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基本医疗保险制度

2022-02-06 16:59:14   20  举报

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基本医疗保险制度-职工医疗保险制度思维导图

医疗保险

思维导图

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大纲/内容

职工基本医疗保险（社会保险法 C3T23）

主体：职工和用人单位 / 个体工商户和自由职业者自愿

<div><span style="font-size: inherit;">覆盖单位：城镇所有用人单位</span><br></div>

统筹层次：地市级统筹

基本特征

依法建立、参加、履行缴费义务和享有相关待遇

享有个税减免待遇和用人单位供款

政府确保计划安全运营

通过补偿医疗费用开支实现健康和医疗保障

退休相关政策

参加职工医疗且达到法定退休年龄时累计缴纳年限后，可以不再缴纳费用并享有医疗保险

未达到累计缴纳年限，则可以选择自行继续缴费到缴费年限

资金筹集

单位缴费：缴费基数和养老保险一致，用人单位缴纳6%

大部分进入统筹账户

一部分划入个人账户<br>

个人缴费：缴纳比例一般为2%

进入个人账户

资金管理

由社保经办机构进行管理

医疗费用报销（补偿原则）

下列不纳入基本医疗保险支付范围

应由工伤保险基金

应由第三人负担的

 若第三人不支付。基本医疗保险基金先行支付后，医保基金有权向第三人追偿（保险中的代位追偿）

应由公共卫生负担的

在境外就医的

支付部分

两定点

定点医院

定点药店

三目录

药品、诊疗项目和服务设施目录

起付线

一般为统筹地员工年平均工资的10%左右，因地而异

共付制

封顶线

统筹基金的最高支付限额，原则上控制在统筹地年平均公司的4-6倍

板块式医疗保险方案（分离门诊和住院）

门诊付费

一般为个人账户支出

住院付费

起付线上按照报销比例报销

封顶线以上付费

超过封顶线可使用补充医疗

报销公式

医疗费用社会统筹报销额 = （两定点，三目录，起付线以上）*（80%~ 90%），不超过封顶线的住院费用

新型农村合作医疗（社会保险法 C3T24）

城镇居民医疗保险（社会保险法 C3T25）

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