糖尿病

随访：根据患者情况调整胰岛素用量

。

出院后继续胰岛素皮下注射治疗；

女，15岁，主诉：纳差2日，加重伴恶心呕吐、轻度腹痛腹泻。夜间急诊就诊。

初步诊断：糖尿病合并酮症酸中毒

初步治疗

体格检查：T 37.2 HR 80bp BP 95/65mmHg 身高169cm 体重54kg 神萎，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。呼吸中烂苹果味，无眼突，甲状腺未及肿大，质软，未闻及血管杂音。双手无震颤，呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹隆起，无明显压痛反跳痛，肠鸣音正常。肝脾肋下未触及。胫前区无浮肿，双侧足背动脉可扪及。辅助检查：血常规未见异常。肝功能未见异常。ECG及腹部平片未见异常。尿液分析蛋白、细胞正常，尿酮体 180mg/dl 尿糖 overmg/dl 尿比重1.032肾功能：尿素氮13.1mmol/l 肌酐107umol/l 尿酸443umol/l 血糖 22.8mmol/l 血酮体 (++++) 血气分析(静脉):PH 7.223 碳酸氢根浓度14.8mmol/l NA+134mmol/l K+4.7mmol/l CL-101mmol/l HB 18.2g/dl

检查

第一周复诊：一般情况良好，体重增加一kg，空腹血糖和餐后血糖显示血糖控制良好；医嘱：减少胰岛素用量，隔天检测血糖，出现饥饿、头晕、心悸、冷汗时及时检测血糖，血糖3.9mmol/L及时加餐；一周后复诊

确诊

禁食：缓解恶心呕吐补液：尽快恢复血容量、纠正失水状态，促进肾排酸适量补钾：防止缺钾（注意肾功能，见尿补钾，无尿或少尿时应先及时补液）胰岛素：小剂量静脉滴注（降糖过快可引起高渗）每小时监测：血糖、血气分析每三小时监测：血酮体水平

鉴别其他原因所致尿糖阳性：1.甲亢、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1/2~1小时血糖过高，出现糖尿，但FPG和2hPG正常。2.严重肝病时肝糖原合成受阻，肝糖原贮存减少，进食后1/2~1小时血糖过高，但FPG偏低，餐后2~3小时血糖正常或低于正常。

胰岛素使用原则：1.胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行；2.应力求模拟生理性胰岛素分泌；3.从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量；T1DM胰岛素使用方法：一经确诊则终身治疗，治疗应个体化；1.某些LADA患者早期或部分“蜜月期”T1DM患者，可短期使用预混胰岛素每日2次注射；2.多数患者需应用强化胰岛素方案，如多次皮下注射胰岛素或CSII（胰岛素泵）

治疗一周后患者精神、胃纳恢复，无恶心呕吐腹痛，血糖稳定；相关实验室检查显示OGTT提示糖尿病可能，C肽释放空腹基础值正常，但峰值延迟、峰值仅为基础值1.5倍，IAA、GAD、ICA（+）;确诊为T1DM+糖尿病酮症酸中毒。

鉴别诊断：1.急性胃肠炎；常表现为进食后恶心呕吐，腹痛腹泻。发病前多有不洁饮食史。常伴发热，学校及家人可出现类似情况。2.妊娠：早期主要表现为停经、早孕反应(乏力、纳差、恶心、晨起呕吐等）。可行妊娠试验鉴别。3.幽门梗阻：主要表现为腹痛和反复呕吐，体检晃动上腹部可闻“振水声”。4.贫血：可累及全身各系统，出现全身症状。可通过询问病史，体格检查和实验室检查予以鉴别。5.神经性厌食：常见于青春期女性，有较长时间的食欲不振，呕吐常为患者自行诱导，表现为体重降低、心功能减退、脱水、面色苍白、抑郁焦虑、性功能减退（女性可闭经）等表现。

患者因血糖控制良好，未复诊，甚至自行停药：此时患者处T1DM“蜜月期”，即治疗所需胰岛素剂量很小，是由于胰岛素治疗后，胰岛B细胞功能部分恢复所致；建议：患者体内针对B细胞抗体依然存在，故疾病尚未根治，应继续胰岛素治疗以保护胰岛细胞，同时继续血糖监测。

入院治疗

现病史：近两天乏力、纳差，中餐少量进食后，出现恶心呕吐，持续出现，非喷射状，呕吐物为胃内容物和胃液。学校及家人无类似情况，有轻度腹痛腹泻，无发热，无头痛，无眩晕、眼震。末次月经史两周前。既往体健，否认任何疾病，未服用任何药物，无特殊化学品接触史，无家族性疾病史。既往史：近两月体重下降5公斤，多饮。

次日入院内分泌病房。入院时呕吐再发，体检较之前无特殊改变，呼吸时又出现烂苹果味。入院检查：BUN 5.9mmol/l CR 88umol/l UA 333umol/l 血糖22.4mmol/l 血酮体 (++++) PH7.263 碳酸氢根 13mmol/l Na+ 134mmol/l K+3.6mmol/l CL- 100mmol/l

出院后治疗

第二周复诊：一般情况良好，体重增加0.5kg，空腹血糖和餐后血糖显示血糖控制良好；医嘱：再减少胰岛素用量，继续检测血糖；一周后复诊

病情进展