第三章 第三节 生理性止血
2020-07-15 10:43:02 0 举报AI智能生成
生理学 第三章 第三节 生理性止血
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大纲/内容
基本过程<br><font color="#f384ae">[1999N141]</font>
血管收缩
受损血管局部和附近的小血管收缩，使局部血流减少
引起血管收缩的原因
损伤性刺激反射性使血管收缩
血管壁的损伤引起局部血管肌源性收缩
黏附于损伤处的血小板释放5-HT、TXA2等缩血管物质，引起血管收缩
一期止血
血小板止血栓的<br>形成<font color="#f384ae">[1998N17]</font>
血管损伤后，内皮下胶原的暴露，血小板黏附于内皮下的胶原上
血小板活化并释放内源性ADP和TXA2，血小板相互黏着而发生不可逆聚集<font color="#f384ae">[2017N3]</font>
释放的ADP和局部凝血过程中生成的凝血酶，使流经伤口附近的血小板不断地黏着聚集在<br>已黏附固定于内皮下胶原的血小板上，最终形成血小板止血栓堵塞伤口，达到初步的止血
二期止血
血液凝固
启动凝血系统，在局部迅速发生血液凝固，使血浆中可溶性的纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，<br>并交织成网，以加固止血栓<font color="#f384ae">[1998N118]</font>
生理性止血的三个过程彼此相互促进，<br>使生理性止血能及时而快速地进行
只有在血管收缩使血流减慢时，血小板黏附才易于实现;<br>血小板激活后释放的5-HT、TXA2又可促进血管收缩
活化的血小板可为血液凝固过程中凝血因子的激活提供磷脂表面
血小板表面结合有多种凝血因子，血小板还可释放纤维蛋白原等凝血因子，<br>从而大大加速凝血过程
血液凝固过程中产生的凝血酶又可加强血小板的活化
血凝块中血小板的收缩，可引起血块回缩，挤出其中的血清，使得血凝块变得更为坚实，<br>牢固封住血管的破口<font color="#f384ae">[1989N40/2007N4/2012N5]</font>
凝血因子
除FⅣ是Ca2+外，其余的凝血因子均为蛋白质
FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FXI、FXII和前激肽释放酶都是丝氨酸蛋白酶
FⅢ、FⅤ、FⅧ和高分子激肽原在凝血反应中起<font color="#c41230">辅因子</font>的作用
除FⅢ外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，且多数在肝内合成<font color="#f384ae">[1990N25、2010N5/2020N5]</font>
FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的生成需要维生素K的参与<font color="#f384ae">[2009N5/2014N5]</font>
最不稳定
FⅤ、FⅧ<font color="#f384ae">[2006N6]</font>
除III、IV、V外均由肝脏生成
血液凝固
凝血过程
凝血酶原酶复<br>合物的形成
内源性<br>凝血途径
是指参与凝血的因子全部来自血液
表面激活
<font color="#c41230">FXII</font>结合到异物表面，并被激活为FXIIa
FXIIa的主要功能是激活<font color="#c41230">FXI</font>成为FXIa，从而启动内源性凝血途径
还需要高分子量激肽原的参与，它作为辅因子可加速表面激活过程
FXIIa还能通过激活前激肽释放酶为激肽释放酶而正反馈地促进FXIIa的形成<font color="#f384ae">[1989N22]</font>
正反馈
FXIa在Ca2+存在的情况下可激活<font color="#c41230">FⅨ</font>生成FⅨa
FⅨa在Ca2+的作用下与<font color="#c41230">FⅧa</font><font color="#5c5c5c">（辅因子，可使FⅨa对FⅩ的激活速度提高</font><font color="#f384ae">[1988N110]</font><font color="#5c5c5c">）<br></font>在活化的血小板提供的膜磷脂表面结合成复合物，即内源性途径因子X酶复合物
X酶复合物可进一步激活<font color="#c41230">FX</font>，生成FXa
外源性<br>凝血途径
由来自于血液之外的组织因子(TF)暴露于血液而启动的凝血过程，<br>称为外源性凝血途径，又称组织因子途径
当血管损伤时，暴露出<font color="#c41230">组织因子</font>，组织因子与<font color="#c41230">FⅦa</font>和Ca2+相结合而形成<font color="#c41230">FⅦa-组织因子复合物</font>
