马威的呼吸系统
2022-02-06 16:54:37 0 举报AI智能生成
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马威的呼吸系统
作者其他创作
大纲/内容
成人+受凉+高热+咳铁锈色痰
（1)大叶性肺炎
咳砖红色痰+X线片空洞
（2）克雷伯杆菌肺炎
儿童+刺激性干咳+关节疼+抗元素无效
（3）支原体肺炎
婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼煽动、三凹征阳性）
（4） 支气管肺炎
高热+胸痛+脓血痰+X线片状影
（5） 金色葡萄球菌肺炎
青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗元素治疗无明显疗效
（6） 肺结核
结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）
（7）结核性胸膜炎
结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）
（8）结核性心包炎
结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）
（9）结核性腹膜炎
结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）+回盲部
（10）肠结核
干咳在间质、湿咳在肺泡膜表面
医学诊断公式——呼吸系统
COPD、支气管哮喘
流速下降（FRC除外)
容量升高（VC、FVC除外）
阻塞性（下水道堵住）
特发性肺纤维化、ARDS
容量减小、流速减小（FEV1/FVC除外）
限制性（紧身衣）
下水道堵住不能流出去→流速下降（特征性指标）
流速F（FRC除外）
紧身衣→容量减小（特征改变）
容量
RV/TLC（同时减小）
中立
COPD下降、支气管哮喘无改变
限制性→明显降低
DLCO（肺换气功能）
弥散
四大指标
两种通气功能障碍
通气/血流比失调
肺栓塞
肺泡通气量下降
COPD
肺内分流
ARDS
低氧血症
过敏源-气道阻塞-呼气性呼吸困难
病因
Ⅰ型过敏反应-嗜酸性粒细胞增加 IL-4产生IgE升高
IL-5选择性促进嗜酸性粒细胞分化
崩解产物---夏科-莱登结晶
嗜酸性粒细胞
淋巴细胞
单核细胞
肺泡巨噬细胞
肥大细胞
参与的炎症细胞
没有B淋巴细胞
气道的慢性炎症（本质）→气道的高反应
支气管管壁可看到粘液栓，偶尔见支气管扩张
病理
夜间/凌晨加重-迷走兴奋-释放Ach-平滑肌痉挛-异丙托溴铵（舒张平滑肌）
气管异物（吸气性）
呼气性呼吸困难
哮鸣音
沉默肺
危重度哮鸣音消失
哮喘-回心血量减少
心包积液-回心血量减少
房颤
短绌脉
主动脉关闭不全
甲亢
A-V分流
贫血
水冲脉
左心衰
交替脉
奇脉（重度有、危重没有）
胸腹反常运动
重度、危重患者
咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一症状
表现
激发实验FEV1>20%
沙丁胺醇、特布他林、
舒张实验FEV1上升12%/增加200ml
肺功能
正常
急性发作：肺内含气量增多
胸片
