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第三章基本医疗

2016-08-17 22:18:50   9  举报

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《社保法》逐条解读第三章——基本医疗保险内容摘自网络资料。

社保法

基本医保

解读

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大纲/内容

第二十三条基本医保覆盖范围与缴费

覆盖范围

职工，用人单位：企业、社团、事业单位、国家机关、民办非企业

筹资方式

广州：单位8%，个人2%；构成：统筹+个人账户

灵活就业人员参保

无雇工个体户、未在单位参保的非全日制从业人员自行缴费参保

第二十四条建立完善新农村合作医疗制度

特点

政府引导组织，农民自愿参与；

个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的共济互助制度；

缴费：以家庭为单位缴费

第二十五条建立完善城居医保

覆盖范围

城镇医保覆盖范围以外的非从业人员，如学生、儿童、丧劳人员等

筹资方式

个人缴费+政府补贴

特殊待遇

未成年人、丧劳、低保、低收入家庭六十岁以上老人，个人缴费部分由政府补贴

第二十六条基本医保待遇

职工基本医保

个人、统筹分别支付对应领域，不相互挤占

个人账户：门诊费、住院自付部分、定点药店购物费用

统筹基金：住院及部分门诊大病费用，起付标准当地社平10%左右，支付上限当地社平400%左右

超出统筹基金支付范围的由个人账户或个人自付解决

新农合医疗

主要补助参合农民大额医疗或大额住院费，标准地方自定

城居医保

只建统筹基金，支付医疗、部分门诊大病费用，原则上职工医保>城居医保>新农合，城居医保待遇≈职工医保×（50%~60%）

第二十七条退休医保待遇

退休且缴费年限达标：不缴费，继续享受医保待遇

缴费年限：无统一规定，视地方设计。广州：2014年1月1日前参保且1月31日到账的10年；否则15年

注意：均需在广州累计缴费满10年

退休且缴费年限未达标：补缴，补缴总额为实际缴费年限到最低年限间单位、个人缴费总额（目前是工资10%）；否则停待遇

第二十八条医保支付项目

支付项目：符合医保药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准及急诊、抢救医疗费

药品目录

甲类目录全国统一，乙类目录地方调节，目录每两年调整一次

诊疗项目

先个人按比例自付，后再按医保规定支付

基本医保服务设施标准

诊疗、护理中必须的生活设施

就（转）诊交通、急救车费；空调、电视、电话、婴儿保温箱、视频保温箱费；

陪护、护工、洗理、门诊煎药费；膳食费；文娱活动及其他特需生活费用

第二十九条医保费用结算

直接结算

医保支付部分由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算

异地就医

异地：中国境内，个人参保地以外区域

问题：无法异地结算，本条指明需解决此问题

异地结算方法

短期异地：临时于当地就医费用按参保地标准报销

转诊：按参保地标准执行，由参保地审核报销。可尝试地区间协议委托审核

长期异地：退休异地居住，长驻异地工作的情况，按参保地报销，多种方法协助解决（邮寄、集中地区设点、委托代管等）

援疆退休异地安置：探索与当地体系结合的办法

第三十条医保支付范围

第二十八条的项目不意味着均由基本医保支付

不支付范围

应从工伤保险支付的

应由第三人支付的（侵权人）

医保可先支付再向第三人追偿

应由公共卫生负担的

计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病防控

境外就医的

第三十一条社保机构规范医疗服务

定点医疗

统筹地区社保部门审查、经办机构确定的医疗机构

除急诊急救外，非定点机构就医费用医保不予支付

可通过控制支付比例鼓励人员到基层医疗机构就医

定点药店

社保部门审查，经办机构确定的药店，提供处方外配服务

服务协议

经办机构可与定点医疗机构、药店签订协议，明确权责利，有效期一般1年

服务人群、服务内容、服务质量

医/药费结算、审核和控制；医疗费支付标准

第三十二条基本医保转移接续

《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》

跨统筹就业的，医保关系随同转移

新就业地通知原就业地办理转移，参保人不再享受原就业地医保待遇，缴费年限累计

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