泌尿pbl
2016-12-30 11:54:08 0 举报泌尿系统是一个复杂的生物系统，它包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。泌尿系统的主要功能是排泄废物和调节体内液体平衡。泌尿系统疾病是一类常见的疾病，包括肾结石、尿路感染、肾炎等。在医学教育中，泌尿系统也是一个重要的教学领域之一。 PBL（问题导向学习）是一种以问题为导向的教学方法，它通过提出问题来引导学生思考和解决问题。在泌尿系统的教学中，PBL可以激发学生的学习兴趣，提高他们的学习效果。例如，教师可以提出一个问题：“为什么有些人会患上肾结石？”然后引导学生通过查阅资料、讨论等方式来寻找答案。
作者其他创作
大纲/内容
排除引起肾变大的疾病如急性肾小球肾炎等
疑上呼吸道感染左氧氟沙星防治感染
影像学检查
消化道黏膜水肿，食欲减退
病理生理
最终行长期维持性血液透析治疗
病变不累积肺部、胸膜，无狭窄、阻塞，无渗出液、血液、痰液等
血尿
血浆置换对于I和II型RPGN有较好的疗效，唯需早期施行，即肌酐＜530μmol/L时开始治疗有效同时应联合使用激素和细胞毒药物。
原尿中蛋白含量超过近端小管重吸收能力
临床表现
常咳嗽 +痰中带少量血丝+长期吸烟史
初次血常规正常
三联征
急进性肾小球肾炎I型
免疫学检查
治疗
实验室检查
体温37.2℃血压146/98mmHg，心率78次/分
急进性肾小球肾炎
诊断为：急进性肾小球肾炎I型
病理检查
激素结合蛋白丢失
血常规
胸部CT：双肺散在毛玻璃样变
内分泌紊乱，例如甲减
血浆置换主要用于：①伴有肺出血的Goodpasture综合征②早期抗GMB抗体介导的急进性肾小球肾炎
肾活检术后予血浆置换、激素+环磷酰胺治疗
血脂
Na重吸收↑
低蛋白血症
抗原持续存在，故抗感染治疗无效
急诊：白蛋白28.2g/L 总蛋白 56.5g/L住院：白蛋白29.4g/L 总蛋白54.1g/L
在激素治疗的同时，给予了奥美拉唑保护胃黏膜、钙剂加维生素D预防骨质疏松
排除尿结石等尿路梗阻性病变
鉴别诊断
肾功能
水肿
红细胞通过滤过膜进入尿液
血清抗肾小球基膜(GBM)抗体阳性
蛋白尿
氯沙坦：用以治疗高血压左氧氟沙星：喹诺酮类药物中的一种，具有广谱抗菌作用，抗菌作用强
膜屏障受损
蛋白分解代谢↑
眼睑轻度水肿，双下肢轻度凹陷性水肿
尿畸形红细胞80%
氯沙坦50mg qd 口服，左氧氟沙星0.5g qd 口服防治感染
蛋白质大量丢失，肝产生大量脂蛋白补充，导致血脂升高
尿红细胞形态
心率正常，有高血压，否认高血压史，考虑肾性高血压
发热，T39.2~37.2℃频繁咳嗽，咯鲜红色血痰WBC：13.4X10^9 N:82.6%胸部CT:双肺散在毛玻璃样改变
小结：在本次PBL中，针对本患者的症状，我们在讨论过程中提到了急性肾小球肾炎、急进型肾小球肾炎、IgA肾病和肾病综合征，且根据症状也讨论了肺出血-肾炎综合征。本次讨论加深了我们对急进型肾小球肾炎的了解，对于泌尿系统疾病的一些诊断思路也有所体会。
营养不良、发育迟缓
肾原发水钠储留
肝功能
感染
滤过屏障受损，白蛋白大量丢失
血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。作用：清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输。
抗感染治疗无好转
MRI+MRU:未见异常
体格检查
RAAS激活
对蛋白质的通透性增加
排除急进性肾小球肾炎III型
应用甲泼尼龙和（或）环磷酰胺冲击治疗时，一定要注意感染等不良反应，定期复查血常规和肝功能