急性发作期：→呼碱PaCO2↓
→缺氧→乳酸增加→代酸
→CO2滞留→呼酸
危重患者（Ⅱ型呼衰）
血气分型
诊断
心率100~120
轻、中、重
分支主题
吸气回流减少，进入左心减少，射血量减少，吸气时脉搏减弱或消失
发绀
意识模糊
有奇脉
中、重
危重
分级
轻：间断SABA
中：规则SABA、吸入激素→口服激素
持续吸入SABA
大汗淋漓呼吸困难-静脉糖皮质激素
呼吸机疲劳
PaCO2＞45
意识改变
指征
机械通气
重症：动脉血气分析
大量补液
补液
PH＜7.2
补碱
重、危重
治疗原则
解痉平喘
短期使用
关键词：短效、全身糖皮质激素
缓解性药物，治标
长期使用
吸入性糖皮质激素、单独使用
泼尼松，泼尼松龙，口服
起效晚
长期控制，最有效
糖皮质激素
单独使用
运动性哮喘
过敏性鼻炎
白三烯调节制
对速发型过敏有预防作用
色兰酸钠（预防）
抗炎药
控制性药物，治本
夜间哮喘、多痰患者
异丙托溴铵
抗胆碱能M受体
沙丁胺醇
特布他林
急性发作首选
短期（SABA）
控制性药物最常用
沙美特罗
长效（吸入糖皮质激素+LABA）
β受体激动剂
心源性哮喘-氨茶碱
抑制磷酸二酯酶
升高支气管β2肾上腺素受体的数目
酮替芬
药物
重症哮喘首选治疗
治疗
哮喘（可逆）
杯状细胞分泌增多--白粘痰
纤毛功能降低--黄脓痰
吸烟
感染：慢支感染
内因：副交感亢进
咳、痰、喘
连续2年3月
症状
支扩
慢性肺脓肿
肿瘤
慢性缺氧
肝硬化
营养障碍
杵状指
不引起杵状指
体征
闭合气量增大（安静呼吸）
早期MEF(最大呼气流量)＜25%
中期MEF25%-75%（最先发生异常，肺功能影响最大的时候）
X线改变
肺泡-动脉氧分压
晚期MEF＞75%
流速容量曲线（用力呼气）
早期气道检查
流速检查
FEV1/FVC降低(小气道阻塞)
慢支合并支气管炎早期
辅助检查
增强免疫力
抗生素
镇咳祛痰--甘草片
平喘--氨茶碱、沙丁胺醇（β受体激动剂）
加重--抗感染
慢支
越呼越不容易呼、越吸越容易吸
呼吸性细支气管狭窄
气腔过度膨胀
伴有气腔壁的破坏
可出现纤维化，但不是发病因素
发病机制
桶状胸
过淸音
X线两肺透亮度增加
RV/TLC＞40%
FVC（用力肺活量）降低
粘液堵住
闭合容积增大（早期检查）
气体流动
动态肺顺应性降低
气体不流动
弹性阻力减小
弹力纤维损伤
静态肺顺应性增加
检查
肺气肿
最常见：吸烟
感染：病毒感染
链球菌：丹毒 蜂窝织炎
草绿色链球菌：亚急性感染性心内膜炎
肺炎链球菌
疖痈甲沟炎急性骨髓炎
急性感染性心内膜炎
金葡萄球菌
流感嗜血杆菌
卡他莫拉菌
细菌感染（金链杆卡他）
急性加重
病因
中性粒细胞增加（巨噬细胞 T淋巴细胞）
全小叶型
欧美，α胰蛋白酶=α抗胰蛋白酶（缺乏），分解蛋白
氧化物
破坏肺泡和细支气管
不破坏肺间质
小气道为主病变
机制
+咯血：支扩
题眼：慢性咳嗽咳痰N年
白色粘液
eg 吸气性呼吸困难－－大气道
小气道阻塞
三凹征
气短
气促
表现（咳痰喘）
上肺-肺结核-狭窄
肺气肿，增宽
kroming狭
语音震颤减弱
肝肺浊音界，胃十二指肠溃疡穿孔
过淸音，肝肺浊音界增加
呼气像延长
呼吸音延长（区别于慢支）
双肺移动度降低
心浊音界缩小
copd
气胸
肝浊音界下降
诊断COPD必要条件：持续性气流受限