FⅦa-组织因子复合物
激活<font color="#c41230">FX</font>生成FXa<br><font color="#f384ae">[1988N110]</font>
生成的FXa又可以反过来激活F VII<br>从而激活更多的F X
正反馈
激活F Ⅸ<br>生成F Ⅸa
F IXa 除了可以和 FVIIIa结合<br>而激活F X，也能正反馈激活 F VII
正反馈
由内源性和外源性凝血途径所生成的FXa，在Ca2+存在的情况下可与FVa在磷脂膜表面形成<font color="#c41230">FXa-FVa-Ca2+-磷脂复合物</font>，<br>即<font color="#c41230">凝血酶原酶复合物，</font>进而激活凝血酶原<font color="#f384ae">[2015N5]</font>
凝血酶原的激活和<br>纤维蛋白的生成
凝血酶原在凝血酶原酶复合物的作用下激活成为凝血酶
凝血酶原酶复合物中的F Va为辅因子，可以使FXa激活凝血酶原的速度提高10000倍
凝血酶具有<br>多种功能
使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体<font color="#f384ae">[2013N5]</font>
激活FXIII，生成FXIIIa
在Ca2+的作用下，FXIIIa使纤维蛋白单体相互聚合，形<br>成不溶于水的交联纤维蛋白多聚体凝块，完成凝血过程
激活FV、FⅧ和FXI，形成凝血过程中的正反馈机制
使血小板活化
当血小板活化后，带负电荷的磷脂翻转到外表面，为因子Ⅹ酶复合物<br>和凝血酶原酶复合物的形成提供有效的磷脂表面，也可加速凝血
将静脉血放人玻璃试管中，自采血开始到血液凝固所需的时间称为<font color="#c41230">凝血时间（CT）</font>，主要反映<br>自FXII被异物表面激活至纤维蛋白形成所需的时间，正常人为4~12分钟
血液凝固后1~2小时，因血凝块中的血小板激活，使血凝块回缩，释出淡黄色的液体，称为<font color="#c41230">血清</font>
血清与血浆的区别
血清缺乏纤维蛋白原和FⅡ、FⅤ、FⅧ、FXIII等凝血因子，但也增添了少量凝血过程中由血小板释放的物质<font color="#f384ae">[1990N148]</font>
血友病<font color="#f384ae">[2018N137]</font>
血友病A
FVIII缺陷
血友病B
FIX 缺陷
血友病C
F XI 缺乏
血管性血友病
vWF缺陷
血液凝固的负性调控
血管内皮的抗凝作用<br><font color="#f384ae">[1997N139/2001N140]</font>
正常的血管内皮作为一个屏障，可防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而避免凝血系统的<br>激活和血小板的活化
血管内皮还具有抗凝<br>血和抗血小板的功能
血管内皮细胞膜上存在硫酸乙酰肝素蛋白多糖、凝血酶调节蛋白，<br>并合成分泌组织因子途径抑制物(TFPI)、抗凝血酶等生理性抗凝物质
血管内皮细胞可以释放前列环素(PGI2)和一氧化氮(NO)抑制血小板的聚集
内皮细胞膜上还有胞膜ADP酶，可以分解释放出来的ADP而抑制血小板的激活
内皮细胞可灭活自凝血部位扩散而来的活化凝血因子，阻止血栓延伸到完整内皮细胞部位
血管内皮细胞还能合成分泌组织型纤溶酶原激活物(t-PA)促进纤维蛋白溶解，保证血管的通畅
纤维蛋白的吸附、血流的稀释和单核吞噬细胞的吞噬作用
生理性抗凝物质
丝氨酸蛋白<br>酶抑制物
主要有抗凝血酶、肝素辅因子Ⅱ、C1抑制物、α1-抗胰蛋白酶、α2-抗纤溶酶和α2-巨球蛋白
<font color="#c41230">抗凝血酶</font>是最重要的抑制物，负责灭活<font color="#c41230">60%-70%</font>的凝血酶，其次肝素辅因子Ⅱ，可灭活30%的凝血酶
抗凝血酶由<font color="#c41230">肝和血管内皮细胞</font>产生，能与内源性途径产生的蛋白酶如凝血酶和凝血因子FⅨa、FXa、FXIa、<br>FXIIa等分子活性中心的丝氨酸残基结合而抑制其活性
在缺乏肝素的情况下，抗凝血酶的直接抗凝作用慢而弱，但它与肝素结合后，其抗凝作用可增强2000倍
正常情况下，循环血浆中几乎无肝素存在，抗凝血酶主要通过与内皮细胞表面的<font color="#c41230">硫酸乙酰肝素</font>结合<br>而增强血管内皮的抗凝功能
蛋白质C系统
主要包括蛋白质C、凝血酶调节蛋白、蛋白质S和蛋白质C的抑制物
可灭活FⅧa和FVa
蛋白质C
由肝合成，其合成需要维生素K的参与，以酶原的形式存在于血浆中
