持管道通畅

药物治疗

常用药物

肾上腺素

1）恢复停跳心脏的心电活力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，增强心肌收缩力2）成人用法：1mg静注，3～５min重复一次，\u00A0 \u00A0无效时可加大剂量（0.2mg/kg），总剂量为2~5mg3）儿童用法：0.01mg/kg \u00A0 \u00A0 \u00A03~5min重复4）早期、大剂量、连续使用，但成人总量不宜超过0.2mg/kg，再大亦不能再提高心肌血流灌注；不能与碱性药物混用，可引起或加剧室性异搏心律；大剂量时，可使非心搏骤停者血压急剧升高

利多卡因

1）适应症：由心室纤颤或室性心动过速引起的心搏骤停；续性心动过速；心室纤颤或室性心动过速中止后，有恶性心律失常危险2）用法：1-2mg/kg静注；成人50-100mg+GS20ml注，如无效，2min后可再给0.5mg/kg，然后每5-10min重复，总量不应超过300mg

碳酸氢钠

1）适应症：原有代谢性酸中毒；高钾血症；三环类或苯巴比妥类药物过量2）原则：宁少勿多、合理使用；不宜过碱、宁稍偏酸3）用法：心跳停止8-10min后可考虑用NaHCO3，首次1mmol/kg，一般先补预测补碱量的1/4-1/2，以后根据血气监测结果，依次调整随后补碱量

多巴胺

1）用法小剂量：1～5μg/（kg﹒min）能扩张肾和肠系膜血管而不增加心率和血压；中等剂量：5～10μg/（kg﹒min）有显著β-肾上腺素能受体兴奋作用；大剂量：10μg/kg﹒min有α受体刺激作用，使外周血管收缩，可用于CPR心跳恢复后血压维持，不能与碳酸氢钠混合2）注意事项：必须先以血容量扩充剂或全血补足血容量，并纠正酸中毒；不能加入碱性溶液，否则会失去活性；大剂量可使呼吸加速，心律失常，停药后心律失常迅速消失。使用时应观察血压、心率、尿量和一般状况，必要时可测中心

阿托品

适应症：心室静止和心电机械分离的心脏骤停病人；复苏成功后心率慢至50次/分以下的心脏骤 停病人；伴室性期前收缩及低血压的心动过缓病人。

控制气道

目的：防治舌后坠

氧疗和人工通气

心电监护

电除颤

适应症

心室颤动是绝对适应症；室上性及室性心动过速；心房扑动，与心房颤动；病情危急，心电图无法立即识别的快速心律

禁忌症

洋地黄中毒或低血钾所致快速心律失常；房颤时间超过1年，复律后可能并发症较多；病态窦房结综合征；心功能极差，不能耐受手术治疗病人；严重水、电解质，酸碱平衡失调，尤其是低血钾、低血镁

脑复苏

治疗措施

1.维持血压

在心跳恢复后10分钟内应设法维持于正常或稍高于正常血压；血压过高：加重脑水肿;血压过低：加重脑缺血、缺氧

2.降温

降低脑代谢，减少脑缺氧，减慢缺氧时ATP的消耗和乳酸血症的发展，有利于保护脑细胞，减轻缺血性脑损害，改善脑水肿，降低颅内压

3.加强呼吸管理和高压氧治疗

增加血氧含量，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压

4.脑复苏药物的应用

冬眠药物，脱水剂，激素，改善脑代谢的药物，巴比妥酸盐，其他改善脑循环灌注：其他血液稀释及扩张血管，如罂粟碱等

转归

1.完全恢复2.恢复意识，遗有智力减退，神经异常或肢体功能障碍等3.去大脑皮质综合征 ，多数患者将停留在“植物性状态”4.脑死亡：包括脑干在内的全部脑组织的不可逆的损害、无呼吸、无任何反射、脑电图呈平线

维持循环功能

维持呼吸功能

加强呼吸管理，继续进行有效的人工通气，及时行血气监测，促进自主呼吸尽快恢复正常；注意防治肺部并发症

纠正酸中毒

防治肾功能衰竭

留置导尿管，监测每小时尿量，定时检查血、尿素氮和肌酐浓度，血、尿电解质浓度

积极治疗原发病

九步

C \u00A0 循环；A \u00A0 呼吸道通畅；B \u00A0 呼吸；D \u00A0 药物的应用；E \u00A0 心电图检查；F \u00A0 室颤的处理；G \u00A0 全面评估病人；H \u00A0 低温；I \u00A0 \u00A0加强治疗\u00A0

复苏后的监测与护理

1）维持酸碱平衡

观察患者神志；临床表现：如有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留情况

2）循环系统的监护

血压监测

每15-30分钟测量记录一次

中心静脉压测定

三防：防栓塞；防感染；防心衰一注意：根据病情，随时测量，测压调整零点

末稍循环观察

3）呼吸系统的监护

保持呼吸道通畅；肺部并发症监护；应用人工呼吸机注意事项

人工气道常见并发症

堵塞；出血；感染；气管食道瘘

4）脑缺氧的监护

应及早应用低温疗法及脱水剂；严密监测血容量及电解质变化

5）肾功能的监护

使用血管收缩药物时应每小时记尿量1次，每12小时结算出入量1次，每24小时总计；观察尿的颜色及比重，应警惕肾衰竭

6）密切观察病人的症状和体征

应注意防止呼吸衰竭；观察有无休克症状；观察患者意识状况；观察有无复苏好转体征

7）防止继发感染

1. \u00A0保持室内空气新鲜2. \u00A0注意无菌操作3. \u00A0 注意皮肤护理4. \u00A0口腔及五官的护理5. \u00A0做好各种管道的护理