COPD/哮喘——支气管舒张实验
FEV1/FVC70%小气道阻塞（定性）
80%轻度
50%-80%中
30%-50%重
30%极重
FEV1/预计值：正常80%~120%（定量）
反应气道的阻塞FEV1（1s呼出的量）83%
时间肺活量/用力肺活量（F流速VC)用力吸气后最快速度呼出
闭合容积（反应小气道）
肺总量TLS增加，功能残气量FRC，残气量RV，闭合容积——桶状胸
FRC上升
带F（Fast）下降
VC下降
FVC下降
容量C指标上升
RV（残气量）/TLS（肺总量）>40%提示肺气肿升高
限制性通气功能障碍
肺活量（VC)呼出最大量下降
肺活量（VC）（唯一带C下降的在COPD），最大呼气中期气流流速（MMFR），弥散DLCO
指标
流速容积曲线
小气道病变首选检查
肺内压力变化导致肺容积变化的曲线
屏气：静态~↑肺本身的弹性力降低
呼吸：动态~↓气道的阻力+肺自身的弹力
肺的顺应性
x线：肺纹理紊乱、双肺透亮度增加
检查（流速降低，憋）
戒烟
沙丁胺醇（激活腺苷酸环化酶）
氨茶碱（抑制磷酸二酯酶）
祛痰
PaO2≤55 或SaO2≤88%，伴有或不伴有高碳酸血症
PaO2 55-60或SaO2＜89%，并伴有肺动脉高压、心力衰竭、水肿、红细胞增多症
鼻导管吸氧1.0-2.0L/min 吸氧时间10-15h/d
目标:在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg或SaO2达到90%
长期家庭氧疗（LTOT）
ICS
长期吸入糖皮质激素
稳定期治疗
最重要
控制感染
支气管舒张药
2L/min
低浓度低浓度吸氧（28%-30%，＜35%）
糖皮质激素雾化
急性加重期（肺部感染）
直径大于1cm
肺大疱
突发的胸痛+呼吸困难+鼓音+呼吸音减弱消失
胸腔穿刺引流
详细见外科气胸
自发性气胸
PO260mmHg，PCO2>50mmHg Ⅱ型呼衰
慢性呼衰：肺部感染为常见诱因
PaCO2进一步升高+COPD+昏迷=肺性脑病
肺心病=COPD+下肢水肿/颈静脉怒张/肝颈静脉回流障碍
并发症（重点）
COPD（慢阻肺）
免疫低下、感染、不易排出引起扩张
慢性疾病、左肺下段、反复（反复感染、咳大脓痰、咯血）、痰液四层
二尖瓣狭窄-支气管静脉破裂出血
结核20%大咯血原因
支气管扩张
子宫内膜异位
区别
＜100ml
100-500
＞500或一次＞300
咯血24h
百日咳
幼年+肺部感染+气管异常扩张（支气管动脉破裂-大咯血）
铜绿假单胞菌（最常见）
金黄色葡萄球菌
肺炎克雷伯
细菌（卡脖吸血、练就金铜）
没有肺炎支原体
持续反复咳嗽咳痰、50%-70%咳血（鲜血）
咯血为唯一症状
肺上叶多见
无痰+咯血（干性支扩）
背部固定持久的湿罗音（好发于左下叶（有心脏）、舌叶）
反复肺部感染
慢性中毒现象
有时哮鸣音
肺癌
特发性肺纤维化
呼吸
感染性心内膜炎
循环
部分慢性患者杵状指
典型－双轨征(增厚的支气管壁影)（柱状扩张）
卷发症（囊状扩张）
早期：肺纹理肺结构改变
胸片X
囊腔(气液)、蜂窝状
金标准-支气管造影（高分辨CT代替）
改善气流受限
原则
铜绿假单胞菌-喹诺酮
先：(咳血中量)垂体后叶素
后：(咳血大量)支气管栓塞
