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医疗险的作用

2026-09-22 16:50:44   0  举报

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关于商业医疗险的基本常识

医疗险

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大纲/内容

有啥用？

报销住院医疗费

医疗资源

住院垫付

挂号陪诊

重疾绿通

住院护工

...

补充医保的不足，二次报销，减轻医疗压力，对接医疗资源

保啥病、意外？<br>

投保门槛

身体无异常，随便挑

身体有异常，有门槛

健康告知

是什么？

未如实告知合同无效

为什么？

商业保险是盈利性质的，设有投保门槛

保险法16条也规定，要如实告知

怎么做？

问哪些答哪些

智能核保

人工核保

没问到的，可视情况而定

告知后不除外，鼓励告知

告知后被拒保，不建议告知

是否问到基于在医疗机构的记录

医院

社区卫生院

体检机构

医保卡拿药记录

既往状况

严重既往症

多数不可投保

免健告产品可投<br>但不赔严重既往症

一般既往症

连续投保3年后可保

易保版，健告未问到则可保

一般既往症可赔<br>严重既往症不赔

既往意外情况，后续费用不赔

新发状况

新发疾病

一般疾病

不区分病种，不区分心肝脾肺肾

必须是疾病，医院体检不可

约定疾病

有具体要求，责任更好

医院范围更广

保额更高

免赔额更低

新发意外

自己原因的意外

涉及三方的意外

特殊疾病

先天性，遗传性疾病，不赔

新发心理和精神类疾病

多数不赔

个别产品可报赔

非意外导致的牙齿视力免责

特殊情况

生育，生殖

美容，矫正，保健类非必要医疗

故意，违法，高危活动

其他渠道应承担的费用

第三方事故

医疗事故

工伤事故

哪些可报？

医院

普通诊所

社区卫生院

二级及以上医保定点

公立医院

私立医院

不限清单+除外清单

指定清单

场景

医院内

门诊/急诊

不需要住院的门诊(高频低损失风险)

住院前看的门诊/急诊

住院后复查的门诊/急诊

住院期间的门诊

特殊门诊

恶性肿瘤放化疗

器官移植后排异反应

肾透析

门诊手术

哪些不赔

活检穿刺造影等创伤性检查

宫颈的激光光动力

只做胃肠镜，未切除息肉

哪些可赔

住院(低频高损失风险)

医院外

外购药械

外购肿瘤特药

异地就医交通住宿费

范围

医保内外

医保内

医保外

项目

床位费

单人间、双人间，多人间

检查检验费

合理且必要

药品费

可赔要求

合理且必要

符合适应症

明确不赔

滋补类

免疫调节类

美容减肥类

分类

按医院分

院内药

院外药

限制清单

不限清单

按肿瘤分

一般药品

肿瘤特药

限制清单

不限清单

按境内外分

境内上市

境外上市，先行区可用

治疗费

西医治疗

中医治疗，多数不赔

物理治疗，多数不赔

手术费

护理费

膳食费

满足合理且必要且没有被免责的就可以

怎么具体报？

免赔额度

相对免赔额

医保报销可抵扣，自付费用超过免赔额即可报销

如1万免赔额，一共花了5万，医保报销5000，剩余4.5万责任内报销

如1万免赔额，一共花了8000，医保报销2000，小于1万，不予报销

绝对免赔额

医保报销不可抵扣，需要自己承担免赔额后剩余才可报销

如1万免赔额，一共花了3万，医保报销1万，剩余2万责任内报销

如1万免赔额，一共花了2万，医保报销1.2万,剩余8000不予报销

报销比例

医保身份投保

医保报销后

100%

分阶赔0-2万60%，2万以上100%

医保未报销原有比例打6折

无医保身份投保，未用医保不降低比例

交多少，保多久？

交一年保一年

满足条件可理赔

消费型，不退保费

保费因素

跟年龄有关

一老一小，价格贵

年龄越大价格越贵

跟免赔额成反比

跟医院范围有关

普通部便宜

特需国际部贵

跟等待期有关

3个月等待期，首年便宜，续保贵

价格参考

续保要求

健康要求

首次健告为准，续保免健告

续保需重新健告

理赔要求

理赔后仍可续保

理赔后需要签署除外承保协议才可续

续保升降级

同版本升级

有无有无理赔均可升级

理赔后不可升级

升级

有理赔要求

有健告要求

降级

不可降级

61岁以后才可以

产品停售

停售后免健告升级其他版本

停售后无转续版本

理赔怎么办？

就医指导

核对医院

指导沟通

主诉

既往病史

指导病房要求，药品，治疗方式

协助申请垫付，护工服务等

收集资料

病历

诊断证明

发票

费用清单

在线提交，不用跑保险公司

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