光镜：9/11个肾小球有新月体，其中6个为细胞纤维性新月体，3个为小细胞性新月体。肾小球毛细血管襻严重破坏断裂；肾间质片状纤维化伴单个核细胞浸润，肾小管弥漫性颗粒变性，刷状缘脱落及管腔明显扩张，但肾小管基底膜完整；所见血管内膜纤维化增厚。
彩超：两肾大小均正常
尿液暗红色
1、尿蛋白：3+2、镜检RBC 40-50/HP，镜检WBC 5-6/HP3、SG1.020，PH：6.54、24h尿蛋白定量：5.96g/24h
住院：总胆固醇6.66mmol/L甘油三酯2.85mmol/L
病理性中性粒细胞增多常伴有白细胞总数增多，多见于急性感染、严重的组织损伤及大量血细胞破坏，急性大出血、急性中毒、白血病、骨髓增生性疾病及恶性肿瘤
抗中性粒细胞胞浆抗体：CANCA（-）PANCA（-）PR3（-）MPO（-）
常咳嗽，有时痰中带少量血丝
抗核抗体（-）抗核提取物抗体（-）
急诊：肌酐112μmo/L 尿素7.6mmol/L住院：肌酐123μmol/L 尿素7.9mmmol/L抗感染治疗：肌酐234μmol/L 尿素8.26mmol/L 肌酐553μmol/L 尿素14.1mmol/L 肌酐873μmol/L 尿素19.4mmol/L
有效循环血容量不足
激素治疗的副作用：1、较易导致胃粘膜损伤，诱发溃疡，对原有溃疡者，可致穿孔，出血，后果严重，应及早防治，可在服用激素的同时加服胃粘膜保护剂。对原有溃疡者，应在病情控制后才能使用激素。2、骨质疏松主要见于长期大剂量使用激素患者，应常规补钙或维生素D。
尿常规
水肿，据凹陷性水肿，排除心源性水肿
一周后血常规白细胞13.4×10^9/L，N：82.6%
肺出血肾炎综合征
肝脏白蛋白合成代偿性增加不足以克服丢失和分解
水分从血管腔进入组织间隙
多形性红细胞80%时，称肾小球源性血尿，常见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。
泌尿系统PBL临五六班 第七组组员：殷翰林 武云龙 沈沙昊 王正 张艺译 徐海芸 李诗琪 陈静 董思源 董小童
发病机制
免疫球蛋白和补体丢失
滤过膜电荷屏障、分子屏障障碍
激素联合细胞毒药物治疗：首选甲泼尼龙冲击治疗（缓慢静脉点滴），续以口服泼尼松和静脉注射环磷酰胺。
多发生于病毒感染。单纯间质性肺炎多无咯血症状且抗感染治疗可有疗效。
间质性肺炎
肾功能不全代偿期发展到肾功能衰竭失代偿期该病为自身免疫性疾病，抗感染治疗无效
肾性高血压
约50%患者血容量正常或增加
蛋白质摄入↓
抗肾小球基膜抗体与肺泡壁基膜发生交叉反应，出现肺出血
可排除血友病等血液系统疾病
1、尿蛋白强阳性，以及24h尿蛋白定量提示大量蛋白尿，结合肾功能检查中白蛋白下降和甘油三酯升高，符合肾病综合征。2、尿液镜检可确诊镜下血尿（3/HPF），血尿多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤等，也可见于血液系统疾病。3、尿比密正常、PH正常
尿液泡泡多
弥漫性肺出血
低白蛋白血症
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音
新月体性肾炎
急进性肾小球肾炎免疫学和病理学分类：I 型RPGN：抗GBM抗体阳性； 线性免疫荧光； 血浆清除法可治疗。II型RPGN：免疫复合物型； 颗粒状免疫荧光。 血浆清除法治疗无效。III型RPGN：免疫反应缺乏型； 荧光检查阴性。
排除自身免疫疾病引起的肾小球肾炎
血浆胶体渗透压↓
抗肾小球基底膜抗体和抗肺泡血管基底膜抗体有交叉抗原
血浆白蛋白降至30g/L
抗肾小球基底膜抗体（+）
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