全身情况差 病变较广泛
禁忌症
最后：开放肺叶切除
止血
支扩（大咯血）
肺炎：免疫力低下、病毒侵入、分布广泛的渗出
肺炎链球菌最常见
大叶性肺炎
金葡菌最常见
小叶性肺炎
支原体最常见
无咳痰
间质性肺炎
解剖学
肠梗阻易导致重症肺炎(克雷伯)
胃肠减压－误吸
病因分类（菌类性 病毒性 真菌性（肺孢子病）吸入）
支原体肺炎衣原体
支原体
G-流感嗜血杆菌
G+肺炎链球菌-青霉素（最常见）
病毒性肺炎
社区获得48h（支援社区球队衣服防止感冒病毒）（社区大妈非主流，戴上破链逛BD）
一只失恋的病毒
金黄色葡萄球菌-万古霉素
克雷伯菌
鲍曼不动菌
大肠杆菌
铜绿假单胞菌
无高危因素
高危因素（有金有铜有大肠有伯伯）
医院（G-杆菌）（医院阿姨带铂金，无情常留恋，有情却常单）
可尝绿蔓葡萄
环境
分类
停药指标-看X片
总论
最常见-大叶性肺炎
充血水肿期
红色样变期
灰色样变期
x线呈现“假空洞”
消散期
不破坏肺泡
肺泡（Crohn孔）（肺大叶相互连接）
荚膜－纤维炎性渗出（肺的肉质变）
无毒素和无酶－肺无结构变化
无空洞
链球菌
青壮年－劳累，淋雨，醉酒
胸痛+口腔单纯疱疹
红细胞内2+铁被巨噬细胞吞噬变为3+
寒战高热+铁锈性痰（稽留热）
先发热，然后腹痛腹泻
正常菌群
X线：支气管充气征
语颤增强
支气管呼吸音（往山洞里大喊）
青霉素－万古霉素
肺炎链球菌（青壮年打球受累打铁链）
糖尿病
肝病
结核
身体抵抗力差（婴幼儿、老年人）
酶和毒素－肺有坏死空洞→液气囊腔→转移脓肿
液性囊腔
金葡菌
浓黄痰+血丝
中毒症状重+咳嗽减轻
X线：支气管气管征
肾毒性
xx西林 MRSA(万古霉素)
中老年（原有慢性肺疾病）
砖红色胶冻痰
起病急骤、寒战、高热、咳嗽多痰常伴有气急、发绀、意识障碍
好发于右肺上叶、双肺下叶
叶间隙下坠
多发性蜂窝状肺脓肿
X线
肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌
阿米卡星 耳毒性－注意耳鸣
链霉素
庆大霉素：肾毒性
氨基糖苷类
氨基糖苷类抗生素（庆大霉素）+三代头孢
肺炎克雷伯杆菌（搬砖老伯喜欢吃蜜糖，和小三摇摇欲坠）
带“链”
青霉素
xx西林（半合成青霉素）
头孢菌素（先锋）
β内酰胺类
罗红霉素
阿奇霉素
红霉素
大环内脂类（抑制细菌蛋白质的合成）
β内酰胺类攻击细胞壁（无效）用大环内酯类
儿童多见、低温（38℃）、旅游史
肺间质改变
刺激肺泡产生干咳
体温恢复正常后仍有咳嗽、咳嗽时间较长
刺激性干咳嗽（最主要）+咽痛肌肉痛+无痰（少量粘液痰）
斑丘疹
鼓膜充血，颈部淋巴结肿大
一般不伴有感染性休克
胸膜可有渗出，胸膜摩擦音
首选－胸部X片：斑片状
IgM'>1：64
冷凝集试验（+）
大环内酯类抗生素（红霉素）
支原体肺炎
中老年人、39℃
肌痛咽痛、痰少
胸片：斑片状
病变可表现为大叶性、小叶融合、小叶但是不会表现为间质
军团菌肺炎
非典型病原体所致（军团菌、支原体→没有细胞壁）
间质性肺炎、无痰、白细胞不高
肺炎
当免疫力低下、病原体侵入、局限性引起组织组织脓肿坏死
急性疾病、右肺、脓臭痰咳出而烧退、痰液三层
基础疾病 劳累受凉，酗酒－口腔中厌氧菌吸入
痰中带血
右支气管（气管粗）
仰卧位－右上叶后段，下叶背段最常见