当凝血酶离开损伤部位而与正常血管内皮细胞上的凝血酶调节蛋白结合后，<br>可激活蛋白质C，后者可水解<font color="#c41230">灭活FⅧa和FVa</font>，抑制FX和凝血酶原的激活，<br>有助于避免凝血过程向周围正常血管部位扩展
活化的蛋白质C还有<font color="#c41230">促进纤维蛋白溶解</font>的作用
凝血酶调节蛋白
是将凝血酶从促凝物转变为抗凝物的转换分子
蛋白质S
是活化蛋白质C的<font color="#c41230">辅因子</font>，可显著增强活化的蛋白质C对FⅧa和FVa的灭活作用
组织因子途径抑制物（TFPI）
主要由血管内皮细胞产生，是外源性凝血途径的特异性抑制物
是体内主要的生理性抗凝物质
只有结合FXa后才能结合FⅦa-组织因子复合物而抑制其活性
肝素<font color="#f384ae">[1989N147]</font>
主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，生理状态下血浆中几乎不含肝素
具有强的抗凝作用，但在缺乏抗凝血酶的条件下，肝素的抗凝作用很弱
主要通过<font color="#c41230">增强抗凝血酶的活性</font>而发挥间接抗凝作用<font color="#f384ae">[2004N5/2007N152/2017N136]</font>
还可<font color="#c41230">促进</font>结合于血管内皮细胞表面的<font color="#c41230">TFPI释放</font>，使血浆TFPI水平升高<font color="#f384ae">[2017N136]</font>
在体内、体外均能立即发挥抗凝作用<font color="#f384ae">[2019N3]</font>
促凝和抗凝
温热盐水纱布
主要是因为纱布是异物，可激活因子XII和血小板
又因凝血过程为一系列的酶促反应，适当加温可使凝血反应加速
枸橼酸钠、草酸铵和草酸钾<font color="#f384ae">[1989N147]</font>
体外抗凝剂
可与Ca2+结合而除去血浆中的Ca2+从而起抗凝作用<font color="#f384ae">[2008N5]</font>
常作为抗凝剂来处理输血用的血液
维生素K拮抗剂（如华法林）
可抑制FⅡ、FⅦ、FⅨ、FX等维生素K依赖性凝血因子的合成，因而在体内具有抗凝作用
纤维蛋白的溶解
纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白溶解酶原（简称纤溶酶原，又称血浆素原）
纤溶酶（又称血浆素）
纤溶酶原激活物
纤溶抑制物
纤溶酶原<br>的激活
纤溶酶原主要由肝产生，嗜酸性粒细胞也可合成少量纤溶酶原
纤溶酶原激活<br>物<font color="#f384ae">[2016N152]</font>
组织型纤溶酶原<br>激活物（t-PA）
是血液中主要的内源性纤溶酶原激活物，大多数组织的血管内皮细胞均可合成
以非酶原的低活性单链形式分泌
与纤维蛋白结合后活性增加
尿激酶型纤溶酶原<br>激活物（u-PA）
主要由肾小管、集合管上皮细胞产生，人尿、眼泪和唾液中也发现u-PA
对纤维蛋白的亲和性低于t-PA
主要功能是在组织溶解<font color="#c41230">血管外纤维蛋白</font>，也有助于防止肾小管、泪管或唾液腺栓塞的作用
FXIIa
激肽释放酶
在体外循环的情况下，FXIIa、激肽释放酶可称为纤溶酶原的主要激活物
纤维蛋白与纤维蛋白原的降解
在<font color="#c41230">纤溶酶</font>作用下，纤维蛋白和纤维蛋白原可被分解为许多可溶性小肽，称为<font color="#c41230">纤维蛋白降解产物</font><font color="#f384ae">[1988N12]</font>
纤维蛋白降解产物通常不再发生凝固，其中部分小肽还具有抗凝作用<font color="#f384ae">[2005N5]</font>
纤溶酶是血浆中活性最强的蛋白酶，对FⅡ、FⅤ、FⅧ、FⅩ、FXII等凝血因子也有一定的降解作用
因此，纤溶亢进的时候，可因凝血因子大量分解和纤维蛋降解产物的抗凝作用而存在出血倾向
纤溶抑制物
纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）
主要由血管内皮细胞产生，通过与t-PA和u-PA结合而灭活t-PA和u-PA
α2-抗纤溶酶(α2-AP)
主要由肝产生，血小板α颗粒中页储存有少量α2-AP
通过与纤溶酶结合形成复合物，而迅速抑制纤溶酶的活性
血小板中所含的α2-AP在血小板活化时释放出来，可防止纤维蛋白过早降解
凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）
凝血酶通过与凝血酶调节蛋白结合，激活TAFI，抑制纤维蛋白的溶解，稳定凝血块
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