后背地段
坐位－右下叶基底段
右侧位－右上叶前段后段
青霉素6-8周
x线显示浓腔和炎症消失
只剩少量纤维残留
吸入性肺脓肿
外伤史：疖痈→血→肺周围→菌血症→末稍血管堵塞
寒战高热+咳大量脓臭痰（咳出烧退）
极少咯血
6一8周
脆弱拟杆菌一克林霉素，林肯霉素
甲硝锉
厌氧菌
金葡
X片胸腔困定停药
手术治疗
血源性肺脓肿
肺脓肿
A群：繁殖快--异烟肼（AA制：异恋利己）
B：关键--吡嗪酰胺（bye：必离异）
C：突然繁殖--利福平（完全：离异）
D：休眠状态--自我（看破红尘）
eg特发性巨细胞心肌炎--肉芽肿
巨细胞--朗格汉斯巨细胞--类上皮肉芽肿
淋巴细胞渗出为主
1/3患者，咯血
痰中带血，Cap扩张
中等量咯血--小血管损伤，空洞中血管损伤
抗生素治疗无效
儿童：哑铃状
成人：上叶尖后段 下叶背段（勾肩搭背）
胸片首选
3次谈图片、一次谈培养
确诊手段靠临床表现和x线
菌阴性结核
确诊最佳（金标准）：结核杆菌培养（2-8）临床少用
金标准：痰中抗酸染色、结核分枝杆菌
只对未接种卡介苗的婴儿有价值
麻豆爱小米，营养脑癌症→PPD(+)
PPD（+）提示实验，发病4-8周以内无法检测（窗口期）（不选）
全程、联合、早期、规律、适量用药，适量锻炼
几乎都有肝毒性
能穿透血脑屏障
异烟肼H （烟往上往下）（周围神经炎）
利福平R（利：人民币）（肝，出现黄疸就停药）
吡嗪酰胺Z（细胞内）（擒贼先擒王）（尿酸）
链霉素S（细胞外）（手链）（耳毒肾毒）
杀菌剂
乙胺丁醇E(抑菌剂)（视神经）
对氨基水杨酸（对：pk）
抑菌剂
疗程：6~9月
耐异烟肼、利福平
避免只选用一种药物加入原方案，至少加两种
使用二线药物喹诺酮类（xx沙星）、环丝氨酸、阿米卡星
治疗2年
子主题 5
耐多药肺结核
原则：早期、规律、适量、联合
最活跃
极易产生耐药
异烟肼
a群
半休眠状态、反之比较慢
吡嗪酰胺
b群
半休眠状态
利福平
c群
无需治疗
d群
结核群
2hrze/4hr
每日用药方案
2h3r3z3e3/4h3r3
间隔用药方案
活动性肺结核初治（涂阳涂阴）
每日用药方案：2rhzse/6-10hre 如果没有转阴就在演唱6-19个月
间歇用药同上，只是每周3次：2h3r3z3s3e3/6-10h3r3e3
敏感者
不敏感者进行耐药治疗
比初治图阳多了链霉素
复治的肺结核（涂阳）先做药敏
治疗
以后一周练听力，利肝安胃肠
肺门淋巴结肿大
下叶病变多见
PPD（-）
药物不良反应
耐药
CD4+参与肉芽肿形成
很少有典型结节性肉芽肿→很少出现空洞
AIDS最常见机会感染--结核病
特点：肺原综合征（原发灶、结核性淋巴管炎、肺门淋巴结在x线表现为哑铃状阴影
最轻
原发肺结核
继发性肺结核
起病原因
最常见
浸润性
最严重
干酪样
病理类型
见于婴幼儿
特点：全肺广泛僳粒性
急性与亚急性
慢性
血行播散性
传染性极强、需要隔离
x线表现：肺门抬高、肺纹理呈垂柳样（纤维增生导致的
纤维空洞性肺结核（开放性肺结核）
钙化、卫星灶
有芒刺
周围型肺癌
结核球
肺结核
间质（L 神经 血管）－纤维化
进行性加重呼吸困难(活动后气短)
干咳和劳力性气促－－间质肺疾病
吸气末Velcro啰音（爆裂音）
PaO2＜60mmHg
低氧血症－杵状指
X线－弥漫浸润影
胸片看透亮度
CT看密度
核磁看氢离子
HRCT（间质弥漫性病变，网状蜂窝状）－－最佳检查
容量指标下降＞流速下降
FEV1/FVC不变或增加
DLCO下降
限制性肺功能检查
检查（流量减少）
糖皮质激素6~24月
免疫抑制剂
胱胺酸抗氧化自由基
换肺
特发性肺纤维化（限制性通气障碍）
肉芽肿性炎
累及：肺、淋巴结、眼部、皮肤
出现结节性红斑
鉴别结节病和特发性肺纤维
肉芽肿是非干酪行肉芽肿
巨噬细胞有包含体
肉芽肿中心是cd4淋巴细胞
外周为cd8淋巴细胞
构成：巨噬细胞及其衍生细胞和淋巴细胞
肺部的肉芽肿沿淋巴管分布
病因：属于肉芽肿疾病，主要侵犯肺部和淋巴组织，其次是眼和皮肤
双肺门淋巴结肿大，关节炎，皮肤结节性红斑
急性结节病
無表现，胸内结节是主要的胸部表现：咳嗽胸痛，呼吸困难
胸外淋巴结主要是，皮肤结节性红斑，淋巴结肿大，眼葡萄膜炎、高钙血症
亚急性/慢性
临床表现
0期无异常x线变化
1期肺门淋巴结肿大
2期肺门淋巴结肿大+肺部阴影
3期肺部阴影
4期肺纤维化、蜂窝肺、肺气肿
首选x线
限制性通气障碍、co弥散降低、1/3患者也会出现流速限制
结节呈铺路石样改变
确诊：活检
反应结节病活动性的指标有 ：血清ace、sil-2r、血钙增高、巨噬细胞摄取钙增多
肉芽肿是否为干酪性
ppd试验是否阳性
是否有结核杆菌感染
鉴别结节病和结核病的方法
移植是唯一的办法
无症状的轻微123期可以不治疗
4期用糖皮质激素，治疗6-24个月、治疗后3-6个月随访一次，至少病情稳定3年
治疗：
结节病
结节病
养鸽子
CD8T
过敏性肺炎
地图样改变
肺泡沉着症
肺间质疾病
高龄
孕妇
长期卧床
下肢DVT
通气/血流比值（0.8）
最主要：突发呼吸困难+胸痛
颈静脉怒张
肺心病
P2>A2(肺动脉高压)P2亢进
呼吸困难
心绞痛样，胸膜炎样胸痛
胸痛
咯血
肺梗死三联症
下肢肿胀
D-二聚体升高（特异性差）
PO2↓、PCO2↓→呼碱
动脉血气分析
肺动脉造影类似冠脉造影
确诊：CTPA(肺部螺旋CT)
金标准：肺动脉造影
下肢血管造影
放射性核素，血流灌注缺损
呼吸困难 胸痛 低氧
适应症
颈静脉充盈，怒张
低血压+休克+右心功能不全
只有无禁忌症，马上溶栓
高危
右心功能不全
中危
低危
时间窗户14天
尿激酶链激酶 rt－PA
血压90/60
高危溶栓
溶栓
出血，颅内出血
并发症
溶栓治疗
栓子来源明确
3个月：外伤等导致
6个月：栓子来源不明
复发
1年：长期卧床
抗凝治疗先用肝素，后第1-3天后使用华法林
肺血栓栓塞
COPD我国最主要
支扩，矽肺
肺实质
纤维化
肺间质
胸廓，脊柱畸形
肺血管：慢性肺栓塞，特发性肺动脉高压
高碳酸血症、缺氧、呼酸→血管收缩
功能血：缺O2--血管收缩→肺动脉高压（最主要）
功能（痉挛）
管壁纤维化、重构、血栓等→肺泡毛细血管床闭塞→肺动脉高压
解剖结构
EPO增加---RBC增加---血液粘稠
高碳酸血症→血管收搜
COPD导致的机制（与气管梗阻无关）
咳嗽咳痰呼吸困难
通常分裂
P2>A2
心脏向左移动
剑突下心脏搏动增强
三尖瓣相对关闭不全---收缩期杂音
早期代偿期
肝颈静脉反流阳性等
下肢水肿
腹水
舒张期奔马律
失代偿期
肺动脉段凸出>3mm
右下肺动脉干横径>15mm
椎部明显凸出>7mm
肺A径/气管>1.07
肺血管呈现残根征
右心室肥大
首选：胸部X线（肺+心）
右心室肥厚：电轴右偏，顺时针
RV1+SV5>1.05
右心房肥厚:高尖P波（可有肺型P波）
心电图
一线治疗:控制肺部感染（加重期最关键的治疗措施）
利尿剂：小剂量（首选）
na-k泵→利用ATP→机体本身缺氧
静脉毛花苷（C）---西地兰
作用快、排泄快
计量1/2-2/3
用药前纠正缺氧、低钾血症
延缓传导--引起心动过缓
使用原则
右心衰+房颤
心率快>100次/分（不是作为使用疗效指征）
适应症：
洋地黄（排泄快，小剂量)三线治疗
二线治疗：心衰（强心利尿扩血管）
失代偿期治疗
呼吸性酸中毒
脑水肿
肺性脑病
肺心病可合并
病因不明，右心导管测得≥25
呼吸困难+颈静脉怒张+P2＞A2
筛查：超声心动图
金标准：右心导管检查
特发性肺动脉高压
慢性肺源心脏病
心脏相关（不能回流心脏）
Cap静水压增加
肾脏排蛋白
药物过敏
白蛋白（海绵）
漏出液（机械性压力高）
感染
SLE
RA
免疫
手术、外伤
攻击
炎症
渗出液（炎症）
积液＞500ml，呼吸困难
限制性肺通气功能障碍
气管纵膈健测移位
右侧胸腔积液，心脏左移
视：胸廓饱满；
叩：实音/浊音
听：呼吸音减弱
首选B超，九版改为X线
金标准：穿刺+化验
X >300ml肋膈角钝
ADA（含淋巴细胞）
ph＜7.3、葡萄糖＜3.3
ADA＞45 ADA＞100（更具诊断价值）
血性
结核（林妹妹细胞吃醋）
ADA＞45
胸腔中白细胞＞10*109
LHD＞500
脓胸
良性
ph＞7.4
葡萄糖＜3.3
癌性
恶性
鉴别（非常重要）
抗结核
每周2-3次
交感神经兴奋
胸膜反应
咳粉红色泡沫痰
复张肺水肿
过多过快并发症
胸穿（700ml第一次，1000ml）
适用于不稳定气胸
肺复张功能差的
胸腔闭式引流
糖皮质激素（不能长期联合使用）
胸膜固定术
不在胸腔内给药
结核性胸膜炎
胸腔积液
炎症渗出--纤维在肺泡（透明膜）---顽固性低氧血症（吸氧不缓解）
肺泡表面活性物质↓
肺不张
上皮细胞
肺水肿
内皮细胞
破坏上皮细胞+内皮细胞
重症肺炎
吸入性肺炎
肺内
重症胰腺炎（胰性脑病）
烧伤
输血相关肺损伤
肺外
肺水肿压迫毛细血管→肺内分流→顽固性低氧血症
肺内A-V分流最常见（动静脉短路）
弥散功能降低：DLCO↓
原发病后，72小时内发病
进行性呼吸困难
呼吸深快、憋气
顽固性低氧血症
左心衰：肺门斑片状阴影
X胸片：两侧外侧大面积磨玻璃样渗出
FiO2=21+4*氧流量
氧合指数=PaO2/FiO2=400 300ARDS
确诊（动脉血气分析）
早期：CO2呼出--呼碱
晚期：呼酸
血气分析
PCWP肺A内压
＞18mmHg左心衰
Swan-Ganz导管（6-12mmHg）≤18
先治疗原发病
高浓度吸氧
机械通气--PEEP（呼气末给正压）
限制补液
首要原则是治疗原发病，尤其是控制感染
高流量给氧（氧流量4-6）
轻者无创正压通气
peep和小潮气量的解释
重者peep（呼期末正压通气）和小潮气量
给氧
限制体液入量小于500
原发病后＜7天
胸部平片：双肺浸润影
排除心衰导致肺水肿
轻中重300，100~200
氧合指数
柏林定义
急性胰腺炎、严重肺部感染、外科感染+呼吸困难+1~2天=ARDS
公式
ARDS（急性呼吸窘迫综合症）
继发性气胸；见于基础肺疾病患者，病变引起细支气管不完全性阻塞，形成肺大泡破裂
自发性气胸：瘦高青壮年，x线无明显比变化，肺尖部有肺大泡形成
病情的严重程度于有无基础性肺疾病及其功能状态、气胸的发病速度、胸膜腔内气体量及其压力大小有关系
突感一侧胸痛，然后胸痛、呼吸困难，如果是张力性的气胸，由于受压严重明显纵隔向健侧移位，严重影响呼吸待和循环，可有烦躁不安、心律失常、神志不清等情况
大量的气胸的时候，胸廓饱满、肋间隙赠款、纵隔向健侧移位，运动呼吸音减弱、语音震颤减弱、扣针鼓音、心肝浊音界变小、振水音提示液气胸、
hamman症：当左侧少量气胸或者纵隔气胸的时候、左心缘处可以听到和心跳一致的气泡破裂音
稳定气胸的界定，呼吸频率小于24，心率在60-120之间，血压正常，血样大于90%，说话联句，缺一不可
外凸弧形细线阴影、线外透亮度增高無肺纹理、线内为压缩的肺组织
大量气胸的时候，纵隔向健侧移位恶病气胸的时候可以看到纵隔或者心缘处有透亮带。合并胸腔积液可以看见气液平
可诊断气胸容量、肺门水平侧胸壁距离肺边缘的的距离=1cm时候提示气体占单侧胸腔的25% =2cm时候大约为50%，大于2的时候是大量气胸
x线
稳定性、少量、闭合保守治疗
患侧锁中线第二肋间为穿刺点，一次不得超过1000ml
20%一下闭合的胸腔穿刺抽气
不稳定的、临床症状重的患者、张力性气胸、开放性气胸进行胸腔闭式临流，分次引流防止肺水肿
不宜手术的是连续性或者复发性气胸、双侧气胸、合并肺大泡
治疗：
定义：PaO260mmHg
通气／血流比例失调
肺特发纤维化
DLCO（最主要）
肺内动静脉分流
支气管哮喘的急性发作
吸入异物
换气功能障碍机制
一型（肺泡膜弥散障碍、限制性通气障碍、换气功能障碍）
PaO260mmHg，PaCO2＞50mmHg
支气管哮喘病情恶化
不宜使用高浓度高流量吸氧
不宜早期补碱
不宜使用呼吸兴奋剂
二型（肺泡通气量不足、阻塞性通气障碍、通气功能障碍）
进行性呼吸困难+肺性脑病
PaO260mmHg
必须保证呼吸道通畅
脑干出血效果最好
呼吸肌疲劳有效果
呼吸中枢被抑制
呼吸中枢和膈肌之间的传导通路
肺实质，肺间质，胸廓畸形等
呼吸兴奋剂(尼可刹米、诺贝林)
急性呼衰（Ⅰ型呼衰）
27-33%
不宜高浓度吸氧：低浓度吸氧
不宜呼吸兴奋剂
PH7.35-7.45（PH7.2补碱）
宁酸勿碱
呼吸衰竭
慢性呼衰（Ⅱ型呼衰）
PH＜7.35 ＞7.45
失代偿性
代偿性7.35~7.45
PH7.35~7.45
＞45-呼酸
＜35---呼碱
PCO2（35~45mmHg）
代酸、代碱
＜-2.3----代酸
＞2.3----代碱
BE（-2.3~+2.3）
不隔绝空气
AB实际碳酸氢盐
隔绝空气
SB标准碳酸氢盐
呼吸（CO2）对其干扰
CO2多了，呼酸
AB＞SB
CO2少了，呼碱
AB＜SB
AB≠SB
＞27代碱
＜22代酸
AB=SB
AB、SB（22~27）
酸碱平衡紊乱
呼衰
内科-呼吸系统
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